腹部触诊
2.检查者站在被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作要轻柔，先行腹部浅表触诊，以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。
3.检查顺序，作为常规，自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。
二、腹部触诊内容 主要包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝脾等腹内脏器情况等号。分述如下：
1)腹部饱满感 触诊时，腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛。见于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者。
2)板状腹(board-like rigidity)指腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。
另外，在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。
2.腹壁紧张度减低 表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。
(1)全腹紧张度减低 见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后。也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。
(2)局部紧张度减低 腹壁局部松软无力，较少见。常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。前者见于脊髓灰质炎或周围神经损伤，后者见于疝或腹直肌分离等。
(二)压痛及反跳痛 正常腹部触压时不引起疼痛，重按压时仅有一种压迫感。
1.压痛(tenderness)为采用触诊方法检查病人患处时出现的一种疼痛反应。
(1)检查方法 医生先根据病人的症状来估计可能出现压痛的部位，然后再自其远方开始逐渐按压到此部位，按压时要由浅入深。如有压痛，则应确定最痛点及压痛的分布。
(2)临床意义 腹膜炎性刺激，脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁的病变等均可引起压痛。
1)阑尾炎 早期压痛常在上腹部，以后才转至右下腹，即位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处的McBurney点压痛。这是阑尾病变的标志。
2)胆囊病变 压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处，称为胆囊点压痛，是胆囊病变的标志。
4)胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等，常在上腹部或肋下部出现压痛。
2.反跳痛(rebound tenderness)检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者感到该处剧烈"抽痛"，并有痛苦表情或呻吟，即称反跳痛。
反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
(4)盲肠 除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McBurney点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。
(6)腹主动脉 腹壁薄，紧张度低者，在右脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相鉴别。
(7)右肾下极 位置较深，边缘圆钝，触诊时指端难以深入，正常人多不易触及。
2.腹腔内肿块检查时的注意点：如在腹部触到上述内容以外的包块，应视为异常，多有病理意义。在触到这些包块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系等。现分述如下：
(1)肿块所在部位 在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内的脏器，如:
上腹中部与脐周肿块 可能为胃、胰腺肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石；
两侧腹部的肿块 可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。
右下腹部肿块 见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。
(2)肿块形状 触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规则与否，有否切迹等。较有特点的如:
索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等；
(3)肿块境界是否清楚 炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。
(4)肿块表面光滑度 肿块表面光滑的，多为脏器肿大、积水、囊肿等；表面凸凹不平的，可能为恶性肿瘤。
(5)肿块大小 凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。也可用公认大小的实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。包块的大小对诊断某些病变有意义，如：
巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。
胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。
如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢引起。
(6)肿块质地 柔软而富有张力的包块，要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。
若为囊性包块，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。
若包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。
(7)肿块压痛 肿块有明显压痛的，多为炎性包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病。
(8)肿块的移动度 局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。
移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器，如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。
若包块随呼吸而上下移动，多为肝，脾、胃、肾或其肿物。胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。
(9)搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在中线附近触到明显的膨胀 性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。
(3)肝左叶癌 剑突下肝明显增大，边缘钝圆，坚硬、有压痛，有时该处可闻血管杂音。
4.左上腹部常见的包块 主要是肿大的脾及肾，其次是横结肠脾曲癌肿与胰尾部的肿瘤。
(1)脾肿大 肿大脾自左肋缘向下或右下方伸出，表面光滑，随呼吸移动，内侧可触及切迹。Traube区缩小或消失。
