【案例】如何识别酒精依赖患者
基本资料
患者男性， 28岁，饮酒15年，每天早、中、晚每次半斤， 嗜酒如命，一顿不喝酒，绝不吃饭，不能入睡，谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高。家属强烈送其到医院就诊，一般建议到精神心理科进行就诊。
酒精依赖的定义
酒精戒断综合征（AWS）是指酒依赖者突然停止或减少饮酒量时出现的一组症状,标志着个体对酒已产生了躯体依赖。酒精依赖者在其末次饮酒后6-36个小时内产生的一系列典型的症状群。此综合征通常发生于因其他疾病而强行戒酒或由于发生与酒精有关的其他疾病而自愿放弃饮酒的患者。其症状的严重程度不一,如焦虑、颤抖、厌食、恶心、失眠、恶梦、癫痫发作、出汗、高热、谵妄、心动过速、反射亢进、定向力障碍等。
酒精依赖的病因
①个体的饮酒方式：如习惯饮酒的速度与饮酒量, 总的说来, 血乙醇浓度越高, 维持时间越长, 戒酒后症状越严重；
②饮酒类型：饮用高浓度酒者如白酒比饮用低浓度酒者戒酒症状重；
③年龄：年龄愈大，戒酒症状愈严重；
④既往的戒酒症状：既往发作的戒酒症状次数越多, 症状越重, 则本次的戒酒症状出现几率越高, 且较为严重；
⑤机体状况：机体状况愈差, 戒酒症状愈严重；
⑥精神状态：个体是否伴发精神障碍, 对戒酒症状也有一定影响。
酒精依赖的发病机制
AWS神经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除造成大脑内γ-氨基丁酸（GABA）抑制效应的降低及交感神经系统被激活有关。正常情况下脑内血液的转运或输出体系在维持脑的正常功能上起着重要的作用，目前认为这种体系主要为肽类物质，它影响着中枢神经系统对内外源性物质的吸收。由于酒精的慢性刺激，大脑内的这种功能基本处于一稳定或平衡状态，突然戒断可能造成这种输出体系与外周组织的联系发生中断，产生一系列神经症候群。
酒精依赖的临床表现
临床表现的严重程度不一, 从轻度的心烦、失眠、颤抖,到中度的幻觉、抽搐,上述症状一般于停酒后6～28小时内出现。再严重者为震颤澹妄,多于末次饮酒后48～96小时出现。按症状出现时间及严重程度分为三个阶段。
1．一期 一般于饮酒后6～12小时出现。首先表现为双手震颤,然后出现烦燥、激越不安。震颤多为粗大震颤,症状重者可累及双侧整个上肢,甚至累及躯干。初期为意向性震颤。如伸舌震颤与双上肢震颤同时存在,多提示病情较重。还常见厌食、失眠,以及其他躯体不适等。大多数患者于一期时不需药物治疗。治疗药物中最主要者为苯二氮卓类,如利眠宁、安定等。
2．二期 为一期的延续。除上述表现外,患者常出现幻觉、幻听为主, 出现时间为断酒后24～72小时。与一期及三期相比,此症具有如下特点：①定向力完整；②以幻听为主；③兴奋、激越症状较轻；①持续时间相对较长；③妄想多为继发性。
临床上发现,不少戒酒性幻觉症患者有一定自知力，知道自己的幻听是病态,也知道是因为饮酒造成的。另外,患者大多不伴随植物神经亢进症状。病程一般为数周,也有历经数月甚至数年而迁延不愈。此症男性多见,幻听内容常为辱骂或迫害,患者可在症状支配下采取过激行为。
临床上如病史不明,易误诊为精神分裂症。此症的治疗应在彻底戒酒的前提下,使用小剂量的抗精神病药。
3．三期 震颤谵妄又称撤酒性谵妄,戒断性谵妄,伴谵妄的AWS等。为一种急性脑综合征,常发生于末次饮酒24～72小时后。一些作者认为本症可发生于大量饮酒后,似缺乏切实的根据。其临床特征正如名称所示,有震颤及谵妄两方面。
患者定向力丧失,并伴有各种各样生动的幻觉,以幻视为主。震颤多为粗大震颤,尤其多见于手指、面部、舌等部位。感染、外伤或其他应激情况可促发震颤谵妄的发生。此症多为突然发病,前驱期出现发热、脉快、白细胞增多、呼吸深长、厌食、恶心、周身无力及脱水等表现。继之出现谵妄、震颤,常伴有共济失调及反射亢进。据认为这主要与额叶-脑桥-小脑通路的病变有关。检查可发现颅内压增高,且脑脊液中免疫球蛋白升高,约有一半病例出现一过性的中度的白蛋白尿。
