指南与共识 | 慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021版）
通信作者：田文教授
通信作者：贺青卿教授
【引用本文】中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021版）[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(8):841-848.
慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床
实践中国专家共识（2021版）
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会
中国实用外科杂志,2021,41(8):841-848
通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；贺青卿，E-mail：heqingqing@yeah.net
本共识证据等级及推荐等级系统基于已发表的文献为基础，并兼顾实践的灵活性。采用标准见表1、2。
1 术前定性与定位诊断
SHPT的诊断包括定性诊断和定位诊断。结合病人病史、临床症状及实验室检测PTH水平可作出SHPT的定性诊断。甲状旁腺由咽部内胚层发育而来，但上下位甲状旁腺起源不同，且在胚胎发育过程中迁移距离不同。因此，存在甲状旁腺数目和位置的变异。一项纳入7005例甲状旁腺手术病人的Meta分析结果显示，81.4% 的病人有4枚甲状旁腺，15.9%的病人存在解剖变异［4］，术前甲状旁腺数目和定位不准确是术后甲状旁腺功能亢进（HPT）持续状态的常见原因。因此，术前精确定位对成功实施甲状旁腺手术具有至关重要的作用。常用的术前定位方法包括高频超声检查、99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-methoxy isobutyl isonitrile,99mTc-MIBI）双时相平面显像、单光子发射计算机断层摄影术联合同机CT扫描图像融合技术（SPECT-CT）、CT及MRI等。 1.1 临床表现 SHPT病人长期甲状旁腺素水平升高和血钙、血磷异常，可引起多系统损害。（1）骨骼系统：高全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）促进骨吸收和骨转换，动员骨钙入血，造成严重骨痛、骨质疏松、骨骼畸形、关节周围病变及病理性骨折等。（2）循环系统：异位钙化于心血管及心肌，引起动脉硬化、心脏传导系统及瓣环钙沉积，继而导致心功能下降、心律失常，严重时可引起心功能衰竭、心源性猝死。（3）神经及精神系统：周围神经炎、失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、认知障碍、易激惹等。（4）造血系统：因骨髓纤维化及促红细胞生成素抵抗引起中重度贫血等。（5）其他：皮肤瘙痒、皮肤及软组织肿瘤样钙化、钙化防御、营养不良等［5-7］。
1.2 实验室检查
1.2.1 钙磷代谢调节指标 包括PTH、降钙素及25羟维生素D。
1.2.2 骨代谢指标 碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）、骨特异性碱性磷酸酶（bone-specific alkaline phosphatase，BAP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate resistant acid phosphatase，TRAP5b）、骨钙蛋白（osteocalcin，OC）、骨钙素（bone glaprotein，BGP）等。通过检测血清中骨代谢生化指标水平，可评价骨代谢状态，指导围手术期预防骨折等相关不良事件。
1.3 影像学检查
1.3.1 高频超声 具有操作简便无创、空间分辨率高、价格低廉及可重复性强等特点，兼具血流动力学和形态结构学检测功能，可通过超声确定病变甲状旁腺的位置、体积、形态、血供以及与周围组织的解剖学关系等，并同时评估甲状腺是否存在病变。高频超声检查定位甲状旁腺的灵敏度与特异度受病人颈部长短、粗细程度及骨骼畸形等解剖学因素、甲状旁腺增生状态、设备、尤其是检查者经验的影响而相差较大，三维超声、弹性成像等技术是有益的补充。此外，超声引导下甲状腺结节或颈部可疑结节细针穿刺细胞学检查联合洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）或PTH检查可用于甄别甲状腺结节和淋巴结性质，定性颈部的异位甲状旁腺或复发移植物，协助制定合理手术方式和范围。超声检查的局限性主要体现在难以发现体积较小（直径＜5 mm）及异位至胸骨后或纵隔等部位的甲状旁腺，难以鉴别病理学改变，如甲状旁腺增生还是甲状旁腺腺瘤等［8-10］。建议由相对固定且经验丰富的超声医师或手术医师进行常规术前超声检查。
