一代大医傅青主对月经病的特色治法

         傅山(1607-1684),字青主,山西阳曲人(今太原市),明末清初著名文学家、书法家及医学家。傅山的医学著作有《傅青主女科》《傅青主小儿科》《傅青主男科》,其中《傅青主女科》由于方法奇妙,疗效卓著,最能反映其学术思想,影响最大,亦为后世临床医家所推崇。正如祁尔诚的序文中曰:“其方专为女科而设,其症则为妇女所同。带下、血崩、调经、种子,以及胎前产后,人虽有虚、实、寒、热之分,而方则极平易精详之至,故用之当时而效传之后世而无不效。

    月经病是妇科临床的常见病,以月经的期、量、色、质异常,或伴随月经周期所出现的症状为特征的一类疾病。傅氏将“崩漏”除外的月经病均放在调经篇中,门列14症、15方,论病多有创意,方药切于实用。正如祁尔诚在本书序中所言:“读征君此书,谈症不落古人案臼,制方不失古人准绳,用药纯和,无一峻品,辨症详明,一目了然。

    《内经》谓:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。”明确了“天癸”与“月事”的关系。陈自明在解释天癸时说:“天,谓天真之气降;癸,谓壬癸,水名,故云天癸也。”傅氏在其书中反复强调《内经》之旨，指出“经本于肾,经水出诸肾,且经原非血也,乃天一之水,出自肾中,是至阴之精,而有至阳之气,故其色赤红似血,而实非血,所以谓之天癸”。从对经水本源的明确认识,确定了补肾调肾是调经的第一要法。而肾者主蛰,封藏之本,精之处也,五脏盛乃能泻,故调经多需补其肾精。因此傅氏调经15方中,用补肾强精药者达14处之多。如经水先期是火有余而水不足,或肾中水火太旺,治当清火滋水或滋水佐以清热;经水后期是血寒而肾气不化,治当补肾暖血温经;经水先后无定期是肝郁致肾亦郁,治当补肝肾而疏肝郁;经水数月一行是嗜欲损夭之人脾肾损伤;经前大便下血是心肾不交;等等,各证都不离于肾,甚至在经前腹痛吐血而应平肝降逆的顺经汤中,也强调必须于补肾之中用顺气之法始为得当。用药方面,熟地黄、菟丝子、怀山药、山茱萸、杜仲、巴戟天这些补肾药几乎方方必有,而且特别注重熟地黄,量也较大,多者用1两,少者也用至5钱。有许多方中是两三种补肾药同时用,以达到补肾强精、肾强则经源旺的作用,这是傅氏调经方法之特点。

    傅氏还认为月经病的形成与肝血不足、肝气郁结、郁久化火影响冲任有关,其治疗以治肝为主,治肝又以补血养肝为主。故补血养肝法亦是傅氏治疗月经病用得较多的一种治法。他认为女子以肝为先天,肝主疏泄、藏血,是冲脉之本,具有储藏血液、调节血流的作用,且女子一生以血为用,由于经、孕、产、乳数伤于血,相对血不足,气有余,而肝以血为体,以气为用,因而月经病主要表现为肝的气血不平衡,从而治疗重在补血养肝,使肝血足,肝气达,以促肝用。在调经篇中,经水忽来忽断、时痛时止、经水过多、经前大便下血、年老经水未断、年老经水复行,傅青主均用补血养肝之法治之。四物汤是补血养肝的代表方,除加味四物汤、加减四物汤外,治经水先期的清经散、两地汤,经水后期的温经摄血汤,经水先后无定期的定经汤,痛经的宣郁通经汤、调肝汤,经前腹痛吐血的顺经汤,以及安老汤、顺经两安汤、益经汤等均含有四物汤的成分。调经篇方剂中出现最多的药物是白芍、熟地黄、当归。傅青主在调经中,屡用疏肝解郁之法,如经水先后无定期、经水未来腹先痛、行经后少腹疼痛等。肝藏血,主疏泄,喜条达,恶抑郁。若情志失调,肝气郁结而疏泄功能失常,导致气血逆乱,就会出现经期或前或后,量或多或少的病证,其常法是疏肝解郁,常用柴胡、郁金、栀子、荆芥、薄荷等以疏肝,但剂量均较轻,其中柴胡最多用至3g。如在经水未来腹先痛一症中,傅青主指出是由于肝属木,舒则通畅,郁则不扬,经欲行而肝不应,则抑拂其气，气滞而痛生,而治疗以宣郁通经汤,重用当归、白芍各15g以补肝血,以柴胡、郁金各3g以疏肝。傅青主制方,扶正补益之品用量极重,解郁疏泄之品用量甚轻,集轻重于一方的用法,其用意是“寓补于散之中,寓消于升之内”,“妙在补以通之，散以开之”。重剂补肝血、轻剂疏肝郁,调经重在治肝,治肝重在补肝血,这是《傅青主女科》治法的一大特色。

