朱燕中 | 从内经解析咳嗽的根本原因
《素问·咳论篇第三十八》：“五藏之久咳，乃移于六府……帝曰：治之奈何？岐伯曰：治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经。帝曰：善。”
张介宾注：“脉之所注者为俞，所入者为合，所行者为经，诸脏腑皆然也。”
杨上善注：“疗五藏咳，宜疗藏经第三输也。”
咳嗽既是一个症状，也是一个病，是由于肺气上逆所致，根据经文的意思，咳嗽可由任何脏腑的失调所致，但根本原因还是由于肺胃的气逆。经云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”这段经文谈到了咳嗽的基本病机，是由于饮食寒凉而成，寒凉顺着肺脉上至于肺，因此而肺寒，同时外感寒邪，寒邪入里客于肺造成肺气上逆而咳嗽，称为肺咳。
《素问·咳论篇第三十八》中说：“岐伯曰：肺咳之状，而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”从这段经文来看，咳嗽可以影响到五脏六腑，而且各个脏腑与肺有着很密切的联系，如果咳嗽伴有喘息有声，甚至咯血就是肺脏的咳嗽；如果咳嗽伴有心痛，喉中如有物梗阻，甚至出现喉痹（喉痹就是说不出话）的症状，这是心咳的症状；如果咳嗽而引起两胁下痛满，这是肝咳的症状；如果咳嗽引起右胁下痛，放射到肩背部，动则加剧，这是脾咳的症状；如果咳嗽引起腰背部疼痛，甚至咳吐痰涎，这是肾咳的症状。
为什么会引起五脏的咳嗽呢？经云：“五藏各以其时受病，非其时，各传以与之。人与天地相参，故五藏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。”“所谓五脏各以其时受病”，是指不同的季节不同的脏腑所主，也因此而受邪气。如果不是在脏腑所主的时间里，就是由其他脏腑传来的，各个脏腑感寒后受病，如果感邪轻微则表现为咳嗽，严重的则表现为泄泻、疼痛。秋季感寒肺先受邪，传与其他脏腑；春季感寒肝先受邪，传与其他脏腑；夏季感寒心先受邪，传与其他脏腑；在每季的最后18天感寒脾先受邪，传与其他脏腑；冬季感寒肾先受邪，传与其他脏腑。
《素问·咳论篇第三十八》中说：“帝曰：六府之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁，肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”这段描述的是六腑咳嗽的症状。六腑咳嗽的原因是由于五脏长期咳嗽引起的，脾咳不已则胃受之，胃咳的症状是咳而呕吐，甚至吐蛔。肝咳不已则胆受之，胆咳的症状是咳而呕胆汁。肺咳不已则大肠受之，大肠咳的症状是咳的同时大便失禁。心咳不已则小肠受之，小肠咳的症状是咳的同时有排矢气。肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳的症状是咳而小便失禁。不论哪种咳嗽，如果久咳不已则三焦受之，三焦咳的症状是咳而腹满，没有食欲。
五、治藏者治其俞，治府者治其合，
浮肿者治其经
关于各种咳嗽病症的治疗，《黄帝内经》提出了3套治疗方法，治五藏之咳的方法是调理“俞穴”，治疗六腑之咳的方法是调理“合穴”，如果病人有水肿的治疗方法是调理“经穴”。为什么说调理某种穴位而不是针刺某种穴位呢？是因为五藏的咳嗽有虚实、寒热不同，调理虚实依靠补泻手法，而调理寒热（应该是寒热温凉）是选择不同的五腧穴。因此，这里所给出的五腧穴是俞、合、经三穴，就五腧穴的5个穴位来说，“井荥”属于多血少气的穴位，“俞经”属于多气少血的穴位，“合穴”则属于多气多血的穴位。“俞经合”三穴偏于调气，而“井荥”多于调血。对于调气来说，“俞穴”气多应夏季而热，“经穴”应长夏而湿，“合穴”应秋而凉。
所以《素问·水热穴论篇第六十一》曰：“取俞以泻阴邪，取合以虚阳邪。”由于“俞穴”性热，对应夏季因此可以温阳祛阴邪，“合穴”性凉对应秋季因此可以虚阳邪，以清热。这里应该有两个问题需要理顺，第一，是五腧穴有阴阳两经，而且阴阳两经的五行属性不同，尽管五腧穴的名称一样，例如“俞穴”，阳经属木，阴经属土，阳经是火之母，阴经是火之子，而这里所对应的夏天正好是火。另外一个“合穴”，阳经合穴属土，阴经合穴属水，阳经是金之木，阴经是金之子。说明经文总结了阴阳经的性质得出的五腧穴的功能，或者说《黄帝内经》中的五腧穴的功能是阴阳经同用的结果，当阴阳经同用是其表现的性质是取其中，而当阴阳经穴单独使用时所代表的意思或是气，或是精。
第二，五腧穴本身还有虚实不同，比如“俞穴”的性质偏热，热对应夏季，因其性热所以可以祛寒，但是要在气足的情况下，如果气不足则热盛不足，其温阳的属性也就不足。这就是“俞穴”虚，治疗要采用补法，或者病人寒气过重，也要补足“俞穴”之气，当其气盛有余时，就可以清热了。而当“俞穴”阳气过盛，多是由于气机郁滞，或者气逆不降形成的阳气相对过盛，这时应该采用泻法了。
总之，五腧穴是反映五脏的各种状态，正如《灵枢·顺气一日分为四时第四十四》所云：“藏主冬，冬刺井；色主春，春刺荥；时主夏刺输；音主长夏，长夏刺经；味主秋，秋刺合。是谓五变，以主五输。”五脏之藏在井穴属冬季，表现在五脏藏精；五脏之生在荥穴属春季，表现在脸色；五脏之长在俞穴属夏季，表现在生病的时候时重时轻；五脏之化在经穴属长夏，表现为声音上；五脏之收在合穴属秋季，表现在五味上。而五脏的这五种状态又有太过与不足，太过则泻，不足则补。所以五腧穴有两层意思，一个就是五行属性，一个是阴阳属性，五行属性代表生长化收藏，或者寒热温凉平，而阴阳属性代表太过与不及。
最后，再谈一谈五腧穴的“经穴”，经云：“浮肿者治其经”，“经穴”者，阳经为火，阴经为金，火为土之母，金为土之子，所以经文中将经穴的性质归属于土化。土在天为湿气，看来经文中选择经穴治疗水肿是通过中土的燥湿作用，这里要强调一点，这里应该是阴阳经的“经穴”同时扎，才能起到这样的作用。
关于五腧穴的更多的内容将在下一章中有比较详细的介绍。
本文摘自《闯关记我的《黄帝内经》觉悟之旅》
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作者：朱燕中
编辑：釋慧祥