1.3.2 99mTc-MIBI双时相平面显像与SPECT-CT MIBI平面作为一种功能性显像方法，对甲状旁腺病变的诊断及发现异位甲状旁腺均有极高价值，但易受甲状旁腺体积、合并囊性变、纤维化、出血坏死等病理学及功能状态等影响，有一定的假阴性和假阳性率。SPECT-CT兼具功能和解剖学影像的优点,可获取精确解剖位置，提高诊断的敏感度及精确度，对SHPT再次手术定位病变甲状旁腺价值更高。近年报道的18F-氟代胆碱作为一种更敏感的功能性显像的核医学检查，对于SHPT具有优越性，成为SHPT的更理想的定位方法［8,10-12］。
1.3.3 MRI 具有良好的软组织分辨率，能显示清晰的解剖结构，且没有电离辐射。与正常甲状腺组织相比，甲状旁腺在T1加权成像（T1WI）中常表现为等或稍低信号，T2加权成像（T2WI）则表现为高或高低混杂回声信号。MRI检查应用于SHPT的局限性是检查时间长、花费高，使用率低［13-14］。
1.3.4 薄层或强化CT、四维CT CT成像速度快，分辨率高，采用薄层扫描结合重建技术可获取甲状旁腺病变的立体影像, 显示甲状旁腺与周围组织的解剖关系，有助于术前获取精确定位，但易受周围淋巴结等密度相当组织的影响造成假阴性。
推荐意见1：建议将高频超声联合MIBI、SPECT-CT核素显像或18F-氟代胆碱显像作为初次手术或SHPT复发或持续状态再次手术术前定位诊断的首选方法（证据等级：B；推荐等级：B）；在无条件开展SPECT-CT 时，建议由多学科综合治疗协作组（multi-disciplinary team，MDT）中的影像学医师进行高频超声联合薄层CT检查，作为术前定位方法（证据等级：D；推荐等级：C）。
2 手术指征与禁忌证
2.1 手术指征 参考肾病预后质量（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）指南、KDIGO指南及中华医学会肾脏病学分会制定的指南或专家共识［6,15-18］，结合国内SHPT治疗现状，内科治疗无效的难治性HPT建议手术治疗的具体标准如下：（1）临床表现，包括严重的骨痛、骨质疏松、肌痛、皮肤瘙痒等严重影响生活质量的症状。（2）对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症或高磷血症。（3）持续性iPTH＞800 ng/L（参考值15～65 ng/L）。（4）超声检查提示至少1枚甲状旁腺增大且直径＞1 cm或最大体积＞500 mm3或 99mTc-MIBI显示高密度影。（5）甲状旁腺热消融、无水酒精注射等治疗无效。
2.2 手术禁忌证 （1）严重骨骼畸形无法显露颈部术区者。（2）合并严重心、肺、脑功能障碍，肿瘤等全身性疾病不能耐受麻醉者。（3）严重凝血功能障碍。（4）未能控制的严重高血压。（5）各类感染急性期。
推荐意见2：符合“2.1手术指征”中（1）（2）（4）伴持续性iPTH＞600 ng/L或（2）（3）（4）或（4）（5）均建议手术。（证据等级：B；推荐等级：B）
3 术前准备与评估
维持性透析病人多合并心血管疾病，围手术期并发症发生率和死亡风险高。Kim等［19］研究发现，随着医务人员对SHPT认识和围手术期管理水平的提高，住院病人死亡率可低至0.8%，但合并心力衰竭的病人死亡率增加4.23倍，合并外周血管疾病的死亡风险增加4.59倍。因此，术前充分的准备和评估对于安全实施手术至关重要。（1）建议组建MDT，主要包括肾脏病科、甲状腺外科、耳鼻咽喉科、麻醉科、心内科、超声科、核医学科、重症监护科、内分泌科、检验科及病理科等。由MDT团队确定病人手术前后管理职责，综合评估团队自身综合处理SHPT的能力、评估SHPT病人的手术适应证、手术风险、围手术期管理、术后管理及随访等［20］。（2）术前检查：①血液检验评估凝血状态，血常规、感染指标、肝肾功能、心肌酶谱、心肌肌钙蛋白、甲状腺和甲状旁腺功能，血生化（钙、磷、钾）等电解质情况；②心脏和腹部超声、胸部X线平片、心电图、肺功能检查等常规术前检查；③骨代谢标记物及骨密度测定，有条件可行骨穿刺活检评价骨代谢状况；④胸廓畸形病人需要做肺功能检查。（3）心肺功能评估：血液透析的病人多存在左心室肥大，可导致心力衰竭。术前评估还要综合考虑心血管功能障碍、贫血、容量不足、药物代谢的改变等因素。①详细的病史采集与体格检查有助于发现CKD病人合并心脏疾病的病因线索与评估严重程度。②根据胸部X线平片、肺功能检查、血气分析积极控制肺部炎症，调整肺功能状态。③控制高血压，术前血压控制在收缩压≤180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒张压≤90 mmHg。④根据心肌梗死血清标记物、心电图、心脏彩超检查全面评估心功能状态，积极改善充血性心力衰竭或（和）缺血性心脏病，使病人心功能活动状态代谢当量>4METs，同时根据麻醉及手术要求调整或停用某些药物，如阿司匹林、氯吡格雷等［21］。整个围手术期采用限制高钾饮食、优化液体的管理策略，避免透析间期体重增长过多，血容量过大导致心力衰竭。（4）术前应尽可能确定手术范围，如合并甲状腺癌等需外科治疗的疾病，尽量同期进行手术治疗。（5）术前行彩超检查评估甲状腺，可通过细针穿刺针吸细胞学及基因检测等方法确定甲状腺结节性质。