经方体质研究  : 伤寒论28条是一个忽略体质辨证出现误治的典型病案

昨晚系统的阅读了兰洪喜老师的关于体质辨证的论坛帖子，如荒漠见绿州，如饥饿见珍馐。
联想起伤寒论２８条，我认为28条是一个忽略体质辨证出现误治的典型病案。
《伤寒论》第28条虽然历来争论比较大，主要分歧是去桂还是去芍这个方面，但是大家一致认为，病家素有停水，应当属于五苓散体质，貌似桂枝证，服汤后，激动停水，病不瘥，仍然发热恶寒项背强，无汗小便不利，后变方为桂枝去芍加苓术汤（即苓桂术甘、苓桂术枣)才愈，这是一个典型的忽略体质辨证出现误治的病案。

《伤寒论》中出现很多汗后变证的条文，下面是lgdaz 先生总结的变证条文：

1、桂枝证：““伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”
 2、桂枝新加汤证：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”
 3、麻杏甘石汤证：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
 4、桂枝甘草汤证：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
苓桂甘枣汤证：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
 5、厚朴生姜半夏甘草人参汤证：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
芍药甘草附子汤证：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”
 6、调胃承气汤证：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”
 7、五苓散证：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”
 “发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。”
 8、茯苓甘草汤证：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”
 9、栀子豉汤证：“发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”
 10、真武汤证：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
还不止这些，这些只是明确无争议的。
这里面有没有因为忽略体质辨证而造成的呢？或者说大部分是这个原因？提出来大家讨论！

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说什么怎么看不懂啊，28条明明是去桂，而不是去芍，这点是可以肯定的。

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肯定是去芍药吗。说说理由。

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芍药微寒，有泻下的作用，针对阳明里实证的腹中结痛和拘挛，如桂枝加芍药汤证的腹满时痛，小建中汤证的腹中急痛桂枝加大黄汤的大实痛，以上三方，芍药皆六两，但是28条没有腹中拘挛和结痛，实际上是经误下造成了心下微痛，属于虚证，绝对不能再用芍药，所以28条应该是去芍药。

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去芍药肯定是错的

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读28条，必须结合真武汤条文，真武汤条的身润（我奇怪了我电脑输入法里竟然没有目字旁的润)动，振振欲擗地和第28条小便不利，发热、头项强痛，都是水湿侵yin经脉导致的，而芍药就是去经脉之水，将经脉中的水引出，再由茯苓白术从小便排出。

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为什么去桂？没道理呀！去桂怎么解表？

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您是山东的，请看看李克绍先生的解释

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回6楼，就没有表征

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表里的部位本来就是相对的，里之外都可以成为表，恶寒是表证，头项强痛也可以称为表证，如果划分一个绝对的界限，那就不是中医而是西医了。
桂枝温通，助阳化气行水，28条此处用桂枝是可以帮助利水的，而芍药本是针对痉挛和结实的腹痛，28条是下后的虚性微痛，不可用芍药。

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转徐家栋先生：去桂还是去芍？我对《伤寒论》28条的理解
关于桂枝和芍药在饮证中的区别应用的几点思考我有几点不成熟的思考：
加茯苓白术，这个配伍是仲景治停饮的药对；
关于这个28条的症状，到底是去桂还是去芍，我们可以从仲景对药物配伍的观点来思考一下；
  经方的治饮的方子，一般是要用茯苓白术打底的，茯苓白术的配伍是利尿的，再“观其脉证，随证治之”，
在饮病系列方中，有配伍桂枝的，如苓桂术甘汤，五苓散等；也有配伍芍药的，如真武汤，当归芍药散等；
芍药这个药，我理解在经方中是养营血，除血痹的；饮是阴邪，伤阳是肯定的了，但是也有除了伤阳之外，人体的营血也跟着伤了的症候存在，就像那个真武汤证的筋惕肉膶，振振欲辟地；还有当归芍药散的那个水盛血亏的腹痛，也是个广义的“血痹”的；所以，我们可以认为，芍药在饮病应用中的特殊性就是“饮而伴有营血不利”的问题，芍药是通过内达营血来滋养除痹的，相当于阳表来说，这个营血的症候当然是偏于阴里的；
再来分析一下桂枝，桂枝是扶阳，通阳，温中，温降，达表，行瘀，补虚等多效合于一身的，要用它哪一点，就需要靠配伍了；但是相比较于芍药来说，是个偏阳，偏卫阳的药，向上向外可以达表，向下向内可以通降；
 我们来看看28条的症候，
“头项强痛,翕翕发热,无汗,”——表证很明显的；
“心下满,微痛,小便不利,”——里面的停饮导致的症状；
这个28条的症候，我习惯把它理解成一个装满水的紫砂壶，要想把里面的水倒出来，需要两个条件：
1，上面的进气孔和下面的出水口畅通无阻；
2，拿起茶壶倒水。
 28条呢，有表证，外在空窍堵了，表束紧了，就要发表攻表啊，所以不敢再用芍药了，上面分析过了，芍药是个内敛内达到营血的药，所以，就要用桂枝汤去芍药，使这个方子能无有挂碍的发表攻表；这样那个紫砂壶出水的第一个条件就具备了；
 紫砂壶的出水的第二个条件是要倒水啊，也就是利水饮，那就要加上茯苓白术这个仲景利尿的经验药对了。

还有就是这个28条再重一点我觉得会是那个苓桂术甘汤证，即桂枝去桂加茯苓白术汤减去生姜大枣，那个发表太过了，水激的上逆张扬了，所以减去了达表的生姜，和缓治的大枣，加重茯苓来镇水逆；苓桂术甘汤再进一步，就是真武汤证了，伤阳也伤到营血了，所以用上了附子白芍的药症。
 以此思路分析，经方的水饮方诸如什么时候加减生姜，大枣等等也会很有嚼头的。

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看了徐家栋先生的论述，我进行总结：内有饮，只伤卫，没伤营，用桂枝不用芍药，加苓术；内有饮，已伤营，用芍药不用桂枝，加苓术附。