(2)左肾肿大 左肾肿大或下垂(游走肾)可在左上腹部触到，肾肿大时表面可不规则，多囊肾触之为囊样感，而肾癌则很坚硬。
(3)结肠脾曲癌肿 可在左肋缘下触及，表面凸凹不平。X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可证实。
5.右上腹部常见的包块 多数系由肝与胆囊肿大所致，有肾肿大及结肠肝曲的癌肿亦可在右上腹部触及。
(1)肝肿大 首先必须与肝下垂相鉴别(靠肝上界，肝上下径)，肝下垂不引起自觉症状。肝肿大则为病理性，常见于以下疾病：
1)病毒性肝炎 肝呈轻度肿大，有压痛，质地稍韧。可伴黄疸，有时脾脏亦轻度肿大。
2)肝硬化 肝大小不一，常早期肿大，晚期缩小。无压痛，表面有时能触及颗粒，质地硬，脾常中度以上增大。可有腹壁静脉曲张及腹水。
3)肝癌 肝呈进行性肿大，质硬，表面常可触及大小不等结节，有压痛。可伴有腹水，常为血性，可能找到瘤细胞。B超可有助诊断。
5)淤血肝 右心衰竭、心包积液或肝静脉-下腔静脉阻塞(Budd-Chiari征)时，肝因瘀血而呈弥漫性肿大，表面光滑，边缘钝圆，质韧。常有明显触痛并可产生腹水。前二者肝-颈静脉回流征阳性。
6)淤胆肝 因阻塞性黄疸所致肝内淤疸，可使肝肿大，边缘钝，有压痛。伴皮肤、巩膜明显黄疸。久之可引起胆汁性肝硬化。
6.脐部常见的包块 有结核性腹膜炎所致的粘连性包块，肠系膜淋巴结结核或肿瘤，横结肠包块及蛔虫团等。
(1)结核性腹膜炎 腹部常膨隆，有柔韧感，于脐周可触及不规则包块，固定不动，有明显压痛，并伴腹部反跳痛。
(2)肠系膜淋巴结结核或肿瘤 常在脐下两侧，包块大小不等，边缘不清，质地较硬，表面不平，不易移动。可伴有发热、乏力、消瘦或贫血。
7.左下腹部常见的包块 除结肠内粪块外，有乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块等。
(1)乙状结肠癌 肿块坚硬，不规则，呈结节状。较少发生肠腔狭窄而引起肠梗阻。乙状结肠镜及X线钡剂灌肠检查多能确诊。
(2)血吸虫病 可引起乙状结肠增厚，乙状结肠镜检查和肠粘膜活检可证实。
(2)增生性肠结核 包块位于McBurney点上方之回盲部。范围较局限，边缘不清，比较固定，坚硬、有压痛，可产生肠梗阻，X线钡灌肠检查可助诊断。
(3)回盲部癌肿、类癌及局限性肠炎均可引起该部包块，需做X线或内镜检查以助区别。
(4)右侧卵巢及输卵管包块 为炎症或肿瘤引起。炎症者有压痛而固定，肿瘤则无压痛常可推动。
9.下腹部常见的包块 首先应排除膨胀的膀胱，如为女性应考虑下列情况：
(1)妊娠子宫 呈球形，不活动，无压痛，较大时可于脐下闻及胎心音。结合闭经史予以考虑。
(2)子宫肌瘤 子宫肌瘤常不对称，表面可有结节，易并发阴道流血。子宫癌质地坚硬，增大较快。
1.肝脏触诊(palpation of liver)主要用于了解肝脏的大小、质地、形态及有无压痛、搏动、震颤和摩擦感等。
9)误将第11肋下缘、横结肠内的粪块、肿大的胆囊、右肾下极等当肝下缘。
肝下移时，一般肝质地柔软，表面光滑，并无压痛。肝下移常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈下降时。
肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期，后果更为严重。
3)肝表面状态和边缘 包括检查肝脏的表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐等。正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。异常改变有以下几种:
肝脏表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者见于肝癌、多囊肝。
4)肝压痛 正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝脏有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。
5)肝搏动 正常肝脏或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动。
如果触到肝搏动，应注意其为传导性搏动还是扩张性搏动。传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致。扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传至肝脏所致。两种肝搏动的鉴别方法是：
病人立位，检查者一手按于肝前面，另一手按于肝后面。如前后两手皆感到肝与心搏同步(相当于心收缩后期)搏动，则为肝扩张性搏动；如仅肝前面的手有此感，肝后面的手无此感，说明为肝传导性搏动。
检查方法：病人半坐位，检查者先观察其颈外静脉的扩张程度与搏动点的高度位置。然后右手按压其肝脏，逐渐加重压力。若颈外静脉扩张更为显著，搏动点升高，即为此征阳性。
(5)常见肝脏病变特点 由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，综合判断其临床意义。
1)急性肝炎时，病人的肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。
2)肝淤血时，肝脏可明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。
4)肝硬化早期，肝脏常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。
5)肝癌时，肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。
(1)胆囊肿大的触诊 胆囊肿大明显时，可在右肋下腹直肌外缘可触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸而上下移动，质地视病变性质而定。若未肿大到肋缘以下，触诊时就不能查到肿囊。此时可探测胆囊有无触痛。
1)胆囊肿大，有囊性感，并有明显压痛(Murphy征阳性)，常见于急性胆囊炎。
4)胆囊显著肿大，有渐进加深的、明显的黄疸，但无压痛者，称为Courvoiusier征阳性，见于胰头癌。此乃胰头癌进行性压迫胆总管导致胆道阻塞所致。
5)胆总管结石胆道阻塞时，也可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。
3.脾脏触诊(palpation of spleen)正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾则提示脾肿大。
1)浅部触诊法 脾脏肿大明显且又表浅时，用右手单手触诊轻用力即可触及肿大的脾脏。
(2)触诊内容 包括脾脏的大小、表面情况、质地、边缘、有无压痛以及摩擦感等。
“1”线(又称甲乙线)指左锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离(以厘米表示)。脾轻度肿大时只作第１测量。
2)脾肿大的分度 临床上，一般将脾肿大分为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，亦称巨脾。
(4)脾肿大的特点 脾肿大时具有下列诸特点，可用以同其他左上腹肿块相鉴别：
7)脾肿大部分的浊音区延及正常的脾浊音区，其间无任何鼓音区间隔。
8)慢性增殖性脾肿大的质地硬，慢性充血性脾肿大的质地较软。脾结核、何杰金氏病、囊肿等，脾表面变形或有结节。
1)增大的左肾 位置较深，边缘钝圆，并无切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线。
2)肿大的肝左叶 可沿其边缘向右触，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。
1)脾轻度肿大，见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软。