而对性质待定的颈部结节进行细针穿刺洗脱液Tg、降钙素或PTH检查，有助于确诊转移淋巴结或异位甲状旁腺等［22-23］。（6）加强术前宣教。部分SHPT病人有焦虑、抑郁、易激惹等心理异常，对手术存在不同程度的焦虑或恐慌情绪，严重的负面情绪会造成不良的应激反应，影响手术顺利进行或术后康复。因此，医务人员应在病人入院后通过不同形式向病人及其家属介绍顺利度过围手术期的相关知识并给予建议，如防跌倒、控制饮食及术后低钙症状的处理等。（7）血液透析病人选择透析间歇期进行手术，术前24 h常规行4 h血液透析，透析抗凝改用普通肝素抗凝，手术当天不透析或无肝素透析或枸橼酸盐透析。术前存在高钾血症的病人建议适当增加透析剂量予以纠正，透析前应该由透析医生评估达到干体重状态，避免水负荷过多导致心力衰竭，教育病人低钾饮食，以减少术中或术后发生高钾血症风险。腹膜透析病人术前常规透析，术后更换为正常钙浓度的腹膜透析液，建议术前排空透析液。（8）有条件的单位可术前2 h静脉注射99mTc-MIBI，备术中γ-探测仪探测异位甲状旁腺。 推荐意见3：建议组建MDT团队，有助于外科治疗SHPT的临床管理工作安全、顺利开展。（证据等级：C；推荐等级：B）
推荐意见4：由MDT制定团队内不同科室管理SHPT病人的职责和工作流程，评估SHPT病人的手术适应证、手术风险及围手术期管理等。（证据等级：C；推荐等级：B）
推荐意见5：血液透析病人建议术前24 h内透析，使用低分子肝素者可改用普通肝素抗凝，手术当天如需要，可行无抗凝剂或枸橼酸钠抗凝透析。（证据等级：D；推荐等级：C）
推荐意见6：建议术前评估甲状腺结节，可通过细针穿刺针吸细胞学、基因检测及洗脱液延伸检查尽可能确定手术范围。（证据等级：C；推荐等级：B）
推荐意见7：为预防心力衰竭或电解质紊乱，围手术期严格控制液体量并嘱低钾饮食。（证据等级：D；推荐等级：C）
4 手术方式
目前，国内外尚无充足的循证医学证据证实何种手术方式更佳，手术方式的选择除考虑降低手术并发症发生率及持续SHPT发生率外，还要考虑保留足够的甲状旁腺功能及潜在肾移植的可能，具体手术方式根据病人的个体情况和外科医师的经验选择。 4.1 甲状旁腺全切除术（total parathyroidectomy，tPTx） 即切除全部甲状旁腺，不做原位保留或移植甲状旁腺组织。tPTx可降低持续SHPT复发的发生率，减少颈部再次手术的风险，缩短手术时间［24-26］。但tPTx术后可能导致永久性甲状旁腺功能减退和无动力性骨病，可能需要长期补充钙剂、骨化三醇。目前，相关研究结果提示tPTx术后部分病人仍可检测到PTH，甚至维持在正常水平，其来源可能是胸腺中静止的同源甲状旁腺细胞激活或术中残留的甲状旁腺［25］。如病人有肾移植意愿，不宜选择tPTx。
4.2 甲状旁腺全切除加自体移植术（total parathyroidectomy with autotransplantation，tPTx AT） 即切除全部甲状旁腺，术中留取体积最小且非结节状增生的甲状旁腺组织30～60 mg，切成1 mm×1 mm×1 mm颗粒种植于病人胸锁乳突肌或非造瘘的前臂肱桡肌。随着甲状旁腺组织低温保存技术的进步，移植时机可选择即时自体移植和延时自体移植，延时自体移植的弊端主要是随着冷冻时间的延长，甲状旁腺功能和活性下降，建议冷冻时间＜2年。此手术方式既能有效缓解SHPT症状，又能避免术后永久性甲状旁腺功能减退和顽固性低钙血症。移植腺体组织量和移植物的选择与术后复发率密切相关［26-29］。移植部位宜遵循方便术后功能监测和复发后取出的原则。移植部位建议用不可吸收材料标记，便于复发后再次手术寻找移植物。
4.3 甲状旁腺次全切除术（subtotal parathyroidectomy，sPTx） 即行充分颈部探查后，切除3.5枚甲状旁腺。sPTx术后顽固性低钙血症发生率低，但容易复发。因初次手术探查后引起的术区粘连、解剖结构紊乱，复发后再次手术困难，故该手术方式已经较少使用［30］。但有学者将该术式改良，留取最小最接近正常带有血供的甲状旁腺组织，大小约1 mm×2 mm×3 mm，发现术后严重低钙血症的发生率低于tPTx，而复发率远低于传统的sPTx。
推荐意见8：建议根据病人的个体情况和MDT意见选择手术方式，有肾移植意愿的病人，建议首选tPTx AT。（证据等级：B；推荐等级：B）
5 手术操作要点及术中辅助手段
5.1 麻醉与体位 依据病人病情选择喉罩、气管插管全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉，取半卧位，头后仰，充分显露术区。（1）术中加强监护，包括有创动脉血压、中心静脉压、脉搏、血氧饱和度、体温、术中血气检测等。（2）术中输液量过多会加重心脏负荷，有诱发心力衰竭的风险，故应综合评估病人心功能状态、围手术期出入量、出血量等进行目标导向性输液。
5.2 手术入路选择 （1）开放性手术切口可选择低位顺皮纹领式弧形切口，结合病人体形及术前定位情况进行调整。（2）内镜手术，如机器人手术或腔镜手术，可选择胸前入路或双侧乳晕腋窝入路，内镜手术时间长，手术风险及难度更大，此类术式术后复发的风险可能增加，建议由腔镜手术经验丰富的专科医师实施［31-32］。
