【经典】肩关节MRI规范化扫描及相关病变影像学诊断 / 开普饭

肩关节的MR临床应用

肩关节是全身最灵活的关节，活动度大，因而也是最容易遭受损伤的关节，多数肩关节疾病临床主要表现为疼痛或（和）活动受限，缺乏特异性。一直以来诊断肩关节病变的传统方法为X线，但是X线检查难以显示软组织、软骨、肩袖及韧带、关节盂唇等结构的损伤。

近年来，随着场强的提高和扫描技术的不断优化，MRI正在发挥越来越重要的作用，成为评价肌肉骨骼系统病变的优先选择方法，MRI软组织对比度高，多平面成像，且无辐射损伤，能较清晰地显示关节囊、囊内结构、肩袖、盂唇、韧带等重要组织的解剖形态及病理改变，极大的提高了诊断的准确性，更好的为临床提供精准的影像学资料，为患者的下一步治疗提供可靠依据。

成像技术-MR直接造影

方法：Gd-DTPA法

稀释Gd-DTPA,相当于1ml Gd-DTPA用生理盐水稀释至250ml，注射量约为12-18ml，也有学者提出把4-5ml碘造影剂和GD-DTPA溶液或生理盐水混合，这样不但可以引导透视下穿刺，还可获得传统的肩关节单对比造影图像）。

穿刺后20---30min进行扫描

X线摄影：前后位，Y型位（冈上肌腱出口位）

MR扫描：Gd-DTPA法：FS T1WI

成像技术-MR间接造影

方法：Gd-DTPA法

静脉注射Gd-DTPA 15--20ml

静脉穿刺

注射GD-DTPA后嘱咐病人肩关节活动10-15钟再进行MR扫描：脂肪抑制T1WI

间接造影基本为无创性，更为安全，因为在美国向关节内注入稀释的GD-DTPA溶液尚未得到FDA的批准，缺点：间接造影尽管可以获得关节造影效果图像，但是它不能增加关节腔的液体总量，因而不能达到扩张关节囊的效果，可能会影响盂唇病变的显示。

斜冠状面

范围包括锁骨远端至肩峰，因为冈上肌腱是肩袖最容易损伤的结构。因而斜冠状面是诊断肩袖损伤最重要的扫描方位。能全面观察肩袖的形态及信号，能较好的评价肩袖损伤，尤其是冈上肌腱肱骨大结节附着处的病变，也能较好的显示肩峰及肩峰下滑囊、上下盂唇、三角肌，肱二头肌腱盂唇复合体等结构。

背景

一种严重限制病患肩关节主动及被动活动的病变
又叫肩关节粘连性关节囊炎、肩周炎和冻结肩
年龄介于40至70岁，女性略多于男性
诱发因素：肩创伤后固定的病人、偏瘫、脑出血、糖尿病、甲亢及颈椎病
单侧肩多见，20-40%可累计对侧

原发性粘连性关节囊炎可分为三期：

疼痛期（逐渐疼痛，夜晚更甚，几周至几月）
僵硬期（4-12个月，此期关节疼痛缓解，而以渐近性肩关节活动度降低最为明显）
缓解期（12-42月，肩关节活动度逐渐恢复，但即使病情得到最大程度的恢复，仍有约60%的病例不能完全恢复正常，患肩活动度低于对侧正常肩）

病理改变

最近研究发现肩袖间隙及喙肱韧带病理改变（含纤维母细胞及肌纤维母细胞的血管胶原组织）在发病过程中非常重要。

镜检并取材活检发现：喙肱韧带和肩袖间隙处关节囊明显增厚，关节囊组织有大量成纤维增生，血管壁增厚，喙肱韧带呈束带状增厚挛缩，其中有成纤维细胞、肌成纤维细胞和大量II型胶原。

影像诊断

平片基本无诊断价值
肩关节造影是诊断的可靠手段
肩关节造影主要表现为关节容量减小(5 -8 mL)，注射时阻力增大
肩胛下隐窝及腋囊变小或消失
常规MR及MR关节造影具有很大价值
冠状面上关节囊及滑膜增厚（腋囊与肱骨内侧皮质之间的宽度），数值大于4毫米诊断敏感性可达70%，特异性95%
炎性期时腋囊及肩袖间隙内信号增高对诊断粘连性关节囊炎更有帮助（增强后或质子、T2W压脂序列）

钙化性肌腱炎

肩袖钙化性肌腱炎是引起肩关节疼痛和僵直的常见原因，肌腱钙化可发生在肩袖的任何部位，但多发于冈上肌肌腱，所以也常称为钙化性冈上肌腱炎。
病因：肌腱钙化的病因尚不十分明确。多数学者认为与肌腱本身的特点和功能，以及肩关节反复使用、肩峰下撞击等造成的磨损、退变和钙代谢有关。
冈上肌腱离止点约1CM内存在乏血管区，常称为“危险区”，并认为是造成肩袖变性甚至肩袖撕裂的主要原因。冈上肌腱乏血管区在应力集中、反复使用及慢性劳损或轻微外伤的作用下最易引起变性及退行性改变，继而发生局部钙盐代谢异常而导致钙盐沉积，形成钙化性肌腱炎。
临床表现为不同程度肩前方疼痛及压痛，肩关节外展上举受限，与肩袖损伤的表现难以鉴别。肩峰下间隙或肱骨大结节处压痛阳性，肩部撞击实验阳性，急性发病者，肩关节周围肌肉痉挛明显并伴有红肿，病程长或慢性发病者，可发生冈上肌、冈下肌和三角肌等不同程度的肌萎缩。
钙化性肌腱炎诊断主要依靠X线、CT，表现为肌腱附近有不规则、大小不等的块状钙化影，此为该病诊断的重要依据，有时需要与撕脱骨折鉴别。
MRI发现钙化的敏感性和准确性不高，因此不是诊断的主要手段，但是MRI可见看到肌腱附着处增粗，信号增高等征象，为临床治疗效果的判断提供依据，另外MRI可以鉴别肩袖撕裂。