目衄暴盲医案三则

《张怀安医案精华》

34．目衄暴盲医案三则　　　　　　　　

　　目衄暴盲，病名见《临床必读》，多见于50岁以上老年人，以眼底脉络阻塞，视衣出血，视力突然下降为主要症状的眼病。　　　　　　　　　　　　　

　　目衄暴盲相当于西医学的视网膜静脉阻塞。　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　平肝潜阳活血通络法治阳亢目衄暴盲　　　　　　

　　冯某，男，58岁。于1994年3月4日初诊。　　　　　　　　　　　　　

　　主诉：右眼视物模糊半个月。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　病史：右眼于2月17日无明显诱因及先兆症状而出现视物模糊，近日逐渐加重，视物不清。平时性情急躁，有时头晕，有高血压病史4年，最高血压达180/100mmHg，服用复方降压胶囊、尼群地平片可控制血压。　　　　　　　

　　检查：远视力：右眼0.1，左眼0.8；近视力：右眼0.1，左眼0.4。双眼外观正常，0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘颞侧呈放射状，火焰状出血，视网膜水肿，静脉迂曲呈腊肠状，动脉变细，反光增强，动静脉比例等于1:3，可见动静脉交叉征，黄斑部有小片状出血。舌质红，苔薄黄，脉弦。　　

　　诊断：目衄暴盲（右眼）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　辨证：肝阳上亢证。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　治法：平肝潜阳，活血通络。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　方剂：天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）加减。　　　　　　　

　　药物组成：天麻10g，钩藤10g，牛膝10g，黄芩10g，栀子10g，茯神10g，首乌藤10g，丹参10g，当归10g，赤芍10g，益母草10g，生地黄15g，石决明30g（先煎），甘草3g。7剂。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。　　　　　　　　　　　　　　　　

　　医嘱：①保持心情愉快，避免紧张及烦躁暴怒。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　二诊～十诊（3月11日～5月6日）上方先后去益母草、黄芩，加红花5g，桃仁10g，川芎5g，以活血化瘀。服药56剂后，检查：远视力：右眼0.4，左眼0.8；近视力：右眼0.3，左眼0.4。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘颞侧出血大部分吸收，静脉迂曲扩张，动脉变细，反光增强，动静脉比例等于1:3，可见动静脉交叉征，黄斑部出血已吸收。　　　　　　　

　　按：“肝开窍于目”患者年老体虚，肝肾阴虚，致肝阳上亢，肝风内动，则头晕；肝阳上亢，情志失常，则性情急躁；目络失养，血溢络外，则视物模糊。治宜平肝潜阳，活血通络。天麻钩藤饮加减方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风；黄芩、栀子清热泻火；益母草、丹参、当归、赤芍活血利水；生地黄养阴清热；牛膝引血下行；茯神、首乌藤安神定志；甘草调和诸药。诸药合用，平肝潜阳，活血通络，肝平络顺，眼则无恙。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　平肝潜阳养阴通络法治阴虚目衄暴盲　　　　　　

　　白某，男，62岁。1990年7月12日初诊。　　　　　　　　　　　　　　

　　主诉：右眼视力突然下降10天。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　病史：患者10天前突然右眼前出现黑影，视力下降，外院荧光素眼底血管造影：周边静脉病变区有荧光渗漏，静脉灌注延缓，出血区有荧光遮蔽。诊断为“视网膜颞侧静脉阻塞”。服“降压药”、“维生素C、“丹参注射液”、“尿激酶”，仍有固定黑影。素有高血压病，常前额头痛，眩晕耳鸣，心烦失眠。服尼群地平，复方降压胶囊，血压可控制。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　检查：视力：右眼0.08，左眼0.8。双眼外眼端好，0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘大小颜色正常，颞上、下支静脉充盈、迂曲，动脉变细，反光增强，动静脉比例等于1:3，可见动静脉交叉征，以视盘为中心颞侧视网膜呈放射状出血，黄斑水肿，亮点不清。血压154/94mmHg。舌质红，苔黄，脉弦。

　　诊断：目衄暴盲（右眼）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　辨证：肝肾阴虚，肝阳上亢证。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　治法：平肝潜阳，养阴通络。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　方剂：地龙煎（《张怀安眼科临床经验集》）加减。　　　　　　　

　　药物组成：地龙15g，丹参15g，钩藤15g（后下），茺蔚子15g，生地黄20g，石决明15g（先煎），知母10g，黄柏10g，牛膝10g，夏枯草10g，牡丹皮10g，首乌藤20g，酸枣仁10g，木贼5g，桃仁10g，红花5g。7剂。　　　　　　　

　　煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。　　　　　　　　　　　　　　　　

　　医嘱：①平时应注意保持心情愉快，避免恼怒、紧张及烦躁暴怒。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。　　　　　　　　　　　　　　　