5.3 手术探查范围 建议由甲状旁腺外科手术经验丰富的医生操作，如术中探查少于4枚甲状旁腺，或术中甲状旁腺激素检测结果提示有残留甲状旁腺，除探查甲状旁腺的正常解剖位置外，还需探查有无异位甲状旁腺。应注意气管后方、胸腺、食管周围、颈动脉鞘、甲状腺腺体内及前纵隔等异位好发部位（图1、2）。据文献报道，胸腺是最常见的甲状旁腺异位位置，胸腺内异位甲状旁腺发生率为14.8%～45.3%，如术中未探查到或未切除所有甲状旁腺时可以选择切除胸腺［33］。如甲状腺腺体较大，上位甲状旁腺探查困难，可游离甲状腺上极。切除甲状旁腺时要确保甲状旁腺被膜完整，必要时可同时切除部分周围纤维脂肪组织，以防止术区种植。术中切除甲状旁腺后常规送快速冰冻切片病理学检查，确定切除组织是否为甲状旁腺以及是否合并肿瘤。
5.4 手术终点的判定 SHPT病人常伴有多系统基础疾病，应尽可能缩短手术时间，评估手术获益与病人耐受手术能力。以下情况应适时终止手术：（1）术中切除4枚甲状旁腺并行快速冰冻切片病理学检查证实，术前影像学检查无异位或额外甲状旁腺；（2）关于术中甲状旁腺素测定（intraoperative parathyroid hormone assay，IOPTH）标准，建议甲状旁腺切除后20 min检测iPTH较术前下降80%，但目前IOPTH测定需时较长，使其临床应用受限［3,5,34-35］。如病人耐受手术能力差，应由经验丰富的外科医生结合术前定位和术中甲状旁腺数目、体积等确定合理手术方式，尽快完成手术，不必等待快速冰冻切片病理学检查或IOPTH结果等。
5.5 异位甲状旁腺的处理 异位甲状旁腺初次手术遗漏或无法经颈部入路切除是造成SHPT术后持续状态的常见原因。异位甲状旁腺的处理建议由MDT团队分析99mTc-MIBI、SPECT-CT显像及超声检查定位结果，结合病人的个体情况选择合理的手术方式。异位的上位甲状旁腺如术前定位准确通常可经颈部手术切口切除。上纵隔是下位甲状旁腺最常见的异位位置，部分位置靠下的胸腺内甲状旁腺无法经颈部手术切口完成者，可以选择联合胸外科经剑突下入路在腔镜下行全胸腺切除［36-37］。
5.6 合并甲状腺疾病的处理 在精准术前评估前提下兼顾甲状腺疾病和SHPT的治疗，如术中麻醉状况允许，甲状腺癌患侧腺叶加中央区淋巴结清扫是最小手术范围，颈侧区淋巴结根据术前评估情况决定是否清扫。对于不能耐受长时间手术的病人，在行甲状旁腺全切除的同时，也可选择仅切除患侧甲状腺腺叶甚至姑息切除。甲状腺手术后术区瘢痕粘连，解剖结构紊乱，再次手术风险较大，建议SHPT合并甲状腺疾病手术中尽可能切除全部甲状旁腺［22-23,38］。
5.7 术中辅助手段
5.7.1 术中γ-探测仪 γ-探测仪术中探及甲状旁腺区时计数会显著增高，临床实际应用中对寻找异位及复发甲状旁腺应用价值更高。因需要核医学科术前给药，且γ射线探测客观条件要求严格，故γ-探测仪临床应用范围有限。
5.7.2 纳米炭负显像 活性纳米炭具有高度的淋巴系统趋向性，术中如甲状旁腺与淋巴结或甲状腺结节不易区分，可术前行超声引导下或术中甲状腺腺体内注射0.1 mL，用于区分甲状旁腺、淋巴结或甲状腺结节，通过纳米炭负显像发现甲状旁腺。此外，纳米炭还可作为染料用于再次手术或可疑甲状旁腺术前定位标记。
5.7.3 IOPTH IOPTH是甲状旁腺手术中的一种功能性诊断方法，可协助判断有无残留甲状旁腺并预测手术是否成功。iPTH在人体内主要经过肝脏和肾脏代谢，肾功能正常时半衰期约2 min，SHPT病人肾功能不全影响血浆清除率，iPTH清除率降低，半衰期约5 min。目前临床上普遍使用的是第二代免疫测定技术检测iPTH，但第二代免疫测定技术检测iPTH受7～84 PTH为主的片段PTH影响，因此，IOPTH判定SHPT手术成功及预后的标准尚存争议［35］。
5.7.4 其他术中辅助手段或新技术的应用 超声刀、双极电凝等能量器械、术中神经监测系统、免疫荧光显像技术等新技术的应用为安全、精准、微创甲状旁腺手术提供了更多的技术支持。
5.8 常见手术并发症的预防
5.8.1 喉返或喉上神经损伤 喉返神经可存在变异，此为意外损伤的最常见原因，有条件时术中可借助神经监测系统识别显露喉返神经。增生的上位甲状旁腺与喉返神经入喉点和喉上神经外侧支距离较近，或异位于入喉点内侧，体积较大的下位旁腺可能位于神经背侧，显露不清晰可造成永久性损伤，而暂时性损伤多由于术中分离牵拉等导致。手术操作应注意：（1）动作轻柔，避免过度牵拉。（2）若使用超声刀或双极电凝等能量器械，功能面宜远离神经或保持＞2 mm距离。（3）保持术野清晰，不盲目离断组织。（4）紧贴甲状腺被膜操作，贴近甲状腺上、下极处理血管［39-40］。
5.8.2 术后出血 由于SHPT病人长期血液透析、血小板和凝血因子生成及功能异常、长期使用外源性抗凝药物等原因，造成凝血功能障碍，钙盐异位沉积造成血管硬化等自身因素，术后创面出血是其重要并发症，甚至可能会压迫气管带来致命性影响。术中须仔细止血，并于术区留置负压引流管，术后床旁需常规备气管切开包。对于创面的活动性出血，必须由外科医生处理，及时彻底止血，还须注意术后迟发性出血的可能，必要时补充新鲜冰冻血浆。
5.8.3其他并发症 感染、组织水肿等处理等同甲状腺手术。
