经皮内镜下胃造口置管术导致严重并发症3例分析

　　经皮内镜下胃造口置管（PEG）术是在内镜引导下，经腹部皮肤穿刺放置胃造口管，直接给予肠内营养（EN）支持的一种手术，具有操作简单、只需局部麻醉、安全、并发症少的特点，对营养状况差和危重症患者也可进行该项手术。对需要空肠营养的患者，还可采用经皮内镜下胃造口空肠置管（PEJ）术。我院自2008年3月至2014年6月共开展PEG/PEJ术85例，其中有3例出现严重并发症，现报道如下。

　　1　病例资料

　　病例1：男，83岁，因“反复腹痛、腹胀4年，加重2周”入院，诊断为“胃癌，幽门梗阻，心脏支架植入术后”。既往有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病肾病Ⅲ期、脑梗死后遗症”病史。因并发肺炎转入我科，1周后行PEJ术。术前血清清蛋白（ALB）28.4g/L，球蛋白25.7g/L，术后半个月出现休克症状。造口管胃端回抽出暗红色血性液体。B超显示腹水10cm；腹腔穿刺见淡血性混浊液。急诊在全身麻醉下行剖腹探查术。术中见胃窦部一个10cm×8cm×8cm肿块，质地硬、固定、周边淋巴结肿大，腹腔内有2000ml混浊液伴有脓块，胃体前壁近大弯侧见一1.5cm×1.5cm穿孔，给予行胃修补＋胃造口＋空肠造口术，11d后死亡。

　　病例2：男，15岁，因“车祸致意识不清1h”入院。诊断为“急性特重型颅脑损伤”。3周后行PEG术，术后转入神经外科，第18天出现高热，胃造口管不能向内送入，考虑可能存在胃造口管脱出或嵌顿，予暂停胃造口管喂食。次日凌晨出现呕吐、腹痛，查腹膜刺激征阳性。腹部CT示肠梗阻、大量腹水，急诊行“剖腹探查术＋胃穿孔修补术”。术中见造口管内垫片嵌顿于胃壁中，周围约直径1.5cm胃黏膜缺损，给予取出胃造口管＋胃壁修补术。术后腹腔感染，切口愈合不良，11d后出现腹壁切口下端1/3至1/2处全层裂开，再行切口裂开缝合＋VSD负压吸引术，20d后腹部切口完全愈合。

　　病例3：男，80岁，因“交流障碍2年余”，诊断为“脑梗死后遗症、混合性痴呆”。既往有“2型糖尿病、高血压病”10余年。转入我科行PEG术，术后2h出现大汗，四肢末梢冷，血压下降至71/48mmHg，给予加快补液、升压等处理稍有好转。术后8h腹部膨隆，腹腔穿刺抽出不凝血，Hb60g/L，腹部B超见下腹腔约75mm腹水。急诊在全身麻醉下行剖腹探查术，见胃网膜血管穿透渗血，腹腔内积血约1500ml，给予止血、重新固定胃造口管，术后于第13天转出ICU。

　　2　讨论

　　PEG术由于无需外科手术和全身麻醉，以操作简便、快捷（10～30min）、安全、创伤小、便于护理、置管成功率高为特点，已在国内逐渐推广。PEG/PEJ能减少鼻腔和食管损伤、上消化道出血、吸入性肺炎等并发症的发生，不仅可改善患者的营养状况，而且还能提高生活质量。PEG的并发症发生率低，13%为轻微并发症，3%发生严重并发症，如腹膜炎、胃出血和胃穿孔。腹膜炎常为胃前壁与腹壁未紧密接触，胃内容物或管饲物漏入腹腔所致，临床上表现为剧烈腹痛、发热，腹部体征可有板状腹，腹式呼吸减弱或消失。一旦出现，一般需行剖腹手术，也可通过腹腔镜成功修补造口。PEG/PEJ致胃肠道出血较少见，仅占0.5%。另有1例发现胃左动脉破裂出血的患者，及时通过腹腔干及肠系膜上动脉造影，给予栓塞治疗好转。还有报道在穿刺过程中伤及脾静脉和肠系膜上静脉，从而导致腹膜后大出血。

　　6年来，我科共开展PEG/PEJ术85例，仅有3例出现严重并发症，其中2例腹膜炎，1例胃网膜出血。病例1是胃癌晚期患者，术前未改善机体整体状况，存在低蛋白血症，手术时机把握欠妥，导致窦道未形成，死于脓毒症休克；病例2是由于患者转科后护理不当，致造口管内垫片嵌顿于胃壁中出现腹膜炎，切口难以愈合，经二次手术联合创面VSD引流最终愈合。病例3出现腹腔内出血，与手术操作不当有关。

　　如何预防严重并发症，我们总结以下几点：①对新技术、新项目开展，相关科室医护人员应进行同质化培训，以减少术后相关并发症的发生；②严格掌握手术适应证。对胃癌、高龄、甚至超高龄患者并不是PEG/PEJ禁忌证，关键是术前应仔细分析患者的具体情况，权衡利弊；③做好术中麻醉管理。因PEG/PEJ属微创操作，越来越多地应用到由于各种原因所致进食困难的老年患者中。有研究表明，老年患者PEG/PEJ治疗采用局部麻醉联合静脉镇痛/镇静的监测麻醉安全可行。术前正确评估，术中气道管理和循环监测是这类手术的安全保证；④术中操作应轻柔，避免划伤胃黏膜，并且异物钳及时夹住套管，避免套管移位。放置导丝过程要干净利落，避免出现外套管折曲；⑤加强围手术期的管理，尤其是术后24～48h内的管理。医源性穿孔或出血多数可在早期发现，但在合并多种疾病的老年患者中，症状易被掩盖。早期诊断有助于采取非手术治疗，从而缩短患者住院时间和减少并发症。