屡获奇效：王明福主任医师应用芪银三两三治疗呼吸疑难病经验
第 1635 期
作者 / 1赵海燕2何昌生1北京市密云区西田各庄镇社区卫生服务中心中医科2北京市密云区穆家峪镇社区卫生服务中心中医科
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
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王明福为北京市密云区中医医院主任医师，从事中医内科临床40余年，在诊治内科疑难杂病方面积累了丰富的临床经验。2009年获聘北京市基层老中医传承工作室指导老师；2011年被聘为第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师；北京市中医药传承“双百工程”指导老师；2015年入选全国基层名老中医药专家传承工作室指导老师，首届北京中医药大学中医临床特聘专家。王师在临床中治疗呼吸系统疑难疾病时，认为肺主气，司呼吸，其性轻虚，久病气虚，多夹有毒邪，临证常用“芪银三两三”益气解毒，清热透邪，收效良好，笔者作为继承人有幸跟师随诊，现举三则医案与大家分享。
1病案举隅
1.1重症肺炎病案：患者于某某，男，64岁，初诊日期2017年2月22日，退休职工，重病卧床家中王师受邀出诊。家属代述：患者持续喘促阵咳、卧床3月余，因重症肺炎就诊多家医院，经北京三级医院呼吸病重点专科住院治疗后已无好转迹象，劝家属带病人回家终老。刻下：患者卧床不起，持续喘促伴有阵咳，制氧机持续鼻导管吸氧，维持呼吸，乏力，无寒热，无汗，怕热，口干苦，饮水不多，纳可，咳稀白黏稠痰，量多，不易出，胸闷，心慌气短，大便成形，日2～3次，尿黄，头晕，眠安，舌红赤有裂纹，舌下瘀血，苔白腻微黄，脉弦滑数。既往史：2016年3月于北京某三甲医院诊断为“2型糖尿病”，予胰岛素皮下注射控制血糖，否认其他慢性病史。2016年3月于北京某三甲医院行“腰椎手术，左下肢骨折手术”，术后输血治疗。吸烟史40年，平素40根/d，自述已戒烟8个月，否认饮酒史。中医诊断：喘证，辨证：痰热壅肺；西医诊断：重症肺炎，肺间质纤维化。治法：清热化痰，止咳平喘。
处方：炙麻黄6g，石膏(先下)20g，苦杏仁10g，生甘草6g，黄芩15g，芦根30g，合欢皮30g，葶苈子15g，桑白皮10g，熊胆粉(冲服)1支，太子参30g，麦冬10g，瓜蒌15g，莱菔子15g，石苇15g，白果10g，橘红10g，地龙15g。5剂，水煎服，日1剂。西药：泼尼松，4mg，1次/d。
2017年2月27日二诊：患者喘促大减，咳中量稀白痰，能咳出，纳少，尿不畅，舌红赤裂纹，舌下瘀血、苔白腻微黄，脉弦滑数。处方：2017年2月22日方加焦三仙各15g，王不留行15g，通草15g。7剂，水煎服，日1剂。
2017年3月14日四诊：患者喘促进一步减轻，可以停止吸氧1h，卧床3个半月以来，首次靠床头而坐半小时用餐。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）仍有胸闷憋气，头晕，失眠，口干不欲饮水，纳可，大便不成形，日2次，尿正常，舌绛红赤、裂纹、苔薄白少，舌下瘀血，脉细弦滑数。2017年3月3日方生地黄改20g，加赤芍15g，牡丹皮15g，白茅根30g。7剂，水煎服，日1剂。
2017年3月21日五诊：患者家属代述：已经能停止吸氧10h，坐半小时，咳少量黄痰。2017年3月14日方加合欢皮20g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)
2017年4月1日六诊：患者平卧已经不喘，自汗已止，能下床大小便，已经停止吸氧，舌红赤较前进一步好转，裂纹、苔薄白少，右侧薄黄腻，脉细弦滑数。2017年3月21日方合欢皮改30g，加虎杖15g，胆南星6g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)
2017年5月2日八诊：患者家属代述：已经下床活动，咳黄白痰，量多，能咳出。前方去石膏、白茅根、虎杖改30g，加水牛角30g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)
2017年5月31日九诊：患者已经能在客厅走动，不活动已不喘，夜间已经不咳，现偶咳，咳少量白黏痰，能咳出，舌红赤变为绛红色，裂纹，苔薄白腻，散在少苔，脉弦滑数。5月2日方去合欢皮。7剂，水煎服，日1剂。嘱咐激素减量，泼尼松5mg，隔日1片。
2017年7月4日十一诊：患者家属代述：已经不咳嗽，咳少量白黏痰，吃饭时流清涕较多，已经下楼和邻居打扑克。前方加苍耳子10g。7剂，嘱咐激素减量，泼尼松每周一、周四服一片(服药后患者门诊抄方续服)。
