问诊分析（2021.10.27）：左上叶巨大占位，贵州某省级医院考虑肺癌，本来今天安排手术，我建议再缓缓，会是错了吗？

这几天，有位网络问诊病人，是位贵州的女性，今年58岁，已经住在贵州某省级医院，本来今天已经要手术了，因为我怀疑病灶炎性可能性大，建议再抗炎治疗以及复查CT，或行其他检查，家属听从我的建议要求暂缓手术了。我不知道到底对不对。这个病例的影像与病史分析下，供大家参考：

简要总结即：1、20多天前开始发烧、咳嗽、咳痰；2、检查CT巨大左上叶占位；3、抗炎治疗后症状好转；4、PPD强阳性，但气管镜刷检阴性；5、2年前结核病史，曾抗结核9个月；6、肺穿刺未找到癌细胞。为了叙述方便，我们先从其2019年的讲起：

上图是2019年在当地县医院住院的出院小结，是诊断为肺结核，并给予抗结核治疗

上图是当时的CT，但因为给我的资料中没能显示肺窗，所以不知道肺窗的情况，但至少左上叶是有问题的，也至少没有大的肿块的

上面是抗结核治疗后2020年3月份时的CT图像以及报告，左上叶仍是有病灶的，但没有大的占位

上图是2020年6月份时的复查CT，少许斑点状病灶，没有大的占位。由于考虑结核病灶基本吸收，所以停药了

在此后是没有复查的空档，直到此次发热咳嗽咳痰，先在当地医院做的CT，是下面的影像，可惜都是只显示少数图像：

左上叶巨大实性占位，也就是说从去年6月份时没有明显占位的，到现如今一年多点时间，长到这么大！先在县医院查出来，马上就到了某省级医院，下面是省级医院增强CT的动图：

以上分别是纵隔窗与肺窗。由于动图容易看连续层面，但要看细节，仍要静态图，所以我又截了下面这几张图：

病灶实性，密度较为均匀

上图示病灶大，黄色箭头示局部与胸壁接触处有液性区域，考虑水肿可能性大（坏死的话一般在病灶中间为多），此层见病灶内部其实也有低密度区，但不是壁完整的坏死区，我个人以为合并病灶内部的部分区域坏死或化脓性炎症

上图紫色箭头示病灶膨胀性不明显，边缘向内凹陷，黄色箭头示病灶与脊柱侧接触处也是低密度区，考虑水肿

上图示病灶边缘缺乏膨胀性，内部密度不均，有较多偏低密度区域，分散在病灶几乎所有区域，病灶边缘强化略明显。个人以为是慢性化脓性症，但还没到融合形成大的脓肿的阶段

病灶密度较低，边缘强化，病灶内部血管可见，边缘向内凹陷，膨胀性不明显

上图桔色箭头示肺门处血管形态正常，没有受压受侵变形，即使包裹在肿大淋巴结或病灶内部的也比较圆形，没有受挤压的影像表现，而且管壁清楚。主动脉弓下未见肿大融合的淋巴结

上图示肺门部血管形态相对正常，没有受压或被侵犯的样子

上图见隆突下淋巴结也不大

上图肺窗示病灶膨胀性不明显（紫色箭头），与脊柱间有低密度区（黄色箭头）

上图示病灶膨胀性不明显

上图示病灶旁边有炎性渗出的改变（蓝色箭头），还有长条索状连接病灶与胸壁之间（褐色箭头），病灶边缘膨胀性不明显（黄色箭头）

上图示病灶旁边有炎性渗出的改变（蓝色箭头），长条索状连接病灶与胸壁之间（褐色箭头），病灶边缘收缩力不明显（紫色箭头）

综合以上影像表现，左上叶病灶虽然巨大，但有以下特征：1、膨胀性不明显；2、边上有渗出性改变；3、有条索状与胸壁相连；4、病灶内部密度欠均且有考虑坏死密度的区域；5、病灶对其内血管没有明显破坏或挤压；6、这么大的肿块，而且进展迅速，但没有典型的纵隔淋巴结肿大融合成团（如果是肺癌，这样进展迅速的恶性度高，应该是腺癌或小细胞癌可能性大，而恶性度高，容易有广泛淋巴结转移）；7、病灶边缘有水肿带，特别是与胸壁或脊柱相邻处较明显；8、连续动图观察，病灶内血管基本上是连续的，没有明显破坏或中断、异常增粗等其他影像特征。上面的特征均倾向炎性病灶，再结合病史中的哪些分析特点。我认为炎性的可能性非常大。考虑恶性的只有一个因素：这么大的肿块不是肺癌还会是啥！

患者还做了穿刺，也没见到癌细胞：

这么大的肿块，发展又这么快，居然肿瘤指标都基本正常，也与肺癌不符合：

我的问诊意见总结：患者有结核病史，一年多前CT未见明显占位，现在如此巨大肿块，还有临床发咳嗽咳痰症状，经抗炎症状好转（但没有复查CT），PPD强阳性，影像特征与炎性均较为符合，肿瘤指标基本正常，穿刺未见癌细胞。首先考虑炎性占位，以慢性化脓性炎可能性大，结核性不能完全除外。建议：1、复查胸部CT平扫，目的为观察抗炎治疗症状好转后病灶有吸收好转；2、完善结核相关检查，寻找结核证据或排除结核证据，也可试验性抗结核治疗；3、手术暂缓，待有更明显依据后再考虑下一步治疗方案（即便真的恶性，适当延迟手术预后影响不大）；4、炎性这么大的占位，也不是说肯定不需要手术，但如果能保守治疗吸收或明显缩小缩小、水肿粘连改善后手术难度也小些，切除范围可能能小些；5、PET-CT酌情可考虑，但有时炎性与肿瘤性可能并不能很好区分。

大家觉得这个病灶会是什么？