肺癌患者“分期”即可决定命运？晚期=没救？
邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。创办了肿瘤科普公众号“邱立新医生（qiulixinyisheng）”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。
根据2015年中国恶性肿瘤流行病学情况分析，中国每年新发肺癌人数约78.7万，对于男性而言，每年新发肺癌人数有52万，发病率排在十大肿瘤之首；对于女性而言，每年新发肺癌人数有26.7万，发病率也是仅次于乳腺癌，位列第二。
中国每年新发肺癌总人数78.7万
死亡率方面，不论是在男性还是女性群体，肺癌的死亡率都是远远高于其他肿瘤、位列第一的。每年因肺癌死亡总人数约63.1万，也就是每5分钟就有6个肺癌患者死亡。
每年因肺癌死亡人数63.1万
数据相当惊人，对吧？居高不下的发病率和死亡率是大家惧怕肺癌的根本原因。并且有很多患者才刚确诊就被医生诊断为“晚期”或是“局部晚期”，极少数是“早期”，而分期对于患者后续的治疗选择是非常重要的。在很多人看来，分期越早越好，晚期等于没救。早期的患者可以手术，后续还有很多可选的药物治疗方案，而不论是“局部晚期”还是“晚期”等于很末期，手段局限、预后差、生存时间短，基本等于完蛋了，真的是这样吗？其实不是的。
早期、中期、局部晚期、晚期只是普通老百姓对于肿瘤分期的简单归类，对于临床医生而言，肿瘤的分期都是有固定的标准来对患者进行细致分期。以非小细胞肺癌为例，目前应用的就是(UICC/IASLC)2017第八版TNM分期表，如下图：
肿瘤患者最终详细的分期主要依据原发肿瘤大小，在胸腔内位置，和胸腔主要器官组织的界限关系以及有无淋巴结转移等，一般是通过影像学检查（如全身 PET⁃CT、颅脑磁共振、胸部CT、全身骨扫描、上腹部CT 或腹部超声等）、气管镜、纵隔镜、经支气管超声引导针吸活检（EBUS⁃TBNA）、超声内镜（EUS）等检查手段进行综合评估进行认定的。
上面提到的“局部晚期肺癌”其实就“中期肺癌”，对应到TNM分期表来看，其实就是III期肺癌，而“晚期肺癌”对应的就是IV期肺癌。可以看出，III期肺癌与IV期肺癌的区隔其实很大，局部晚期≠晚期，对应的治疗手段也是大不相同的。
一般来说，从肿瘤位置来看，III期肺癌的肿瘤还局限在胸腔里面，属于局部生长。而IV期肺癌，通常已经转移到胸腔外了，比如说肝脏，骨头、大脑等；从治疗角度来看，III期肺癌是以临床治愈为目的，而IV期肺癌主要是延长生存期和改善生活质量，往往不能治愈。
对于早期，也就是I期/II期的患者而言，首选治疗方案都是手术，或者再加上术后的辅助放、化疗；对于较为晚期的患者而言，手术不是首选了，更推荐的是初始全身性药物治疗。其中，III期的患者，虽然被称为中晚期/局部晚期，但是他们中很多人是有手术机会的，后续还可以采用化疗、放疗、靶向、免疫治疗等治疗手段。即使被确诊为所谓的晚期，是基本没有手术治疗机会，但是这一部分患者可选的治疗方案还是非常多的，包括放疗、介入消融、化疗、靶向、免疫治疗等等。针对病情选择合理的治疗方案加上时刻保持良好的心态，长期生存的患者有很多。在我接触到过的肺癌患者中，有坚持抗癌5年的、也有10年的，甚至15年的还大有人在，这是为什么呢？对于不同的分期只要选择正确的治疗方式，肿瘤也可以变成一个慢性疾病，按时吃药、按时治疗、按时复查，虽然短时间内无法完全治愈，但是它的存在也不影响日常生活。
具体来说，以III期的非小细胞肺癌患者为例，目前指南或者一些专家共识一般从治疗角度将III期的患者再细分分为三大类，对于不同分类会有不同的治疗方法：
1. 可手术切除的
2. 不可手术切除的
3. 可潜在手术切除的
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可切除的Ⅲ期NSCLC患者，最佳手术方式是肺叶切除术（包括解剖性肺叶或联合肺叶切除）＋系统性纵隔淋巴结清扫。
当肿瘤累及支气管时，最佳手术方式是在保证切缘阴性的前提下行袖状切除术，应尽可能地避免全肺切除，切除后再给予必要的辅助治疗。
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不可手术切除的肺癌患者，根治性放化疗作为标准治疗方案，首选同步放化疗，对于高龄、有合并症或无法耐受同步放化疗者，序贯放化疗可作为替代方案。
化疗方案，首选以顺铂为基础的联合化疗，化疗方案可选顺铂＋依托泊苷，或顺铂＋长春瑞滨或顺铂＋多西他赛，或顺铂＋培美曲塞（非鳞癌）。
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对于潜在可切除的肺癌患者，尽可能通过术前新辅助放化疗，转化成可以手术切除的患者进行外科治疗。
而对于确诊IV期非小细胞肺癌的患者，以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。通常首先建议患者做基因检测，如果有基因突变，则可选择相应靶向药物（单药or联合）治疗 ；如果没有基因突变，无靶向药可选，则根据PS评分1、PD-L1表达情况等选择化疗、免疫、抗血管及相关联合治疗方案。转移部位的处理，则是根据实际情况来的，如果是孤立脑转移或孤立性肾上腺转移：手术切除，立体定向放射治疗，系统性全身化疗；如果是孤立性骨转移：肺原发病变完全切除+骨放疗+系统化疗+双磷酸盐治疗等等。
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总而言之，不论被医生确诊为”III期肺癌”还是“IV期肺癌”，都绝不能自暴自弃，错误认为病情已经属于晚期就没有好的治疗方案，而不去治疗，反而耽误病情。尤其是，对于III期肺癌即通俗意义上的“中期阶段/局部晚期”，有很大的治愈机会，一定要及时合理规范的进行治疗。不论是选择手术或者是根治性放化疗+放化疗后巩固治疗等，都是非常明智的选择。