推荐意见9：建议由腔镜手术经验丰富的专科医师实施腔镜甲状旁腺手术。（证据等级：D；推荐等级：C）
推荐意见10：建议由MDT团队综合评估异位甲状旁腺病人的情况选择合理的个体化处理方式。甲状旁腺异位至上纵隔时可选择联合胸外科经剑突下入路行腔镜全胸腺切除术。（证据等级：D；推荐等级：C）
推荐意见11：如合并需外科治疗的甲状腺疾病，建议术前充分评估，结合术中麻醉状态确定合理的手术范围。（证据等级：C；推荐等级：B）
推荐意见12：术中血PTH水平测定可作为判断有无残留甲状旁腺并预测手术是否成功的功能性诊断方法。（证据等级：B；推荐等级：B）
推荐意见13：SHPT手术中合理应用能量器械、术中神经监测系统等可提高手术效果，减少手术并发症。（证据等级：B；推荐等级：B）
6 术后管理
术后规范的综合管理有助于维持良好的手术效果。术后建议在MDT模式下联合管理，即术后2～3 d病情稳定后转回内科病房处理相关情况及随访。 6.1 生命体征监测 甲状旁腺切除术（PTx）后因为血PTH水平迅速下降，骨骼快速摄钙导致低血钙，麻醉、手术应激反应等原因，部分病人易出现乏力、嗜睡、恶心、呕吐等症状，此外，由于长期透析导致心脑血管异位钙化、心室肥厚及泵血功能异常等原因，循环系统的自身调节能力降低，因此须预防低血压、心力衰竭、脑出血、脑梗死及动静脉瘘血栓闭塞等不良事件，在加强生命体征监测的同时，控制液体输入量和超滤量。建议术后24 h内即行血液透析，可采用钙浓度为1.50～1.75 mmol/L的透析液，注意监测生化指标。术后1周内建议采用无肝素或枸橼酸钠抗凝透析，避免术后出血。腹膜透析病人如术前使用低钙腹膜透析液，术后通常需更换为正常钙浓度的腹膜透析液，宜根据实验室检验结果、摄入量及补钙情况等调整透析模式。
6.2 术后生化指标监测 术后第1天监测血清PTH、血清生化指标及ALP等。SHPT病人容易并发电解质紊乱，部分病人围手术期有自发性高钾血症倾向，无肝素透析也可能因透析不充分导致高钾血症，有猝死风险，要注意加强监测并及时调整。术后因骨骼快速摄钙常引起“骨饥饿综合征”，尤其易出现低钙血症，部分病人无明显症状，也可表现为乏力、精神萎靡及纳差，口唇周围、手足麻木感并伴有Chovestek征和Trousseau征等，严重者手足抽搐、病理性骨折、喉肌痉挛、心力衰竭及呼吸心跳骤停等，术后24 h内也是最易出现低钙危象的时期，因此，要加强钙磷等生化指标的监测，及时补充钙剂、活性维生素D3及其类似物，防止低钙血症引起不良事件［41-43］。
术前干体重、血ALP及PTH水平是SHPT病人术后出现严重低钙血症的独立危险因素，此外，还要结合病人的年龄、透析龄、血清钙、血红蛋白和白蛋白水平及甲状旁腺体积等，预测病人术后低钙血症的程度，制定个体化补钙方案［41-42］。具体补钙方法可采用微量输液泵维持、静脉注射结合口服钙剂、鼓励病人高钙磷饮食等方法。手术后1周内每4～6 h监测血清钙或离子钙（建议监测离子钙），血钙水平趋于稳定后可适当降低监测频率；监测血清磷、ALP 每周1次，以后监测频率根据病人血清检测结果和临床症状改善情况适当调整。如血清钙＜1.8 mmol/L，给予10％葡萄糖酸钙注射液10～20 mL/h（90～180 mg元素钙，即1～2支）的速度稀释后予输液泵或静脉滴注，稀释比例建议为1∶1，具体结合血管条件、给药通道及液体量调整，如出现麻木、抽搐等症状，可临时给予10％葡萄糖酸钙注射液10～20 mL静推，并随时监测血钙变化情况，根据血钙水平，调整补钙量，维持离子钙＞1.0 mmol/L。口服补钙方法，常规给予骨化三醇1.0～2.5 μg/d、碳酸钙3～12 g/d，分2～3次餐间服用，亦可根据病人情况选择其他葡萄糖酸钙片等口服药物。待病人血清钙持续＞1.8 mmol/L，且无明显临床症状，可酌情过渡至口服补钙。血清钙维持在正常范围时，骨化三醇或碳酸钙、葡萄糖酸钙片等根据血钙水平逐步减量。注意病人有无口周、手足麻木和抽搐，若出现低钙血症临床表现可予以临时静脉输注钙剂治疗。术后伴随低钙血症，会出现低磷血症，应鼓励病人高钙磷饮食，如术前曾接受磷结合剂等治疗，则应根据血磷水平调整药量或停药［3,41-42］。在静脉使用葡萄糖酸钙注射液时建议深静脉输液，给药装置可选择中心静脉导管以避免钙剂外渗造成局部组织坏死，抽取静脉血时要避开给药同侧肢体，以免造成检验误差。
6.3 术后甲状腺功能监测 PTx会机械性刺激甲状腺或破坏甲状腺血供,部分合并甲状腺疾病的病人同期手术，有可能导致暂时性甲状腺炎、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进甚至短暂性甲状腺毒症的发生，从而引起多系统功能紊乱，甚至可诱发水电解质紊乱、心律失常等，因此术后要监测甲状腺功能［44］。
6.4 留置引流管 术区留置负压引流管，术毕注意观察引流液颜色及引流量变化情况，如有出血或积液，可及时发现。引流量＜10 mL/24 h时可拔除引流管，引流管管理等同甲状腺手术。
6.5 术后观察 观察有无声音嘶哑、吞咽时是否呛咳等神经功能状态。其余镇痛、气道管理等同常规甲状腺手术。
