仲景用药法阐微——小方治顽疾
由于大家对中医药理论掌握的深度不同，在此不讲太多的用药心得。讲讲中医方药学习的核心问题，很多人学习中医难免走弯路。2002年我步入何绍奇先生门下，在恩师的指导下学习方向才得以纠正，临证疗效比从师前逐渐稳定。何绍奇先生当年告诫：“多读古籍、勤于临床”。现代中医对古代医家理论的掌握是不够深入、不够全面的。
恩师家中书柜两边，东面是历代注释《伤寒论》的书；西面是历代注释《金贵要略》的书。当时引起我思考，恩师讲方剂学的，为何对仲景之书情有独钟？后来恩师告诉：“仲景临证处方一枚大枣、一片生姜都不随便使用”。处方用药非常严谨，细节决定成败，故今晚重点讲讲仲景用药特点与用药模式，仅抛砖引玉，望大家指正。
仲景姓张名机，字仲景，河南南阳人，东汉著名医学家，代表著作《伤寒杂病论》，后世根据外感、杂病分为《伤寒论》与《金贵要略》两部书。张仲景的《伤寒杂病论》是中医历史上第一部“理法方药”俱全的医书，故叫“方书之祖”。由于仲景之方历代相传，疗效依然确切显著，后人把仲景先生尊称“医圣”。
小方是临证处方用药精简，针对当今中医界大处方、以药养医时弊我提出的。2002年在北京学习时问过何绍奇先生为何当今中医界处方用药繁多、乱人耳目？何先生说：“一者，利益驱使；二者，药性研究不够深入，临证无底叠加药味。”
仲景先师用药特点是小方模式，金元时期朱丹溪、明代孙一奎、清代叶天士等大家用药都是小方模式。而近代中医为何一个处方10多味、20多味药？易经泰卦“小往大来，吉、亨。”小方虽小但疗效宏大。宋代《局方》的四君子汤、四物汤、钱乙六味地黄丸，金元朱丹溪的越鞠丸、左金丸，明代韩飞霞的交泰丸、三子养亲汤都是小方，但疗效宏大。
下面我总结阐述张仲景先师的用药特点 ，来证明精简小方的用药模式是中医回归兴盛的必经之路。
1.仲景用药“味少量大 ”
为何仲景用药味少量大？因为仲景深明药性，否则岂敢用生附子、生半夏？我临证师法用之，行医十余年也未见中毒者。
读过伤寒论的都知道，仲景用药多是小方，全书有方有药的252方中，5味药以下的占70%，仅仅两味药组成的方约40首。如群方之首的桂枝汤5味、麻黄汤4味、四逆汤3味、小柴胡汤7味、真武汤5味、白虎汤4味。看看现代中医的处方，我在北京与何绍奇先生学习时候，有的病人把以前的方子递给何老参考，我一看真是晕，约30多味药，这个很普遍，具体原因大家应该知道吧？利益因素、处方费用与医生收入密切相关的，这样某些医生为了利益大处方屡屡皆是，非常普遍。10多年前一位病人跟我讲，她得了过敏性紫癜，去沈阳、鞍山看了很多中医、吃了很多中药也没有效果，后来别人告诉她刺儿菜煮水喝，吃了一个月自己的紫癜彻底痊愈，刺儿菜是什么？就是我们中药的小蓟。大家听说过“单方一味、气死名医”？老百姓用一味药治好很多名医用数十味药治不好的疾病。仲景的桂枝甘草汤、麻黄甘草汤、干姜甘草汤、芍药甘草汤，把缓和药性的甘草去掉，不也是“单方一味”吗？所以我认为“单方一味”是古代明医研究处方的“方根”，希望大家明天采药，更多关注单味药的功效，这是中医处方配伍的基础，也是根基，《曾国藩家训》记载曾国藩先生常用单味党参熬膏久服，以改善亲友的体质，曾国藩博览群书，难道不知道四君子汤吗？为何不用党参与白术、茯苓、甘草配伍的四君子汤？曾国藩懂医，但不精医，深明用药配伍理论高深，不敢套用，仲景书中白术、茯苓、甘草的应用是必须有指征的，与宋代《局方》四君子汤应用是不同的，局方是宋代政府的普及之大众方，专业人士使用应当加减化裁，以明仲景用药心法。