谵妄多于1～3日内出现,可伴有被害妄想,有些病例在症状的支配下自杀、自伤或有攻击、冲动表现。错觉也较为常见。
幻觉常见者为幻视,内容多为小动物,如蛇、老鼠等。有的可相当生动,如见到动物在自己身上爬。幻听也可见到,有人认为,幻听与幻视同时出现常提示病程迁延,预后较差。
患者定向力丧失,注意力及记忆力明显受损,尤其是近记忆受损。情绪表现多样,常见者表现紧张、焦虑甚至惊恐发作,突然从床上跳起奔跑,甚至跳窗而逃,常需保护性约束。也有的表现为欣快,或对幻觉、妄想内容漠不关心。
症状具有一定的昼轻夜重规律,往往晚上及夜间病情加剧,连人为的黑暗环境都可加重病人的兴奋、激越,因此患者的病室应尽可能保持适当亮度。此症呈自限性，一般持续3～10天。躯体并发症不仅是诱因,且可延长病程。患者对病中经历通常不能回忆。
4．戒酒性抽搐 严重的戒酒病例可于第二期、第三期AWS之前出现抽搐发作。不过,戒酒性抽搐更多的是单独出现。常见者于末次饮酒后72～96小时发生。若发作于96小时之后,应考虑为非戒酒性抽搐。戒酒性抽搐通常为全身性大发作,也可有部分发作。发作呈自限性,偶可见癫痫持续状态。有关戒酒性抽搐的发病机制,现认为与下列因素有关：①戒酒后血及脑脊液中乳酸盐增多,致过度换气,引起呼吸性碱中毒及血镁下降；②由于乙醇的作用,致细胞内钠离子积聚, 细胞跨膜电位发生改变；③低血糖。
辅助检查
1．脑电图慢性乙醇中毒者的脑波频率减慢，停止饮酒后EEG即恢复正常。戒断早期的EEG可有短程棘波或尖波发放，并与惊厥活动一致；但2周后有自发性EEG异常者＜10％。光肌阵挛或光惊厥反应见于近50％的患者，可伴有或不伴痫性发作。
2．脑脊液脑脊液无异常，若有异常提示可能有并发症。
3．脑CT 阴性。
4．血糖低血糖罕见，正常血糖伴酮症酸中毒少见。
5．血电解质高血钠症较血钠过低多，血氯与磷的变化与血钠相似。大多数患者有低Mg2+血症及低PCO2症，血pH升高，约25％患者的血Ca2+及血K+降低。
诊断及鉴别诊断
1、诊断标准和分级
诊断标准主要包括：①酒精依赖者；②神经精神症状的出现与戒酒有关；③多成急性发作过程；④最低限度应该有四肢抖动及出汗等症状。
2、分级：根据症状的轻重，临床上可分为3级：
1级（physical withdrawal），明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍；
2级（impending delirium tremens），急性阶段，有明显的震颤、大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行；
3级（delirium tremens），除包括2级中各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和记忆力障碍。
3、鉴别诊断
临床上在排除由于滥用药物而导致的戒断综合征、对巴比妥类或苯巴比妥类高度敏感者、强迫观念者、妊娠、躯体性疾病等外，还应与下列疾病鉴别：
1．肝性脑病单纯肝性脑病治疗禁用镇静类药物，但AWS需用镇静类药物，所以二者的鉴别尤其重要。消化道出血、大量放腹水、感染等重要诱因有关，是肝病晚期的一个标志。
AWS与肝性脑病的鉴别诊断要点主要包括以下2个方面：①肝性脑病是肝硬化或重型肝炎肝衰竭出现的终末期表现，与肝损害的程度密切相关；而AWS则在酒精性肝病各期均可见，突然戒酒是诱因；②AWS患者的震颤有时易与肝性脑病的手震颤混淆，但后者是举起双上肢时特异的掌指关节的扑翼样颤动，而前者是双上肢甚至四肢、全身的抖动。
