《伤寒论》病病机探讨5
《伤寒论》病病机探讨5
因为机体的极其复杂性,时空因素的变异性,病病机的标识可以通过不同脉症表现出来,没有绝对一致的外在表象标准,但其病机是一定的,其脉症的内在联系是必然的。如35条虽然没有恶寒、呕逆,但其恶风、无汗而喘和太阳病的临床表现同时出现,并且身疼腰痛、骨节疼痛,就说明这里的恶风、无汗而喘与恶寒、呕逆的病机标识意义是一致的,反映伤寒病卫阳失“开”外发受阻的病机特点。不过,不管脉症如何,病病机总要通过脉症表现出来,把握病病机应用联系的观点进行脉症分析,求证它们的病机标识意义及关系,是辨病的主要方法。在确定病病机的基础上,对其它或然症或者“合病”“并病”情况进行实事求是地分析,从而形成证候病机结论,是从病病机到证候病机的一般途径。《伤寒论》在条文前冠以“××病”(共有146条),就是用病的证据,明确证候的病种归属,提示该证候是某病的证候,然后再对具体脉症进行分析,确立证候病机。辨病是明确病的诊断,是用病病机的证据-具有一定病机意义的内在联系的脉症组合衡量症状的符合与否,以明确临床证候的病种属性,使辨证思维对临床病情的认知有一定的方向,不至于漫无边际。要指出的是,病的一定相关的脉症组合虽然具有一定的规范性,但这种规范性具有两大特点:一是病机标识意义的规范,即不以脉症为标准,而以脉症所反映的病机意义为标准,所以病的脉症表现可能不尽相同。二是在相关脉症中,并不是所有脉症的病病机标识具有等值意义,可能是以某一症状为主,“如太阳病提出'脉浮头项强痛恶寒’八字,是太阳受病之正面。读者要知三阳之脉具浮,三阳具有头痛,六经受寒俱各恶寒,惟头项强痛,是太阳所独也。”[5]太阳病的病机标识中,头项强痛的标识意义值最大。
病病机是理论规范了的病机构成,以具有内在联系的脉症作为标识,对临床辨症有导向作用而且普遍适用,否则其辨证论治便成了杂乱无章、不能把握的东西。从六经病层次来看,辨脉症确立证候是结合“××之为病”对“××之为病”之外的或然症状进行具体情况具体分析实现的,判断的结论要求不带任何框框地“观其脉证”,最大限度地接近疾病就诊时的本质。柯韵伯:“太阳病有身痛、身重、腰痛、骨节疼痛、鼻鸣干呕、呕逆、烦躁、胸满、背强、咳喝、汗出恶风、无汗而喘等症,仲景以其或然或否,不可拘定,故散见诸节,而不入提纲。……是从旁细看法也。即于此处辨其有汗为桂枝症,无汗为麻黄症,无汗烦躁是大青龙症,干呕发热而咳是小青龙症,项背强几几是葛根症,用之恰当,效如桴鼓。”[5]这些症状的“从旁细看”,是在辨病的前提下进行的,不仅要辨太阳病,而且要辨太阳中风病、太阳伤寒病,才可能引导临床辨症最大限度地接近证候病机的客观真实。仲景用“辨××病脉症”作篇名的用意恐怕就在于此。
无论是患病单一的证候,还是多种疾病共存的证候,都离不开实事求是的“辨”,才可能获得具有最大真实性的证候病机,并了解证候病机的演变趋向,把握病势。就理论和临床的关系而言,病病机理论和证候病机的关系最直接、最密切。尤其在患病单一、病病机要素的具体构成相对简单的情况下,证候病机和病病机表现为同一关系,只要准确把握病病机,就可能得到真实的证候病机。如12条的太阳中风病的桂枝汤证,35条的太阳伤寒病的麻黄汤证,虽然它们的临床表现和病所规范的脉症有所差异,但其内在病机却具有极大的重复性,病机要素及其构成关系基本上是一致的。在这种情况下,病病机规范的可靠程度,直接关系证候病机认知的真实程度,决定辨证论治的正确性。不过,“人体及其生存是多样的,天有异时,地有异方,象有异端之别,人有禀赋之异,内在病变的外在信息缺乏一致性,表象的一般标准和临床具体存在变易,所以,中医把病机作为疾病实质,临床面对具体病人,历来是在通过谨守病机地循证前提下,去各司其属地求证获取病人当时的病机证据,而不是简单地用某种标准像生产工业产品一样去认知疾病。” [12]患病单一证候单纯者,病病机的辨症导向作用明白而容易,望旗鼓则知所向,可临床患病情况往往不那么单纯,“合病”“并病”极为常见,各种疾病的病机交错重叠,病的临床证据扑朔迷离,既便其脉症规范十分准确和可靠,但作为具体证候而言,“合病”“并病”的病种数及病的类别对于证候病机性质的确立关系极大,不辨则“合病”不明,不辨则“并病”不清,也就谈不上获得真实的证候病机了。可见,病病机的临床辨症导向作用,不是简单地靠病的脉症标准的符合度来实现的,而是依赖病病机的辨别实现的,也就是把握临床脉症表象事实与内在病机关系的真实性,获取具体疾病病。