6.6 复发及持续性甲状旁腺功能亢进的处理 目前尚无SHPT术后复发的统一标准，也是其复发率差异较大的原因之一。持续性甲状旁腺功能亢进（persistent hyperparathyroidism，PHPT）定义为PTx后PTH持续高于参考范围的高限。复发性甲状旁腺功能亢进（recurrent hyperparathyroidism，RHPT）定义为PTx术后PTH降至正常，又逐渐升高并持续6个月以上［45-46］。不同指南对于透析病人的iPTH靶目标范围不尽相同，K/DOQI 2003指南推荐血iPTH 150～300 ng/L，2017年KDIGO指南与2019年中国CKD-MBD指南均推荐为参考值上限的2～9倍［15-16］。临床实践中，PTx后并不能将所有病人的iPTH均有效控制在靶目标范围内，SHPT病人iPTH水平的控制范围和理想的钙磷代谢指标仍需要进一步探索。造成SHPT术后持续或复发的原因主要包括术前定位不准确、移植物复发、超数目或异位甲状旁腺、手术部位残留或遗漏等。主要处理方法包括术后帕立骨化醇或骨化三醇冲击治疗，应用钙剂纠正低钙血症，拟钙剂西那卡塞、降磷药物等为主的内科治疗。如内科治疗无效，需进行影像学检查，确认是移植物复发还是遗留腺体功能亢进，权衡临床危害与再次手术风险的利弊后，再选择采取再次手术或热消融等方法［45-48］。
6.7 随访 目前SHPT病人术后随访工作尚未得到足够重视，对病人生存质量的评估尚不充分。建议术后由肾内科或血液净化科医师规范随访SHPT病人，注意有无严重临床状况、饮食控制、口服补钙药物的调整及降磷药物的应用，是否需要再次手术等，规律的随访和及时的内科干预可降低SHPT复发率，提高病人生活质量。
推荐意见14：建议血液透析病人术后次日即行无肝素或枸橼酸抗凝血液透析，有条件可应用高钙透析液；腹膜透析病人如术前使用低钙腹膜透析液，术后通常需更换为正常钙浓度的腹膜透析液，定期根据实验室血钙监测结果调整钙、磷摄入量及补钙情况等。（证据等级：C；推荐等级：B）
推荐意见15：建议加强围手术期电解质监测，及时纠正高钾血症，术后补充钙剂、活性维生素D3及其类似物纠正低钙血症。（证据等级：C；推荐等级：B）
推荐意见16：对于具有术后严重低钙血症等危险因素需要大剂量静脉补钙的病人，建议通过深静脉输液以避免钙剂外渗造成局部皮肤坏死等并发症。（证据等级：D；推荐等级：C）
推荐意见17：PHPT或RHPT实施内科治疗无效，如甲状旁腺定位明确，可以采取再次甲状旁腺手术或热消融等方法。（证据等级：B；推荐等级：B）
推荐意见18：建议在MDT团队框架内，由肾内科等专科主导进行SHPT术后综合管理及远期随访。（证据等级：C；推荐等级：C）
7 三发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗
部分病人在长期SHPT基础上，因甲状旁腺受长期刺激，增生的腺体已有自主功能，发展成为有自主分泌PTH的腺瘤或腺瘤样结节，即使肾移植成功也不能使甲状旁腺功能恢复正常，出现高钙血症、低磷血症和血清PTH升高，称为三发性甲状旁腺功能亢进（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。对此类病人，临床上需要重点关注病人的移植肾功能、肾性骨病、心血管事件病死率等，目前治疗手段主要是外科手术和以西那卡塞为主的内科治疗 ［49-50］。 推荐意见19：建议THPT外科治疗的手术方式依据病人的病情选择tPTx AT或sPTx。（证据等级：D；推荐等级：C）
声明：2016年由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（Chinese Thyroid Association，CTA）发布《慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》，经过5年多的推广及应用，得到了国内甲状（旁）腺外科和肾脏病科同行的广泛认可。然而在应用过程中也反映出该共识的一些不足，如围手术期处理的内容不够全面、没有提供证据等级或给出推荐意见等。因此，CTA、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会再次组织国内甲状腺疾病、肾脏疾病及影像学等领域部分专家，参考国内外现有的临床指南，增加近5年的文献，在2016年版共识基础上修订为本共识，为同道在临床实践中提供参考。
PTx作为治疗慢性肾衰竭SHPT的重要手段，可以改善病人的钙磷代谢紊乱、异位钙化、骨病、心血管疾病等，改善病人生活质量，提高长期生存率。但由于SHPT疾病自身的复杂性，围手术期管理存在诸多不确定性，本共识并不能逐一详尽阐释处理策略，临床医师应该针对病人的不同特点，遵循个体化、多学科合作的原则，选择最佳手术方式，制订合理规范的围手术期处理方案，以获取最佳治疗效果。
参考文献
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［1］ Lv JC, Zhang LX. Prevalence and disease burden of chronic kidney disease［J］. Adv Exp Med Biol,2019,1165:3-15.
