一表看懂！最近5个腹主动脉瘤指南
【Ref: Spanos Konstantinos,Nana Petroula,Behrendt Christian-Alexander et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysm Disease: Similarities and Differences Among Cardiovascular Guidelines and NICE Guidance.[J] .J Endovasc Ther, 2020, 27: 889-901.】去年NICE发表了其最新的腹主动脉瘤治疗指南，引起巨大争议。JET专门发文“NICE Guidelines for AAA Repair: An Enigma”以回怼，其中写道：The purpose of guidelines is to present evidence-based instruction to clinicians on how best to treat their patients. Guidelines should provide us with a template for practice and summarize the evidence in such a way as to protect both the patient and the clinician. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines on abdominal aortic aneurysm (AAA) repair failed miserably in this respect. They provide questions but few answers. The writing committee has shirked its responsibility and left the clinician vulnerable and unsupported and the patient at themercy of the individual clinicians’ interpretative skill and integrity. Furthermore, the new guideline differs so much from the original draft that it undermines the authority of the writing committee and the NICE institution as a whole.（指南的目的是向临床医生提供有关如何最好地治疗患者的循证指导。指南应为我们提供实践模板，并以保护患者和临床医生的方式总结证据。美国国立卫生研究院（NICE）关于腹主动脉瘤（AAA）修复的指南在这方面惨遭失败。他们提供问题，但很少回答。写作委员会已经放弃了责任，使临床医生易受伤害并缺乏支持，患者只能依靠个别临床医生的解释能力和完整性。此外，新指南与原始草案有很大不同，以致破坏了写作委员会和整个NICE机构的权威。）最近的一篇综述比较了最近几个腹主临床指南的关键点，这些指南分别是NICE2020：National Institute of Health and Care Excellence (NICE). Abdominal aortic aneurysm: diagnosis and management. NICE guideline. Published March 19, 2020. https:// www. nice.org.uk/guidance/ng156. Accessed June 20, 2020.ESVS2019：(欧洲血管协会)Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;57:8–93.SVS2018：(美国血管外科协会)Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018; 67:2–77.e2.JCS2013：(日本血管协会)JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of aortic aneurysm and aortic dissection (JCS 2011): digest version. Circ J. 2013;77:789–828.ESC2014：(欧洲心脏协会)Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35:2873–2926.内容如下建议NICE2020ESVS2019SVS2018ESC2014JCS2013筛查用超声在特定人群中筛查AAA大于66岁男性，特别是伴随有危险因素I A 大于65岁男性I A 65至75岁有吸烟史的人群I A 大于65岁男性未说明筛查女性建议大于70岁并伴随有危险因素的女性III BI A 65至75岁有吸烟史的人群IIb C 大于65岁并有吸烟史；III C 无家族史的非吸烟者未说明根据初次测量的主动脉直径再筛查直径30-54mmAAA患者每12个星期IIb C 25-29mmAAA男性5-10年后II C 25-30mmAAA患者10年后IIa B 25-29mmAAA患者4年后未说明30-39mmAAA患者影像随访直径30-54mmAAA患者每12个星期I B 每3年II C 每3年IIa B 每3年未说明40-49mmAAA患者影像随访直径30-54mmAAA患者每12个星期I B 每年II