中医不传之秘在于药物的用量，这句话有一定道理。仲景用药剂量非常大，但东汉的剂量与现代不同，度量衡历代也不同一。据柯雪凡教授考证，东汉的一两约15.625克，约15克，但也有认为东汉一两约9克，近代伤寒大家胡希恕先生持此观点，还有说3克的，对这些考证我仅仅是参考。因为几百年的朝代会变、度量衡会变，东汉距今虽然2000多年了，但杏仁的大小、附子的大小变化应该不会太大吧？仲景麻黄汤杏仁70枚、麻杏石甘汤杏仁50枚，我实际测量杏仁50枚约15克，70枚约21克，麻黄汤中麻黄3两、桂枝2两、杏仁70枚、炙甘草1两，柯雪凡教授的1两15克，麻黄45克、桂枝30克、杏仁21克、甘草15克，麻黄有毒，麻黄汤用45克麻黄有些不妥，若一两3克，9克的君药麻黄与21克的杏仁配伍更不合常理，若一两9克换算，麻黄27克、桂枝18克、杏仁21克，甘草9克，我个人觉得比较客观，即使这样换算，仲景用药剂量也是很大的，大青龙汤麻黄六两约54克，不小吧！我用麻黄汤去杏仁治疗外感风寒四肢酸痛，用麻黄30克一帖显效，四肢酸痛消失，但个别体质有心悸现象，所以对仲景用量应该实际测量、再推测，最后临证还是“因人”而异，强人多用，弱人少用。
2.仲景用药“狼虎之味”
仲景先师深明药性，敢用大毒之药，祛除顽疾重症即使不用毒性中药，也必须使用药性猛烈之味。仲景之书“狼虎”之味，如附子、麻黄、大黄、黄连、芍药，……在《伤寒论》113方中，附子使用占21方，约六分之一，而且仲景附子是生、炮都用，为何仲景用大毒的“狼虎”之药呢？药含“温热凉寒”四气、取其偏性已纠正人体气机之偏，《黄帝内经》至真要大论“热者寒之、寒者热之……”，附子大热、黄连大寒，仲景当时所治疗的病，多是急重病，《伤寒论》序“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。” 伤寒病是外感热病的总称，包括瘟疫。现代孩子感冒发热，基本都是输液、白色森林，有几个家长选择让孩子喝汤药治疗？其实家长也愿意用汤药，可是当今中医对外感病有多少经验？能否在24--72小时把外感病病势截断、发热消退？用银翘散、四豆饮治疗瘟病发热轻证有效果，重证绝对是以卵击石，很难截断病势，所以治疗急病、重证当以狼虎之药为先，以药之偏纠正人体气机之偏，恢复期可以用平淡轻灵之味善后。黄连味苦，妇孺皆知。黄连打开药斗子能闻到苦味，仲景黄连阿胶汤用黄连4两，约40克，不是一般的苦吧？而且没用甘草调和药味，仲景用药功夫不是后世医家多用蒲公英、鱼腥草之辈能同日而语的。
3.仲景处方“格局为本”
仲景用药“味少量大、狼虎之味”基础上，非常注重处方用药的格局。什么是格局？处方用药的格式与布局，不是简单的“叠加套用”，而是有严谨的“用药法度”。
