消化道良性狭窄与三级扩张球囊
引言
今天学习胃肠道良性狭窄与三级扩张球囊的知识。
消化道良性狭窄主要有食管、胃、结肠的良性狭窄以及胆道的良性狭窄，扩张探条扩张、支架置入曾经是治疗这些狭窄的主要方法。十二指肠乳头虽然是一个正常解剖结构，但是在ERCP治疗的时候，乳头发挥一个“良性狭窄”的作用，要想完成治疗，就必须把这个生理性的狭窄打开。
扩张球囊治疗消化道狭窄已经成为主流，故结合相关文献和个人使用经验，回顾梳理三级扩张球囊的知识。
正文
1.胃肠道、胆道良性狭窄治疗
内镜医生遇到的消化道狭窄主要有（食管）胃肠道良性狭窄和胆道良性狭窄。
其中（食管）胃肠道良性狭窄多为食管、胃术后吻合口狭窄以及ESD术后的瘢痕狭窄；胆道良性狭窄多为胆道手术后吻合口的狭窄及炎性狭窄。另外，ERCP操作中经常会用到球囊扩张结合切开（EST）处理胆管下段及乳头结构，故可以认为是一种需要处理的“生理狭窄”。
胃肠道良性狭窄，目前主要治疗有球囊扩张以及配合药物治疗、食管支架治疗以及放射状切开治疗等几种办法。消化道支架的植入应用已经很久，良性狭窄主要应用可回收支架，避免使用永久支架。支架不是此次内容的主要题目，暂不多说。球囊扩张以及配合药物是治疗胃肠道良性狭窄的主流；药物主要为激素，比如曲安奈德。
如果吻合口狭窄，可以应用放射状切开（RIC）治疗狭窄，必要的时候配合药物治疗，可以提高疗效并降低远期再狭窄复发率。
（更多的治疗知识点请参考:
2内镜下切开术与球囊扩张治疗乙状结肠及直肠术后难治性吻合口良性狭窄的对比研究）
放射状切开治疗吻合口狭窄
（扩展阅读：内镜放射切开术在肠狭窄中的运用）
胆道良性狭窄可以使用球囊扩张或支架植入治疗，包括可回收支架和塑料支架。在胆总管结石ERCP取石操作中，需要EST结合EPBD去处理乳头及胆管下段。单纯EST切开容易出血或穿孔，单纯使用球囊扩张容易造成胰腺炎，单纯使用每种方法都有缺点或不足。目前指南推荐使用是EST小切开加大球囊EPLBD的组合办法来扩张乳头和胆道。通畅胆道后，才能取出结石。
球囊的出现给消化道狭窄的内镜治疗提供了更安全的选择。除此之外，近几年应用放射状切开治疗胃肠道狭窄的方法也开始逐渐使用起来。所以治疗狭窄可以有多种选择方式，遇到具体病人应该根据医生经验选择使用，目前球囊治疗还是更多医生的主流选择。
2.球囊扩张常见的风险和并发症
今天的主题是球囊扩张，所以支架、放射状切开的风险和并发症这里暂不提。
球囊扩张虽然安全可控，但仍然有风险，需要我们注意。球囊扩张比萨氏扩张探条安全，但依然会有治疗中胃肠道出血和穿孔的情况，仅仅是直观和可控，还需要经验来把控。
出血和穿孔的主要原因首先是我们对于狭窄的病变估计不太准确，造成选择扩张球囊的直径不合适；其次使用球囊扩张进行扩张时使用专用的压力泵，注水的速度不宜过快，否则可能会造成穿孔和意外出血。这些风险出现在胃肠道还可以还可以控制和补救，如果在做ERCP的过程中出现这些意外并发症，那就很难补救并容易致命。
3.使用三级扩张球囊时想到的问题
①为什么是三级扩张球囊？可不可以采用一级扩张？一个直径的扩张球囊基本用处不大，消化道狭窄必须要采用逐级扩张的原则进行扩张。当然不会无限的扩张，一般三个等级(2mm一个等级)的扩张基本上满足日常工作当中所有的需求，个人理解三个等级就够了。
②三级扩张球囊与扩张探条有什么区别？萨氏扩张探条最大的问题就是需要逐个更换，而且不能直视也不可控，操作主要靠经验和手感。安全问题和操作繁琐也是难以继续使用的主要原因。
③三级扩张球囊使用中注意“选择-镜下-取回”的流程。在消化管道扩张时一般选用直径为1-2cm，而ERCP乳头括约肌扩张时所用的球囊直径为1-1.5厘米,在球囊扩张狭窄的胆道时选用直径7-9mm的扩张球囊。镜下扩张持续时间为1-2分钟，然后正常取出。
④使用球囊过程中应该注意哪些问题？首先严格遵循一次性扩张球囊一次性使用的原则，重复使用容易出现感染和其他意外事件。其次，扩张速度要慢，按照要求逐级打压，不可一次性扩到最高级别，这样很容易穿孔或出血。然后，压力泵注气还是注水的问题，需要结合个人经验和具体情况使用，注气使用比较缓和，注水比较“强硬”。另外还需做好出血或穿孔的补救准备。
⑤南微医学的扩张球囊是PEBAX材质，实现稳定可靠的三级扩张，透明度高、视野清晰，带有不透明标记、定位准确，目前是内镜医生的理想选择。
（完）