C 每年IIa B 直径40-44mm每2年随访；直径大于45mm每年随访直径40-50mm低手术风险并预期寿命长的患者，建议影像随访50-54mmAAA患者影像随访直径30-54mmAAA患者每12个星期I B 每3-6个月II C 每6个月IIa B 直径大于45mm每年随访未说明一级亲属有AAA患者的家庭超声筛查大于66岁男性和大于70岁女性并有AAA家族史IIb C 大于50岁者每10年II C 65-75岁或大于75岁的健康人Iia B未说明药物治疗AAA患者控制血压，他汀和抗板治疗确保高血压得到控制IIa B未说明未说明未说明以健康生活方式为目标，包括锻炼和健康饮食为心血管疾病的二级预防提供信息、支持和干预IIa B未说明未说明未说明对于有活动性心脏疾病的患者，包括不稳定心绞痛、失代偿性心力衰竭、严重的瓣膜疾病和严重的心律失常，EVAR或OSR前需要进行心脏科会诊如果可以帮助做决定，可以考虑择期修复前左心肺运动测试I CI B未说明未说明对于不稳定性冠心病或认为AAA修复后存在心脏事件高风险的患者，术前应考虑预防性冠状动脉重建术参见NICE择期手术术前常规检查指南IIa BII B未说明未说明在AAA修复前开始使用β-受体阻滞剂参见NICE择期手术术前常规检查指南III AII B未说明未说明在AAA修复前开始使用他汀类药物参见NICE择期手术术前常规检查指南I AII CIIb BIIb B围手术期抗血小板药物单药治疗(开放或EVAR)参见NICE择期手术术前常规检查指南I B未说明未说明未说明术前肺功能检查参见NICE择期手术术前常规检查指南IIa CII C 包括有症状的COPD患者、长期吸烟或不能爬一段楼梯的患者的血气分析未说明未说明术前肾功能评估有急性肾功能损伤患者需考虑评估。I C 建议测量SCr和eGFR，有严重肾功能损害的患者应向肾病科医生咨询I A 肾损害和CIN高风险的患者建议水化I C未说明术前营养状况评估参见NICE择期手术术前常规检查指南I C 血清白蛋白目标值>2.8 g/dLI A未说明未说明择期AAA修复低或者可接受手术风险的梭状AAA患者如果有症状或无症状但直径>40毫米并且生长速率>10毫米/年或无症状但直径>55毫米，考虑修复I A 直径≥55毫米I A 直径≥55毫米I B 直径≥55毫米I A 直径≥55毫米女性AAA择期修复如果有症状或无症状但直径>40毫米并且生长速率>10毫米/年或无症状但直径>55毫米，考虑修复IIb C 直径≥50毫米II B 直径≥50毫米未说明I A 直径> 50毫米择期修复囊状动脉瘤未说明IIb C 直径阈值低于梭状II C未说明未说明伴随AAA和癌症，放疗，化疗，或移植未说明III C 不推荐；预防性动脉瘤修复可考虑II C 共同决定治疗方法未说明未说明炎性动脉瘤未说明Iia C 如果解剖结构合适EVAR阈值为55mm未说明未说明直径大于50mm开放手术结缔组织疾病患者的AAA修复未说明I C 开放手术，无阈值限制未说明未说明未说明AAA合并马蹄肾考虑EVARIIb C 后腹膜入路开放手术或解剖合适的EVARI C 后腹膜入路开放手术未说明推荐EVAREVAR及开放手术在择期AAA修复中，EVAR是首选的治疗方式在患者有腹部病理或麻醉风险不适合开放手术时考虑IIa B未说明I A 若解剖合适I A 若解剖合适OSR是首选的治疗方式推荐OSR，除非由于腹部病理、麻醉风险和/或合并症而被禁止IIa B 对于预期寿命长患者推荐未说明I C 若不适合EVAR未说明在解剖结构合适的AAA破裂患者中，EVAR作为首选破裂AAA推荐EVAR或开放手术I BI C未说明IIb C在区域中心集中以EVAR或开放手术修复AAA推荐直径≥55mmAAA患者至地区血管外科中心IIa CII C未说明I CAAA修复后随访及内漏处理I型内漏的治疗考虑开放、腔内或经皮介入I B 腔内首选I B 腔内首选，失败后改开放未说明未说明II型内漏合并瘤囊扩张的治疗考虑介入IIa C 腔内首选II C 腔内首选，失败后改开放未说明未说明II型内漏合并瘤囊扩张二次介入治疗阈值未说明IIa C 瘤囊扩张大于10mm未说明未说明未说明II型内漏且瘤囊未扩张患者随访未说明，除非内漏合并出现瘤囊扩张未说明I B未说明未说明III型内漏的治疗考虑开放、腔内或经皮介入I C 腔内首选I B 腔内首选，失败后改开放未说明未说明IV型内漏的治疗未说明无处理无处理未说明未说明EVAR术后瘤囊显著增长，但标准影像检查无可见内漏继续深入检查IIa C 其他方法继续深入评估并考虑治疗II C 开放手术未说明未说明AAA修复后随访时测量ABI未说明未说明I B未说明未说明EVAR术后一个月随访纳入监测影像项目，并根据内漏相关并发症的风险来确定频率I B CTAI B CTA或超声I C CTA未说明EVAR术后六个月随访根据内漏相关并发症的风险来确定频率未说明II B CTA或超声检查如果1个月随访时有II型内漏I C CTA未说明II型内漏伴稳定或缩小的瘤囊随访如可疑内漏采取CTA，如CTA属禁忌，采取超声造影如果II型内漏在随访1个月时出现，1年后进行超声复查，如果瘤囊稳定或收缩则5年后CTA检查II C 前2年每6个月超声检查I C 所有术后患者第1、6、12个月CTA未说明如第一个月随访无内漏或其他并发症发现，则再次评估时间根据内漏相关并发症的风险来确定频率5年后CTAI B 术后1年CTA或超声检查I C 6个月未说明术后1年之后的每年随访根据内漏相关并发症的风险来确定频率未说明II C 每年CTA或超声检查IIa C 每年超声检查且每5年平扫CT检查未说明开放手术后随访未说明IIb C 每5年CT或MRI检查II C 每5年平扫CT检查IIb C 每5年超声或CT检查未说明