现代汉方名家伤寒派腹诊论著选译（八）：龙野一雄论腹诊（3）

龙野一雄论腹诊（3）

关于腹诊所见的表示方式，先将其主要内容列表如下，然后逐项进行说明。

一、膨满       全腹部：腹满

局部：   心下满、少腹满、少腹肿痞、蠕动不安

二、腹壁紧张度

紧张：季肋下：   胸胁苦满、胁下硬满

心下：     心下痞硬、心下支结、心下痞坚、心下痞、结胸

腹直肌：   里急、腹里拘急

下腹： 少腹弦急、少腹拘急

弛缓：全腹部

心下： 心下（濡）软

下腹： 少腹不仁

三、深在性变化  抵抗、硬结、肿块

压痛

少腹急结

腹（悸）动

腹鸣

振水音

腹满

全腹部的膨满即腹满，有虚实之别。

实证的腹满呈内部充实而膨胀起来的感觉，所以腹壁也紧张，用力按压则感到有底力，但有无压痛不定。虽然一般认为，按之疼痛为实证，按压反而感觉舒适为虚证，但实际上按之疼痛者虚实皆有，而按压感觉舒适者虚证居多。

有些腹满，会有自觉胀满的情况，但诊察时他觉胀满所见却没有达到相应的程度，这种情况多见于下腹部，为瘀血证候。

但无论是虚实证，多数的情况还是自觉胀满与他觉胀满共见。

可以把虚证的腹满考虑为气力虚脱后疲惫而膨胀的状态，犹如气球一样内里空虚但向外膨张的样子。这种场合下，腹壁多濡软，但也可以见到腹壁虽然硬但用力按压却无底力的情况，部分情况下甚至手指可以“哧—”地一下子轻松按抵至深部。但是，如果伴有疼痛，腹壁发生反射性紧张，此时手指则难以按抵至深部。另外，如果触及皮下脂肪厚度以及腹肌厚度偏薄，或者多有肌肉拘挛结节交错样状态，大体上可以成为判断虚证的依据。更确切的还是希望能够根据脉的紧张度来断定虚实状态。

对于实证的腹满，原则上使用泻下剂，选择含有大黄的方剂。此时无关乎发热的有无，代表方剂为大承气汤，需要知道大承气汤含有厚朴枳实，较其力度略弱的方剂为调胃承气汤。其他如厚朴七物汤、大黄牡丹汤以及大黄附子汤、桂枝加大黄汤等，均伴有不同程度的腹满或腹满感、腹部紧张感。白虎汤证也有腹满，但我还没有以腹满为治疗目标而使用白虎汤的经验。如果以心下部位为中心涉及脐下出现膨满疼痛者多为大柴胡汤、大陷胸汤。己椒苈黄丸适用于肠间有水气的场合，但我曾将该方用于腹水证并未取得疗效。腹水证一般都伴有腹满，但基本上属虚证，可以说实证者稀少。实证腹满多出现在热病、便秘，甚至下利但伴气体充满等等证候。其他如肿瘤类、肝脏肿大、脾脏肿大等可以引起腹满的疾病，总觉得还是实证偏少。

虚证腹满的基本治则是温补，温则多用附子干姜，补则多用芍药胶饴，但也存在其他情况。通常使用最多的是桂枝加芍药汤，更虚些者用小建中汤，如果进一步出现寒象者可使用大建中汤、附子粳米汤。在大建中汤、附子粳米汤必须伴有蠕动不安腹证。大建中汤证的症状可以出现在心下部位、脐部或下腹部等多处，但附子粳米汤证的症状一定出现在从心下跨连胸部的部位。即使同为虚寒证，成为四逆汤证时，蠕动不安几乎消失，代之以出现下利。有一种称为气满之证，为气体膨满状态，可用厚朴生姜半夏甘草人参汤，伴气上冲时使用栀子厚朴汤。另外，腹满如伴有水证者为小半夏汤、如伴有瘀血者为温经汤，这些证的腹满程度并不是那么显著。

（待续）

（译自《汉方入门讲座》下卷，收载于《伤寒派腹诊论著选译（一）》）

附：

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课程目录

总论伤寒派腹诊基本方法、基本腹证与经方应用；1对1手把手腹诊操作演练；临床应用解说之一  胸胁苦满与柴胡类方应用；临床应用解说之二  心下痞与泻心汤类方应用；临床应用解说之三  腹力腹急与建中汤肾气丸类方应用；临床应用解说之四  悸动振水音与苓桂龙牡类方应用；临床应用解说之五  脐旁小腹压痛与活血祛瘀类方应用；临床应用解说之六  皮温汗出与桂附类方应用；临床应用解说之七  汉方名家典型腹诊医案读解；从腹诊腹证加深对《伤寒论》《金匮要略》条文的理解。