　　二诊（7月19日）：头痛眩晕减轻，心烦失眠已除。舌质淡红，苔薄黄，脉弦缓。原方去知母、黄柏。7剂。水煎，每日1剂，分2次服。　　　　　　　

　　三诊～九诊（7月26日～9月9日）：上方先后去夏枯草、首乌藤、酸枣仁，加熟地黄15g，菊花10g，白芍10g，以滋阴养血明目；加三七粉3g（冲服），桃仁10g，红花5g，川芎5g，以活血化瘀。服药42剂后，检查：视力：右眼0.4，左眼0.8；双眼外眼端好。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘大小颜色正常，颞静脉充盈、迂曲，动脉变细，反光增强，动静脉比例等于1:3，可见动静脉交叉征，以视盘为中心视网膜出血基本吸收，黄斑水肿已除，亮点不清。血压140/86mmHg。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　按：目衄暴盲，是以视网膜静脉明显怒张和广泛火焰状出血，视网膜水肿和视力下降为特征的严重眼底病，多见于中老年人。患者因肝肾阴虚，肝阳上亢所致脉络受阻，血不归经溢于络外而成。治宜平肝潜阳、养阴通络。地龙煎加减方中以地龙、石决明、钩藤平肝潜阳，熄风通络；茺蔚子、丹参、牛膝、生地黄、牡丹皮凉血祛瘀；木贼散风热；首乌藤、酸枣仁养心安神；知母、黄柏、夏枯草清热、散结、明目。针对“离经之血便是瘀”，加桃仁、红花配丹参活血祛瘀，以促进瘀血消散。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　祛瘀散结法治血瘀目衄暴盲　　　　　　　　

　　蔡某，男，62岁。于1991年10月11日初诊。　　　　　　　　　　　　　

　　主诉：右眼视力急剧下降半个月。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　病史：半月前无明显诱因右眼突然出现视物不清。3天后到某院住院造影诊断“视网膜静脉阻塞（右眼）”。用“丹参注射液”、“尿激酶”治疗14天，无明显好转。现右眼视物不清，心烦失眠。有高血压病史6年，血压最高时达170/100mmHg，现在服尼群地平，复方降压胶囊，血压可控制。　　　　　　

　　检查：视力：右眼0.2，左眼1.0。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘边界模糊，静脉充盈、迂曲，动脉变细，反光增强，呈铜丝状，动静脉比例等于1:3，可见动静脉交叉征，颞下方有片状出血。后极部有黄白色渗出。血压140/86mmHg。舌质红，舌下络脉有紫斑，苔薄黄，脉弦有力。　　　　　　　　

　　诊断：目衄暴盲（右眼）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　辨证：血瘀络阻证。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　治法：祛瘀散结。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　方剂：祛瘀散结汤（《张怀安眼科临床经验集》）。　　　　　　　　　　　

　　药物组成：川芎6g，当归尾10g，桃仁10g，红花6g，昆布10g，海藻10g，三棱10g，莪术10g，丹参10g，赤芍10g，牛膝10g，石决明20g（先煎）。7剂。

　　煎服法：水煎，每日1剂，分2次服。　　　　　　　　　　　　　　　　

　　医嘱：①平时应注意保持心情愉快，避免紧张及烦躁暴怒。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　二诊（10月18日）：视物较前清楚。检查：视力：右眼0.3，左眼1.0。原方加黄芪10g，茺蔚子10g，以益气活血。7剂。　　　　　　　　　　　　

　　三诊(10月25日)：视物较前清楚，时有失眠。检查：视力：右眼0.4，左眼1.0。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘边界清楚，静脉充盈、迂曲，动脉变细，反光增强呈铜丝状，动静脉比例等于1:3，可见动静脉交叉征，颞下方出血明显吸收。后极部渗出已部分吸收。舌质红，苔薄黄，脉弦有力。上方去三棱、莪术，加珍珠母20g（先煎），以平肝潜阳，清肝明目；加首乌藤15g，以养血安神，祛风通络。7剂。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　四诊(11月1日)：视物较前清楚，睡眠佳，眼前有时有黑影飘动。检查：视力：右眼0.5，左眼1.0。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼视盘边界清楚，静脉充盈、迂曲，动脉变细，反光增强呈铜丝状，动静脉比例等于1:3，可见动静脉交叉征，颞下方出血已吸收，后极部渗出已部分吸收。舌质红，苔薄黄，脉弦有力。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　按：肝开窍于目，肝主疏泄，患者因肝郁气滞，气滞则血瘀，血脉不利，溢眼络则玄府不通，眼底出血和渗出，则视物不清。方中川芎、当归尾、丹参、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、牛膝活血祛瘀；昆布、海藻软坚消痰散结；石决明平肝潜阳，清肝明目。诸药合用，共奏活血祛瘀，清肝明目之功。(转载者,请注明出处)