朱燕中 | 为什么说治痿者独取阳明？
《素问·痿论篇第四十四》：“帝曰：如夫子言可矣，论言治痿者独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋、脉、骨、肉各以其时受月，则病已矣。”
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名家注释
张志聪曰：“诸痿独取于阳明。”
马莳曰：“然则足痿而不能举者，由于阳明之虚，则治痿独取阳明者，宜也。”
王肯堂曰：“百体中随其不得受水谷气处，则不用而为痿，治痿不独取阳明而何哉？”
陈士铎曰：“痿证居多，自宜专治阳明胃火。”
现今南京中医学院主编的《黄帝内经素问译释》注：“治痿证应独取阳明。”凡此诸说，都不外乎把取阳明看成是治痿的独一之法。这是不符合《黄帝内经》原文旨意的。
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痿证形成的原因与分类
《素问·痿论篇第四十四》：“黄帝问曰：五藏使人痿何也？岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也；肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”
“痿论”是《黄帝内经》中讨论病症的一章，虽然这里所采用的标题是“治痿者独取阳明”，实际上本章引用了《素问·痿论篇第四十四》中的整篇经文，以这一篇内容为一个例子，是想告诉初学《黄帝内经》的朋友们，经文在论述一个病症时，所采用的体例和今天人们在讨论病症时，所采用的体例几乎是一样的，应该说今天人们在讨论病症时所采用的体例是按照《黄帝内经》的体例而制定的。本篇就是一个很典型的例子。
《素问·痿论篇第四十四》开篇就介绍了痿证的病因与分类，从此段经文可以看出，痿证的分类是按照五体来分类的，是由于五脏功能失调而导致痿证的。痿证的分类：肺主皮毛而生痿躄，（躄者，《广韵》：“躃也。人不能行也。”《释文》：“两足不能行也。”又《集韵》：“倒也。”《类篇》：“仆也。”）心主血脉生脉痿，肝主筋生筋痿，脾主肉生肉痿，肾主骨生骨痿。这就是所谓的五痿。
痿证的病因：根据经文所述，五脏功能失调所形成的五痿都是因为热而形成的，其所记述的顺序是肺、心、肝、脾、肾五脏之痿证。除了肺以外，其他四脏的痿证都是发生在其所主之体上，唯独肺脏的痿证不同，肺热生的是痿躄，按照五脏主五体的关系，肺热生的痿证应该是皮痿，为什么经文将其定为痿躄呢？根据古代字典的解释，可以得知痿躄是病人不能正常行走的意思，甚至还有可能仆倒。显然这是一个全身性的痿证，不是单纯皮、肉、筋、脉、骨的某一体的痿证，这里显示出肺在痿证中的重要地位，与其他四脏功能不同，那么其所发生的机理又是怎样的呢？接下来看看其发生的机理。
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痿证形成的机理
《素问·痿论篇第四十四》：“帝曰：何以得之？岐伯曰：肺者，藏之长也，为心之盖也；有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰，五藏因肺热叶焦发为痿躄，此之谓也。悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝，则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。故《本病》曰：大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫，故《下经》曰：筋痿者，生于肝使内也。有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰：骨痿者，生于大热也。”
五脏功能失调所造成的5个痿证各不相同，但是其病机总的原则是一样的，就是痿证系由于热耗损阴液所致。这个热以肺热为主，而其他四脏所主的脉、筋、肉、骨痿证也是由于其所归属五脏的热引起的，而肺热是其根本。所以，肺热所形成的痿证是一个全身症状，经云：“五藏因肺热叶焦发为痿躄。”为什么肺热是全身痿证的根本呢？也许能从5个痿证的发生顺序找到答案，这个顺序是肺、心、肝、脾、肾，这里正好是气血运行的顺序，肺气推动心脉，因为呼吸而脉动，心脉推动肝血的运行，藏营于脾，藏精于肾。这样的顺序来看，肺是一切循环的开始，肺有热会造成心有热，而肝有热，然后是脾有热，最后是肾有热，所以说，五痿的根本原因是肺热，因此，肺热所形成的痿证是一种全身性的痿证，临床上所表现的痿证的病因也都是从肺热开始的。
在其他经典医书中也谈到了形成痿证的其他原因，经文中所提到的古书包括有《本病》和《下经》，很可惜这些古书已经失传了，我们只能通过《黄帝内经》的记述了解其中的一些内容。例如，肉痿的病因是由于湿邪，骨痿的病因是由于精虚等。《金匮要略》中关于肺痿的论述，是将肺痿分为寒证与热证两种，热证是因肺热耗损阴液，肺脏失于濡养，因燥而致痿证。治疗以麦门冬汤为主方，方中以半夏降胃气，麦门冬滋肺阴，降肺气。肺胃气降，肺热得以解除，肺之津液因而得到保护，因此治疗肺痿。另外一个是寒证，由于中焦阳气不足，土寒水湿停留而成肺寒，水湿不化而留于胸肺，阻碍肺气宣发肃降，治疗以甘草干姜汤，方中以干姜温脾阳，辛散水湿之邪，气化肺中水湿，温肺化气，同时用甘草补脾肺之气，治疗因脾肺寒湿所引起的肺痿证。《金匮要略》中的肺痿病症与《黄帝内经》中所论述的因肺致痿的病症不同。《金匮要略》中的肺痿是指因寒或热证造成肺气的宣发肃降的失调；而《黄帝内经》中的因肺热导致的痿证是身体津液的失调导致全身筋肉失于濡养，由于治病机理的不同，治疗方法也不一样。
本文摘自《闯关记我的《黄帝内经》觉悟之旅》
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作者：朱燕中
编辑：釋慧祥