比如之前说的“黄连阿胶汤”方证，伤寒论303条“少阴病得知二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之”，黄连4两、黄芩2两 芍药2两 阿胶3两、鸡子黄兑入。以水6升，先煮3物，取2升去滓，内阿胶烊尽，兑鸡子黄搅令相得，温服七合，日三服。为何仲景先师黄连阿胶汤不用甘草来“护胃气”? 《伤寒论》中甘草的使用频率很多，取甘草之甜“缓药性、护胃气”，但味甘之药的甘草、党参，蜂蜜能雍滞气机，甘能雍满。味苦之药能降下，所以仲景不用甘草护胃气缓黄连之苦，不利于苦“降”！且黄连阿胶汤的五味药都是酸、苦“敛气、降气”之药，体现仲景处方的格局之清。若脾胃不好必须使用黄连阿胶汤怎么办？我的观点仍不加甘草，小剂量处方，《别录》黄连“调胃厚肠”，黄连小剂量用1克---3克能“苦降开胃”，增进食欲。我治疗很多皮肤病多用黄连，病人复诊经常问，服药后怎么胃口特别好？黄连苦降之功，辽宁中医李玉奇前辈喜用苦参治疗顽固胃病，我想也是师法仲景。半夏泻心汤、小陷胸汤为何用半夏之辛与黄连子苦配伍？仲景先师的“辛开苦降法”，我女儿9岁特别能吃麻辣烫，我都不能吃太辣的，辛辣的辣椒能“辛开”，胃无有病自然“顺降”，所以阳明也叫“胃金”之称，金的性质是“降下的”。
五苓散方中泽泻与猪苓、茯苓、白术与桂枝比例是5：3：2 ，有医家报道五苓散用药比例与仲景原书不同，疗效不显著，这是真的，可见仲师用药精深！五苓散为何唯独用“泽泻”剂量最大、而不是白术、茯苓呢？仅仅因泽泻药性寒凉，有别四药。节气变化天气转寒，人体气机偏于走里，尿液比平时略多，而暑热之季，人体气机偏于走表，汗液比平时偏多。仲景五苓散治疗少阴肾阳不足，膀胱气化功能匮乏蓄水证小便不利、口渴而设，用肉桂是温肾阳、助气化，而重用泽泻是利水渗湿，白术性温、茯苓性平，只有寒性的药才能使体内气机下行、蓄水从小便而出，所以五苓散必须重用泽泻，这是仲景处方“格局处方”的点睛之笔。
我十年前治疗沈阳采油厂某男孩甲亢病人的时候，初诊处方用8味药，症状略有缓解，但T3、T4下降不明显，复诊去掉4味药，取处方用药之“格局法”，继服二周T3、T4明显降低。
4.仲景处方“变化不拘”
仲景先师用药以格局为本，但更变化不拘。为何呢？因为任何疾病都是动态变化的，它会传变的。今天太阳表寒证，晚上可能入阳明之里而化热成了表寒里热证。我把仲景麻黄汤叫麻杏桂甘汤，此方是治疗太阳伤寒表实证的，大家都知道仲景麻杏石甘汤治疗表寒里热证的，两个名方仅仅“桂枝”与“石膏”之变，桂枝辛温助阳走表，石膏阴寒沉降走阳明之里。仲景这样处方比比皆是，如真武汤与附子汤也是“生姜”与“人参”之变，由真武汤治少阴阳虚水泛之方，变成治疗少阴阳虚背恶寒的寒湿证之方。清代莫枚士先生认为仲景治疗“脉结代、心动悸”心脏病的炙甘草汤是由桂枝去芍药汤加味而来，而桂枝去芍药汤的方根是桂枝甘草汤加生姜、大枣，与桂枝汤少了一味阴寒的芍药。桂枝甘草汤仲景取“辛甘化阳法”，用生姜助桂枝之辛，用大枣助甘草之甜，姜枣又能和胃健脾。我师法仲景用桂枝甘草汤配伍参芪或地黄、麦冬、丹参治疗心脏病疗效也非常显著。仲景先师处方用药，一环套一环，一环之加而成新方。
桂枝汤倍芍药的桂枝加芍药汤，药味相同，都是桂、芍、姜、枣、草五味。但桂枝加芍药汤的作用趋势走太阴之里了，不是走表治疗太阳中风表虚证了，仅仅原方用量变化而原方作用趋势跟着变化，后世医家很难望其项背，所以《伤寒杂病论》被奉为方书之祖，仲景乃学方药的祖师！
乙未年小满 张雷