饮水机、水池（水箱）定期清洗消毒记录

清洗日期水池容量排水时间自      点       分至       点       分  共：       小时       分除垢消毒时间自      点       分至       点       分  共：       小时       分消毒用药品名配药比例配置人消毒人注水时间自      点       分至       点       分  共：       小时       分清洗消毒情况记录主管领导签字：                  清洗消毒人员签字：