2．Werniche-korsakoff综合征 主要是长期食用低或无维生素B1的食物所引起。临床上可出现意识模糊、共济失调、眼球震颤、外展神经瘫等，如不及时治疗会导致不可逆性脑损伤。维生素B1是硫酸焦磷酸（TPP）的活性基团，TPP又是丙酮酸脱氢酶的辅酶，后者在三大物质代谢中起着关键性的作用。该病与AWS又不能截然分开，因为酒依赖者往往发生低镁血症，镁离子是TPP的辅助因子，间接使丙酮酸脱氢酶的活性降低，出现或加重Werniche korsakoff综合征的临床表现。
3．精神错乱或精神分裂征 患者往往具有某种性格倾向或素质，在某种精神创伤或刺激下而发病，持续时间较长，经过心理性治疗可恢复。
4．癫痫 多发生于青少年，尤其是儿童，而AWS患者多为成年人，且为酒依赖者。但AWS也可伴随有癫痫的发生，甚至高达46%，其原因目前还不清楚。实验室检查可测定酒精性肝损害的相关指标r-GT、AST/ALT、血清糖蛋白的微小变异等予以鉴别。
5．酒精中毒者（和其他营养不良的病人一样）可出现小脑变性 它的病理和临床特征可能与Wernicke脑病相同。姿势和步态共济失调可在几周或几个月内缓慢起病，也可突然起病。CT显示上蚓部和小脑叶前部萎缩。应用硫胺素及其他维生素B类可改善症状。
6．Marchiafava-Bignami病 是一种罕见的胼胝体脱髓鞘病变，发生于慢性酒中毒病例，主要见于男性。最初见于意大利，认为是因饮用一种天然红葡萄酒而起病，但后来发现该病在其他许多国家亦有发生并涉及其他多种酒精饮料。曾推测本病与营养性病因有关，但确切性质不明。病理学与发病环境将其与桥脑中央脱髓鞘症联系起来，可能是后者的一种变异。患者表现出激越，精神错乱，可有进展性痴呆伴额叶功能释放体征。有的病人经历数月后恢复；另一些则发生抽搐与昏迷，最后死亡。
7．病理性醉酒 是一种比较罕见的综合征。其特征为，在饮用较少量酒后反复出现自发动作，极度兴奋以及攻击性或无法控制的不合理行为。每次发作持续数分钟至几小时，随后是较长时间的熟睡，醒后对病态表现失去记忆。
治疗
治疗原则包括处理伴发病、代谢紊乱及营养缺乏、防止或减轻早期症状、预防及早期治疗震颤谵妄。
1．伴发病治疗 应仔细找寻伴发损伤（特别是颅脑损伤或硬膜下血肿），感染（肺炎或脑膜炎）、胰腺炎及肝病。头颅、胸部摄片和CT扫描是必要的，同时进行常规腰穿检查；监测生命体征。积极治疗伴发病。
2．应尽快纠正水及电解质平衡失调 纠正低血钠时，谨防发生脑桥中央髓质溶解症。低血糖应急补葡萄糖。血糖正常及轻度高血糖伴有严重酮中毒者常可自行恢复，无须给胰岛素。低血镁者应给硫酸镁；低钾血症及低钙血症亦可出现、后者仅在低镁血症得到纠正时才对治疗可起反应。应用葡萄糖液会消耗体内储备不足的硫胺（摄入不足、胃肠炎及腹泻等所致），可激发韦尼克（Wernicke）脑病，因此应补充硫胺及多种维生素。
3．震颤谵妄治疗 震颤谵妄是酒依赖者常见的危重情况之一, 需迅速有效地采取措施。其救治原则：①使用苯二氮卓类及心得安等药物, 控制戒断症状的发生及发展；②积极补充水分、电解质及组维生素尤其是维生素、防止或纠正脱水及电解质紊乱；③小量抗精神病药物如氟哌啶醇, 控制精神症状；①预防感染等并发症；③记出入量, 必要时留置导尿管；⑥保护性约束,防冲动及自伤。
4．一般AWS的处理及脱瘾治疗
苯二氮卓类药物 等效剂量
甲氨二氮卓 (利眠宁) 100 mg
奥沙西泮(舒宁) 120 mg
氯羟去甲安定 4 mg
安定 20 mg
苯二氮卓类药物种类多，且各有优缺点。长效苯二氮卓类药物，如地西泮为治疗癫痫持续状态的首选药，需注意巴比妥类药物易造成呼吸及心脏抑制。
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