《伤寒论》——桃核承气汤

《伤寒论》桃核承气汤

桃仁去皮尖，五十个(8.5克)，大黄四两(12克)，桂枝去皮，二两(6克)，甘草炙，二两(6克)，芒硝二两(6克)[服用方法]

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

[治则方解]

病机：血蓄太阳。

治则：活血化瘀，通下瘀热。

方义：本方由调胃承气汤加桂枝、桃仁而成。桃仁活血化瘀，桂枝温阳活血以助桃仁。合调胃承气汤苦寒泻下，泻热逐瘀，导瘀热下行，为治疗蓄血证的轻剂。

本方煎服时应注意：①以煎出液烊化芒硝。②饭前温服五合(为五分之一药液)，一日服三次。③方中芒硝量仅为调胃承气汤的四分之一，泻下力较轻，患者服药后“当微利”。

[辨证要点]

仲景以本方主治疗太阳病邪随经入里化热，与瘀血互结于下焦的蓄血证。无论内伤外感，只要辨证为热邪与瘀血互结者，均可酌情使用本方。

[仲景方论]

《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃仁承气汤。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》：甘以缓之，辛以散之。少腹急结，缓以桃仁之甘；下焦畜血，散以桂枝之辛。大热之气，寒以取之。热甚搏血，故加二味于调胃承气汤中也。2.方有执《伤寒论条辨》：然则五物者，太阳随经入府之轻剂也。先食，谓先服汤，而饮食则续进也。

3.许宏《金镜内台方议》：以桃仁为君，能破血结，而缓其急。以桂枝为臣，辛热之气，而温散下焦蓄血。以调胃承气汤中品味为佐为使，以缓其下者也。此方乃调胃承气汤中加桃仁、桂枝二味，以散其结血也。

4.尤在泾(伤寒贯珠集》：此即调胃承气汤加桃仁、桂枝，为破瘀逐血之剂。缘此证热与血结，故以大黄之苦寒，荡实除热为君，芒硝之咸寒，人血软坚为臣，桂枝之辛温，桃仁之辛润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，缓诸药之势，俾去邪而不伤正为佐也。

5.柯韵伯《伤寒附翼》：治病必求其本，气留不行，故君大黄之走而不守者，以行其逆气。甘草之甘平者，以调和其正气。血结而不行，故用芒硝之咸以软之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之，气行血濡，则小腹自舒，神气自安矣，此又承气之变剂也。此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳。

6.陈修园《长沙方歌括》：桃得阳春之生气，其仁微苦而涌泄，为行血之缓药，得大黄以推陈致新，得芒硝以清热消瘀，得甘草以主持于中，俾诸药遂其左宜右有之势，桂枝用至二两者，注家以为兼解外邪，而不知辛能行气，气行而血乃行也。

[名医验案]

1.遁园医案

李某，年二十余，先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走，其人不远数十里踵门求诊，审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有倾即止，嗣复如初，脉浮涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病历。答曰：病已入血，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》言：“血在上善忘，血在下如狂”。此证即《伤寒论》“热结膀胱，其人如狂也。”当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。

2.喻嘉言医案

张令施乃弟伤寒坏证，两腰偻废，卧床彻夜痛叫，百治不效，求诊于余。其脉亦平顺无患，其痛则比前大减。余曰：病非死证，但恐成废人矣。此证之可以转移处，全在痛如刀刺，尚有邪正互争之象，若全然不痛，则邪正混为一家，相安于无事矣。今痛觉大减，实有可虑，宜速治之。病者曰：此身既废，命安从活，不如速死。余蹙额，欲为救全，而无治法，谛思良久，谓热邪深入两腰，血脉久闭，不能复出，只有攻散一法，而邪既入久，正气全虚，攻之必不应。乃以桃仁承气汤多加肉桂、附子二大剂与服，服后即能强起。再仿前意为丸，服至旬余全安。

3.曹颖甫医案

沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰，此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。桃仁30克，生军15克，芒硝6克，炙甘草6克，桂枝6克，枳实9克。翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。

4.刘渡舟医案

杜某某，女，18岁，因受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫暗，脉弦滑，此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。桃核承气汤主之。桃仁12克，桂枝9克，大黄9克，炙甘草6克，柴胡12克，丹皮9克，赤芍9克，水蛭9克，2剂。药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。

5.邓铁涛医案

邱某，产后六七日，午后发热，既而但热不寒，少腹感觉胀满，自恃体壮，不以为病，病数日胀益甚，其夫始来邀诊，询之，产后三四日恶露即止。遂与桃仁承气汤，晚间进药，至夜半腹中痛不可忍。约2小时后，排下脓血极多，次日往诊，其病快然如失。

6.朱震球医案

王某某之妻，病危来唤，至则病人昏沉无知，家人仅能道腹痛数日，前医病历又记载失详，临床所见仅面色惨白，颧红唇焦，舌质微呈紫暗，而掌心灼热，脉伏未扪及，无从确诊。乃邀前医傅先生至，且述本末，始知初病寒热，然后小便自下小块瘀血，淋漓二十余日，服止血化瘀药无效，改进胶艾四物汤五剂，下血乃止，更以十全大补，相庆病愈，而病者精神自是逐渐不安，少腹部开始急结，继而硬满，继而疼痛(大小便正常)，十余日后竞至昏沉。余为拟挑核承气汤原方，傅先生以为下血日久，得毋犯虚虚之戒?余以胶艾十全正犯实实之误，但未明言，只谓“见证总多阴虚，然畏攻养病，正不可无权宜之计，而瘀尽当止”。傅唯唯而退。黄昏给药，午夜小便下蛋状大瘀块七枚，移时而苏。

7.孙明谦医案

赵某某，女，25岁，包钢职工家属。1971年8月27日初诊。由爱人代诉：患者自今年5月结婚后，月经未潮，自认为妊娠。后经某医院妇产科检查，并非妊娠。即用调经药，医治十余天，月经仍不来潮而停药，后3日，于夜间突然烦躁不安，时哭时笑，骂詈奔走，经中西医调治，疗效不显。患者家属中无癫狂病者。诊见少腹满，小便通利，苔黄舌质红，尖端有紫点，脉象沉弦而结。据此脉证，乃肝气郁结，气滞血凝，冲任失调，血瘀阻滞于子宫，经闭如狂。遂选用桃仁承气汤加味：桃仁9克，大黄9克，桂枝6克，炙甘草6克，赤芍9克，丹皮12克，茯苓9克，玄明粉3克(冲服)。两剂，水煎，饭前服。

8月29日二诊：患者服药后，大便数次，睡眠转好，其他症状减轻，已不骂人和奔走，脉渐有缓象，两尺尤显。又按前方予两剂，服法同前。

9月4日三诊：自诉服第4剂药的第1次煎药后，遂即月经来潮，内有黑紫色血块，现诸症若失。再诊其脉，结代消失，脉象和缓，遂嘱其停药1周再诊。

9月24日四诊：脉象缓和，经后病愈，从此停药，膳食静养。