【读片时间】第1733期：位于茎突后咽旁间隙的神经鞘瘤
患者，女，55岁，牙医口腔常规检查时发现咽壁膨隆就诊。
图1A
图1B
图1C
图1D
图1A，B T1WI增强扫描示肿物位于茎突后咽旁间隙，边界清晰。
图1C T2WI和质子加权像对比显示颈总动脉（箭头）和茎突周围肌组织（箭）受压向前移位，且颈内动脉和颈内静脉分离。
图1D CT增强扫描能够显示肿物，但对肿物与其周围组织关系的显示远不如MRI清晰。
位于茎突后咽旁间隙的肿物很可能是神经源性肿瘤（来源于脑神经Ⅸ～Ⅻ）或者是副神经节瘤，此类肿物使颈总动脉与颈总静脉分离，且使茎突和茎突周围肌组织受压移位。
位于茎突后咽旁间隙的神经鞘瘤。
位于茎突后咽旁间隙的小肿块可能偶尔会在进行其他检查时被发现。大多数病变是由患者或医务人员发现颈上部肿块或咽壁黏膜下层肿胀而发现的，肿块位于鄂扁桃体水平。
有少部分病变是由肿块引起的疼痛或产生脑神经受累症状（如声音嘶哑、发声困难、Horner综合征） 而被发现的。建议采用如下方法进行（鉴别）诊断：
确定肿物占据一个还是多个间隙。
如果肿物只占据一个间隙，具体为哪一个间隙——这时，需通过对有关结构的占位情况和肿物的侵袭性的观察，来判断肿物是否位于或来源于茎突后咽旁间隙。
对于位于茎突后咽旁间隙的肿物，需考虑肿物 与颅底颈动脉管及颈静脉窝的比邻关系，与大血管和脑神经的关系及其血供情况。
观察恶性肿瘤的侵袭性、跨间隙侵犯情况以及病变内部的形态学。
观察周围淋巴结及神经的受累情况。
科学的诊断结果离不开病理诊断结果的支持。大约90%原发于茎突后间隙的病变为良性肿瘤，最常见的是神经源性肿瘤或副神经节瘤。这使得其他病变如颅内外沟通性神经源性肿瘤、脑膜瘤、血管外皮细胞瘤都很罕见。有时，对于肿物是来源于咽后淋巴结的转移性病变还是原发于茎突后间隙的肿瘤很难鉴别，除非有明确的原发病灶或者是有头颈部癌症的治疗史。
继发性的病变，如伴有颈深部脓肿、坏死性外耳道炎或者其他颅底骨髓炎以及椎前脓肿等，可以更好地解释浸润加剧的过程。
由于对这些病变可能需要进行活检确诊，所以活检前排除富血供病变及动脉瘤，可以很好地防止在活检中出现严重的并发症的可能。
治疗方式依诊断结果而定。大部分情况下，位于茎突后咽旁间隙的肿物都可以通过手术切除。但是，有时也会采取随诊观察的治疗方法（如患者年龄大，且肿瘤为生长缓慢的良性病变）。
1.通过已有的影像表现，描述肿物压迫周围组织的情况并能否推断肿物的起源部位？
2.列举好发于该区域的最常见的两种病变？
3.此类肿物是否应该活检并且能够活检？
当此类肿块通过诊断证实有可能是恶性病变，哪怕可能性较小时;或者当在术前或活检前发现病变为富血供时（尤其是动脉瘤时）应该与临床医师进行直接沟通。
对于本病例，肿物为良性，而且并非原发于血管或是富血供病变，所以，进行常规报告即可。
肿物是否原发于茎突后咽旁间隙？
茎突前咽旁间隙的肿物是否是继发的病变？
肿物是倾向于为侵袭性还是非侵袭性？是否有转移？
肿物与颅底、大血管、脑神经、周围间隙的关系？肿物是否靠近或者侵犯咽缩肌？
周围神经及淋巴结的受累情况有助于与其他病变的鉴别诊断。
最有可能的病因学解释。
如需在影像指导下进行活检，是否安全？
1.肿物使颈总动脉与颈总静脉分离。颈总动脉向前移位，颈总静脉向后及向两边移位。括约肌向内侧移位。肿物向后压迫右侧脊柱旁肌组织。腮腺深叶受累。茎突下颌管无扩大。这是位于茎突后咽旁间隙肿物的典型征象。典型病例中颈总动脉将会向前内侧移位。
2.副神经节瘤（颈静脉球瘤和迷走神经副神经节瘤）、神经源性肿瘤（神经鞘瘤和神经纤维瘤）。
3.大约90%原发于茎突后间隙的病变是良性的，然而，外科医生在手术前也许需要确切的病理学诊断，位于茎突后间隙的病变往往可以比较容易地行活组织切片检查，但是需先通过影像检查排除富血供病变及动脉瘤。