2017年8月8日十二诊：患者已经下楼外出活动，远行(100m以上)则喘，8月4日北京某二甲医院医院胸部CT报告：双肺间隔旁气肿，左肺上叶尖后段见较大肺大泡，双肺间质性改变，左肺上叶前段支气管扩张伴炎性改变，右肺上叶及中叶支气管扩张。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）舌绛红、裂纹、苔薄黄腻，中间及舌尖散在少苔，脉细弦滑数。处方：水牛角30g，生地黄15g，赤芍15g，牡丹皮15g，当归15g，橘红10g，茯苓15g，清半夏10g，生甘草6g，砂仁(后下)4g，葶苈子20g，桑白皮10g，太子参30g，麦冬10g，五味子10g，沙参40g，地龙15g，莱菔子10g，前胡12g，紫苏子10g，水蛭3g，合欢皮30g，白花蛇舌草30g。7剂，水煎服，日1剂。(服药后患者门诊抄方续服)
2018年1月9日十五诊：患者感冒后喘甚10d，咳嗽，咳少量白黏痰，能咳出，口干饮水不多，纳少，胸闷，便调，无寒热，无汗，需吸氧，舌暗红、苔薄白腻花剥，脉沉细滑数。血常规：WBC14.13×109/L，N75.9%，L14.7%，C反应蛋白123mg/L。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）病人自己由一层急诊到三层诊室就诊。处方：炙麻黄6g，石膏20g，杏仁10g，生甘草6g，虎杖15g，前胡12g，紫苏子10g，瓜蒌15g，金银花15g，连翘10g，柴胡12g，黄芩15g，地龙15g，赤芍15g，沙参30g，麦冬10g，桔梗6g，葶苈子30g。7剂，水煎服，日1剂(服药后患者门诊抄方续服)。目前仍以此方为基础，继续用药。
1.2肺结节病案：患者柴某某，女，51岁，初诊日期：2018年1月3日。主诉：夜间口干、口苦3月余。现病史：患者3月前开始出现夜间口干、口苦，未做诊疗，刻下症见：夜间口干、口苦，偶有胃痛嗳气，纳可，活动后胸闷，怯冷，有时头晕，左前额痛，鼻塞且干，背部酸痛，舌尖微红有裂纹，苔薄白，舌下络脉郁滞，脉沉细弦滑数。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）辅助检查：2018年1月3日胸片提示：左肺门外硬结节灶。中医诊断：口干，气阴两虚、兼挟太阳少阳合病；西医诊断：口干待查。治法：益气养阴，外解太阳少阳之邪。处方：加味生脉饮合小柴胡汤加减。太子参15g，沙参40g，麦冬10g，五味子6g，枳壳10g，天花粉20g，黄芩12g，柴胡12g，羌活12g，葛根15g，当归15g，白芍15g，白芷12g，辛夷10g，蔓荆子12g，香橼12g，狗脊15g。6剂，水煎内服，每日1剂，2次早晚温服。
五至九诊守前方加减治疗。
2018年3月27日十诊：患者左上肺炎性结节，胃脘扎痛，舌尖红，有裂纹，舌下络脉郁滞，苔薄白，脉沉细滑。处方：生黄芪30g，金银花30g，蒲公英30g，当归10g，茜草10g，浙贝母10g，赤芍15g，丹参15g，三七粉(冲)3g，生甘草5g，皂角刺10g，党参10g，旋覆花(包)10g，川楝子9g，生牡蛎20g，延胡索15g，清半夏10g。7剂，水煎内服，每日1剂，2次早晚温服。
十一至十七诊守前方加减治疗，十八诊时复查：胸部CT：左上肺(4mm)炎性结节已消失。
按：临床上肺结节病以气虚痰瘀兼夹余邪较为多见。治疗补虚泻实，养阴与清利同施。本案前后十八诊——自2018年1月29日至5月28日，历时4个月余，提示慢病重在守方，缓建奇功。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）先后以加味生脉饮，益气养阴；小柴胡汤加减，外解太阳少阳之邪；小陷胸汤，内解邪陷少阳之痰热互结证。自十诊后王师治疗考虑气虚痰结而改方为芪银三两三加减，益气化痰，散结活血，此后宗此法而获佳效。
1.3肺间质纤维化病案：患者孙某某，男，58岁。初诊日期：2017年11月21日。主诉：反复咳嗽20余年，口干1年，加重2月。现病史：患者主因反复咳嗽、口干症状于2017年10月3日就诊于北京某三甲医院，诊为：双肺间质性病变，给予乙酰半胱氨酸及百令胶囊口服，效果不明显，刻下症见：咳嗽，咳少量黄白黏痰，不易出，口干夜甚，需少量饮水，早上口干黏，纳可，胃胀，矢气多，便调，舌淡红，苔白腻，有裂纹，脉沉细。既往史：糖尿病5年，有胆囊切除手术。吸烟史20余年，2003年戒烟。辅助检查：2018年10月3日某三甲医院彩超：左肾多发囊肿；肝右叶血管瘤；胆囊切除术。2018年10月9日某三甲医院胸CT：双肺间质性病变，双侧间膜增厚粘连。2018年10月13日某三甲医院肺功能：通气功能正常，小气道功能减低，残总比增加，弥散功能减低。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）中医诊断：肺痹病，气虚气滞、肺络痹阻；西医诊断：肺间质性病变，糖尿病。治法：益气活血通络，化痰止咳。处方：生黄芪20g，金银花20g，当归10g，生甘草5g，穿山龙15g，浙贝母10g，石苇15g，灵芝15g，天花粉15g，红景天15g，茯苓15g，党参15g，葛根15g，黄芩10g，乌药15g，桔梗6g，大腹子、大腹皮各10g。7剂，水煎内服，每日1剂，分2次早晚温服。二至十一诊宗法守前方加减治疗。2018年9月3日十二诊，患者基本不咳。
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