［2］ Zhang L,Wang F,Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey［J］.Lancet,2012,379 (9818):815-822.
［3］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会.慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识［J］.中国实用外科杂志,2016,36(5):481-486.
［4］ Taterra D, Wong LM, Vikse J, et al. The prevalence and anatomy of parathyroid glands: a meta-analysis with implications for parathyroid surgery［J］. Langenbeck Arch Surg,2019,404(1):63-70.
［5］ 周鹏,贺青卿,庄大勇,等.甲状旁腺全切加微量甲状旁腺自体移植术在肾性甲状旁腺功能亢进中的临床应用［J］.中华内分泌外科杂志,2018,12(1):34-38,50.
［6］ 国家肾脏疾病临床医学研究中心.中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2019,28(1):52-57.
［7］ He Q,Zhuang D,Zheng L,et al.Total parathyroidectomy with trace amounts of parathyroid tissue autotransplantation as the treatment of choice for secondary hyperparathyroidism:a single-center experience［J］.BMC Surg,2014,14:26.
［8］ Chen YH, Chen HT, Lee MC, et al. Preoperative F-18 fluorocholine PET/CT for the detection of hyperfunctioning parathyroid glands in patients with secondary or tertiary hyperparathyroidism: comparison with Tc-99m sestamibi scan and neck ultrasound［J］.Ann Nucl Med,2020,34(8):527-537.
［9］ Gwiasda J, Kaltenborn A, Müller JA, et al. Ultrasound-based scores as predictors for nodular hyperplasia in patients with secondary hyperparathyroidism: a prospective validation study［J］. Langenbecks Arch Surg,2017,402(2):295-301.
［10］ Li X, Li J, Li Y, et al. The role of preoperative ultrasound, contrast-enhanced ultrasound, and 99mTc-MIBI scanning with single-photon emission computed tomography/X-ray computed tomography localization in refractory secondary hyperparathyroidism［J］. Clin Hemorheol Microcirc,2020,75(1):35-46.
［11］ Chen J, Zhou Q, Feng J, et al. Combined use of a nanocarbon suspension and 99mTc-MIBI for the intra-operative localization of the parathyroid glands［J］. Am J Otolaryngol, 2018,39(2):138-141.
［12］ Zeng M,Liu W,Zha X,et al.99mTc-MIBI SPECT/CT imaging had high sensitivity in accurate localization of parathyroids before parathyroidectomy for patients with secondary hyperparathyroidism［J］. Ren Fail,2019,41(1):885-892.
［13］ Jia F, Xue Y, Liu K, et al. Effects of total parathyroidectomy treatment on parathyroid hormone levels, recurrent laryngeal nerve function, and the rate of infection complications of secondary hyperparathyroidism patients under image information health monitoring by magnetic resonance imaging［J］. Neurosci Lett,2020,735:135195.
［14］ 叶颖,吴文浩,王国杰,等.血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺病变的MRI特征［J］.中国医学影像学杂志,2019,27(2):139-143.
［15］ Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al. Diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2017 clinical practice guideline update［J］.Ann Intern Med,2018,168(6):422-430.
［16］ Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) ［J］.Kidney Int Suppl (2011),2017,7(1):1-59.
［17］ 程若川,苏艳军.我国外科治疗肾性继发性甲状旁腺功能亢进的适应证与风险思考［J］.中国临床新医学,2019,12(3):241-246.
［18］ 于芳,贺青卿.治疗肾性甲状旁腺功能亢进首选西那卡塞还是外科手术?［J］.中华内分泌外科杂志,2018,12(2):92-95.
［19］ Kim SM,Long J,Montez-Rath ME,et al.Rates and outcomes of parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in the United States［J］.Clin J Am Soc Nephrol,2016,11(7):1260-1267.
［20］ 陈海珍,陈曦.肾性继发性甲状旁腺功能亢进症的多学科协作治疗［J］.外科理论与实践,2018,23(2):103-107.
［21］ 陈雪娇,尹毅青,布特格勒其,等.继发性甲状旁腺功能亢进患者术前心功能评估［J］.中日友好医院学报,2018,32(6):339-341.
［22］ 周鹏,庄大勇,贺青卿,等.肾性甲状旁腺功能亢进合并甲状腺癌手术方式的探讨［J］.中国血液净化,2020,19(7):454-457.
［23］ 胡亚,廖泉,牛哲禹,等.甲状旁腺功能亢进合并分化型甲状腺癌384例诊治分析［J］.中国实用外科杂志,2014,34(4):329-331.
［24］ 王海峰,张凌,姚力,等.三种不同甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进425例疗效比较［J］.中国血液净化,2016,15(9):455-458.
［25］ Schlosser K,Bartsch DK,Diener MK,et al.Total parathyroidectomy with routine thymectomy and autotransplantation versus total parathyroidectomy alone for secondary hyperparathyroidism: results of a nonconfirmatory multicenter prospective randomized controlled pilot trial［J］. Ann Surg,2016,264(5):745-753.