    傅氏以妇女经、孕、产、乳累耗于血,继伤于气,进而脏腑受损,冲，任、督、带失调之故,认为妇科各病每应重于补养而慎于攻伐。故此,其调经治疗时十分重视扶正求本,如其所谓“不损天然之气血,便是调经之大法，傅青主之补,或于气血互求,或于补气中顾血,或于益血中护气,两者兼顾得”

    如治疗经水后期的温经摄血汤中用炒白术;治疗年老经水复行的安老汤中用人参、黄芪、白术;治疗经前大便下血的顺经两安汤中用人参、白术,其旨均在于益气以生血,“气足自能生血而摄血”。且傅青主之补,妙在善用补法。如温经摄血汤中,加肉桂以祛寒,柴胡以解郁,是补中有散,散不耗气,补中有泻,泻不损阴,补而益之,温而收之,深得补法之妙。安老汤补益肝脾之气尤重大补肾水,水足可涵肝木,使肝气自舒,肝舒则脾自得养,使肝藏血脾统血之功能恢复。

​宣郁通经汤是《傅青主女科》中的一个方剂，傅氏用于治疗经水未来腹先疼，疼痛数日后，经来多是紫黑色血块，其病机是肝中之郁火盛，用此方补肝血、解肝郁、利肝气、降肝火。

方药组成：白芍15克，当归15克，牡丹皮15克，山栀10克，白芥子（炒研）6克，柴胡3克，醋香附3克，炒黄芩3克，生甘草3克，郁金9克。水煎服。

傅氏在书中指出，运用此方的证候为：经水未来腹先疼数日，经来多是紫黑血块。但据我的临床体验，这些症候即使对典型的病例也只能作为其中一部分诊断依据，对于较为复杂的病例，就更不能作为诊断要点。我临床使用此方的主要指征，可以归纳为如下三点。

1.主要是用于治疗肝郁化火，血瘀胞络而致的痛经病。就临床体验来看，痛的时间，有在经前，有在经后，有在行经期中，不似傅氏所讲，仅在经前疼痛。其月经多表现为先后不定期、经行不畅、少腹作胀、乳房胀痛、胸胁胀闷、脉弦等症。至于疼痛的性质，有参考价值，比如胀痛厉害者，可加台乌、沉香等行气之品；如刺痛明显者，可加蒲黄、五灵脂等活血止痛之品。

2.经来时，既可以是紫黑色的血块，但也可以是淡色的血液，这可以根据病员的具体情况而有所不同，着眼点还在于月经量较少和经行不畅等肝郁气滞证共见。

3.舌质红，舌苔或白或黄一般不厚，口干，口苦，脉弦数，心烦易怒，头痛耳鸣，眼睛有红丝。

不论是单纯的，或是兼挟较为复杂的肝经郁火所致的痛经病，只要在肝气郁结的基础上，再具备痛经、月经量少、舌质红、口苦、脉弦数等主要证候，都可以使用此方。再根据临床上的其他具体情况，加减出入，皆能获得良好的疗效。

​     温经摄血汤（大补精血、温摄升散法）

组成：大熟地  白芍酒炒各30  川芎酒洗  炒白术各15克、柴胡、肉桂去粗研各五分  续断6  五味子3，水煎服。

【主治】冲任不摄，月经后期，量多色淡。

【方论选萃】盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附益，以经水行而门启，不遑迅阖，诸经之血乘其隙而皆出也。但血既出矣，则成不足。治法宜于补中温散之，不得曰后期者俱不足也。此方大补肝肾脾之精与血，加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是补中有散，而散不耗气，补中有泄，而泄不损阴，所以补之有益，而温之收功。此调经之妙药也，而摄血之仙丹也。凡经来后期者，俱可用。倘元气不足，加人参一二钱亦可（《傅青主女科》）。

　　近代·程门雪：经水后期，为经水超过三旬而后来，多属肾中虚寒。后期而多者，为冲任不摄，门启不遑迅阖，诸经之血尽来附益之，乘隙下趋不能自还之故也。治以温经摄血汤。方中用四物去当归，以当归能使胞宫充血，非经水来多者所宜，加续断以大补肝肾精血；

肉桂、五味子温摄冲任于下；白术、柴胡升散解郁于上，使血散还于诸经，方中地芍滋补肝肾宜重，柴桂升散温摄宜轻，倘元气不足可加人参以益气。全方补中有散、温中有摄，制方选药可谓精矣（《书种室歌诀二种》）。

【按语】经行后期而量多，显属冲任虚寒，盖后期属寒，量多属虚。傅氏此方，用四物汤易当归为续断，大补肝肾精血，滋养八脉，固为正治。妙在肉桂、五味温摄冲任于下，白术、柴胡升散解郁于上。则非唯下元固摄有权，而附益下趋之血，得能散还诸经。其构思之巧，配伍之精，堪称上乘焉。