Alport综合征诊断和治疗专家推荐意见

Alport综合征（Alport syndrome）亦称遗传性进行性肾炎，临床特点是血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退，部分患者可合并感音神经性耳聋、眼部异常、食管平滑肌瘤等肾外表现。该病由编码肾小球基底膜Ⅳ型胶原α3~α5链的基因COL4An（n=3，4，5）基因突变所致。约85%的Alport综合征患者是COL4A5或COL4A5和COL4A6两个基因突变导致的X连锁显性遗传型Alport综合征（X-linked Alport syndrome，XL Alport综合征，OMIM 301050），其中男性患者病情较重，40岁前肾衰竭的比例达90%，女性患者病情相对较轻。约15%的Alport综合征患者是COL4A3或COL4A4基因突变导致的常染色体遗传型Alport综合征，其中以常染色体隐性遗传型Alport综合征（autosomal recessive Alport syndrome，AR Alport综合征，OMIM 203780）患者为主，几乎均在30岁前出现肾衰竭。

（一）临床表现

1．血尿：

血尿是Alport综合征患者最常见的临床表现，为肾小球源性。几乎100%的XL Alport综合征和AR Alport综合征患者具有镜下血尿。62%的XL Alport综合征男性患者、66%的AR Alport综合征患者有发作性肉眼血尿。

2．蛋白尿：

通常在疾病早期不出现或极微量，但随年龄增长出现并不断加重，甚至发展至大量蛋白尿。

3．终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）：

XL Alport综合征男性患者肾脏预后极差，近90%的患者在40岁之前发展至ESRD，而有18%的XL Alport综合征女性携带者在41岁后发生ESRD，对于AR Alport综合征患者，发生肾衰竭的中位年龄为22.5岁，常染色体显性遗传型Alport综合征（autosomal dominant Alport syndrome，AD Alport综合征，OMIM 104200）患者临床表现相对轻些。

4．感音神经性耳聋：

病变发生于耳蜗部位，最初累及高频区，故难以察觉，进行纯音测听才可发现，耳聋呈进行性加重，随年龄增长逐渐累及全音域，甚至影响日常对话交流。XL Alport综合征男性发生感音神经性耳聋较女性多，且症状严重。

5．眼部异常：

对Alport综合征具有诊断意义的眼部病变包括前圆锥形晶状体、黄斑周围点状和斑点状视网膜病变。其中，黄斑周围斑点状视网膜病变较常见，需要用视网膜摄像的方法观察，病变通常不影响视力，但会随肾功能减退而进展；前圆锥形晶状体需借助眼科裂隙灯检查，可表现为进行性近视度数加深，病变和早期肾衰竭相关。

（二）家族史

家族史对于Alport综合征的确诊、患者预后评估以及病患家庭遗传咨询十分重要，判断家族史除了详尽询问并绘制系谱图外，要尽量对先证者父母乃至全家系成员留取晨尿进行尿沉渣检查。需注意Alport综合征存在新发突变（de novo），即这部分患者没有血尿、肾衰竭等肾脏疾病家族史，Alport综合征中新发突变的比例在10%以上，因此即便没有明显的肾脏疾病家族史也不要仅依据这一点除外Alport综合征的诊断。

（三）肾活检组织检查

Alport综合征患者肾活检组织光镜下的常规病理染色和免疫荧光检查均缺乏具诊断价值的病理改变。电镜下肾小球基底膜极不规则、肾小球基底膜弥漫性增厚或增厚与变薄相间、致密层撕裂分层、篮网状改变是诊断Alport综合征的"金标准"。然而，此典型超微结构仅见于约60%的Alport综合征患者。需注意以下几点：

1.年幼的Alport综合征男性患者、任何年龄的女性患者及个别成年男性患者的肾小球基底膜可表现为弥漫性变薄，厚度仅100 nm左右；

2.同一XL Alport综合征家系的受累成员肾小球基底膜超微结构改变不一致；

3.某些不典型家系依据肾脏病理确诊为Alport综合征，但不能确定其遗传方式。

（四）组织基底膜Ⅳ型胶原α链免疫荧光学检查

应用抗Ⅳ型胶原不同α链的单克隆抗体，在肾活检以及简单易行的皮肤活检组织进行免疫荧光学检查，可用于诊断XL Alport综合征患者、筛查基因携带者以及判断遗传型