［26］ Li C,Lv L,Wang H,et al.Total parathyroidectomy versus total parathyroidectomy with autotransplantation for secondary hyperparathyroidism: systematic review and meta-analysis［J］.Ren Fail,2017,39(1):678-687.
［27］ 吕凛生,李少敏,叶玉球,等.不同术式治疗继发性甲状旁腺功能亢进临床疗效的Meta分析［J］.中华肾脏病杂志,2019,35(12):914-921.
［28］ 许彬彬,徐群,段建春,等.自体移植方式选择在慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进后甲状旁腺全切术中应用Meta分析［J］.医学理论与实践,2020,33(22):3700-3703.
［29］ 乔楠,付庆锋,李鸿博, 等.继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗中甲状旁腺自体移植现状［J］.中国实用外科杂志,2019,39(4):379-381.
［30］ Filho WA, van der Plas WY, Brescia MDG,et al.Quality of life after surgery in secondary hyperparathyroidism, comparing subtotal parathyroidectomy with total parathyroidectomy with immediate parathyroid autograft: Prospective randomized trial［J］.Surgery,2018,164(5):978-985.
［31］ 周鹏,庄大勇,贺青卿, 等.达芬奇机器人甲状旁腺全切加部分腺体自体移植术治疗肾性甲状旁腺功能亢进［J］.中华普通外科杂志,2018,33(1):49-52.
［32］ He Q,Zhu J,Zhuang D,et al.Robotic total parathyroidectomy by the axillo-bilateral-breast approach for secondary hyperparathyroidism: a feasibility study［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2015,25(4):311-313.
［33］ Schneider R,Waldmann J,Ramaswamy A,et al.Frequency of ectopic and supernumerary intrathymic parathyroid glands in patients with renal hyperparathyroidism: analysis of 461 patients undergoing initial parathyroidectomy with bilateral cervical thymectomy［J］.World J Surg,2011,35(6):1260-1265.
［34］ Ohe MN,Santos RO,Kunii IS,et al.Intraoperative PTH cutoff definition to predict successful parathyroidectomy in secondary and tertiary hyperparathyroidism［J］.Braz J Otorhinolaryngol,2013,79(4):494-499.
［35］ Zhang L,Xing C,Shen C,et al. Diagnostic accuracy study of intraoperative and perioperative serum intact PTH level for successful parathyroidectomy in 501 secondary hyperparathyroidism patients［J］. Sci Rep,2016,6:26841.
［36］ 杜海磊,朱良纲,车嘉铭,等.纵隔异位甲状旁腺的外科治疗［J］.外科理论与实践,2016,21(4):318-320.
［37］ 管珩,李沛,朱预,等.异位甲状旁腺功能亢进症的外科治疗-66例报告［J］.中华普通外科杂志,2014,29(6):455-459.
［38］ 葛益飞,杨光,王宁宁,等.尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者合并甲状腺癌的临床分析［J］.中华肾脏病杂志,2015,31(11):860-861.
［39］ He Q,Zhuang D,Zheng L,et al.Harmonic focus compared with classic hemostasis during total parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism: a prospective randomized trial［J］.Am Surg, 2014,80(12):E342-345.
［40］ 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会.甲状腺外科能量器械应用专家共识(2017版)［J］.中国实用外科杂志,2017,37(9):992-997.
［41］ Liu J, Huang Q, Yang M,et al.Risk factors predicting severe hypocalcemia after total parathyroidectomy without autotransplantation in patients with secondary hyperparathyroidism［J］. J Int Med Res,2020,48(1):300060519897505.
［42］ 杨光,王宁宁,查小明,等.维持性血液透析患者甲状旁腺切除术后发生骨饥饿综合征的影响因素［J］.中华肾脏病杂志,2019,35(8):568-574.
［43］ Kritmetapak K,Kongpetch S,Chotmongkol W,et al.Incidence of and risk factors for post-parathyroidectomy hungry bone syndrome in patients with secondary hyperparathyroidism［J］. Ren Fail,2020,42(1):1118-1126.
［44］ 孔令泉,邹宝山,李浩,等.肾性继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术后并发甲状腺毒症的防治［J］.中华内分泌外科杂志,2019,13(4):265-268.
［45］ 周鹏,贺青卿,庄大勇,等.持续性和复发性肾性甲状旁腺功能亢进的外科治疗［J］.中华普通外科杂志,2019,34(9):766-770.
［46］ 花瞻,张凌,李程,等.继发性甲状旁腺功能亢进症的再手术临床分析［J］.中华外科杂志,2018,56(6):442-446.
［47］ Abruzzo A, Gioviale MC, Damiano G, et al. Reoperation for persistent or recurrent secondary hyperparathyroidism［J］. Acta Biomed,2017,88(3):325-328.
［48］ Sun W, Liu J, Zhang H, et al. A meta-analysis of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve palsy during thyroid reoperations［J］.Clin Endocrinol (Oxf),2017,87(5):572-580.
［49］ 李小磊,庄大勇,周鹏,等.三发性甲状旁腺功能亢进的外科与西那卡塞内科治疗的对比分析［J］.国际外科学杂志,2018,45(12):845-849.
［50］ 张妍妍,王培松,王雪薇,等. 三发性甲状旁腺功能亢进症诊治进展［J］. 中华内分泌外科杂志,2020,14(1):83-86.
（2021-06-02收稿）