2型糖尿病医学营养疗法进展
何书励，马方
中国医学科学院北京协和医院
医学营养疗法是糖尿病患者应该长期坚持的、基础性的治疗措施。目前我国2型糖尿病患者的膳食结构尚需改进。本文综述了近年来糖尿病医学营养疗法的作用、饮食结构和食物选择、依从性保障3方面的进展，提出糖尿病营养疗法应基于我国各地传统食材，结合人们生活工作实际，设计糖尿病健康饮食模式。合理运用网络平台可以提高营养教育的效率和依从性。
通讯作者：马方（mafang219@126.com）
原文参见：中国糖尿病杂志. 2017;9(25):769-772.
医学营养疗法是糖尿病治疗的“五驾马车”之一，是糖尿病患者应该长期坚持的基础性治疗措施。营养作为一种治疗手段，应具有明确的目标性、效果可预期性、过程可控性和一定的疗程。在为患者制订营养方案时，既要考虑科学性，又要考虑其依从性，并且要实现个体化。制订营养方案后，要采取一系列措施保障该方案的执行，并对目标人群的营养知识、行为、风险因素、健康状况和生活质量等指标进行效果评价。
近年来，我国各地开展了一些对城乡居民的糖尿病医学营养疗法现状的调查。何书励等【1】对北京市昌平区农村居民的调查发现，糖尿病患者与糖耐量正常、糖耐量异常人群相比，宏量营养素的摄入量及供能比差异无统计学意义，糖尿病患者的豆乳类食物摄入量较高，3组人群均存在碳水化合物摄入量偏高和膳食纤维摄入不足。陆希等【2】对南京社区居住的2型糖尿病居民膳食的调查发现，与推荐摄入量比较，水产类、蛋类、畜禽类、豆类食物摄入量不达标人数较多。这些研究说明，2型糖尿病患者对糖尿病饮食结构的认知水平尚有待提高。本文拟从医学营养疗法的作用、饮食结构和食物选择、依从性保障3方面对2型糖尿病营养疗法作一评述。
一、医学营养疗法的作用
1、医学营养疗法的目标
糖尿病患者医学营养疗法的传统目标在于（1）纠正代谢紊乱，使血糖和血脂谱尽可能接近正常水平，减少心血管病的风险因子，（2）提供最佳的营养，改善患者健康状况，包括满足孕妇、乳母的生理需要，以及保证儿童、青少年正常生长发育需要，（3）预防和治疗各种急、慢性并发症【3】。
医学营养疗法与其他治疗手段的有机配合可发挥更好的效果。巴西一项为期12周的随机对照研究【4】显示，饮食控制联合娱乐性足球组比单纯饮食控制组有更高的FFA、IGF-1/IGFBP-3水平和较低的血氨水平，提示运动可以显著减少肌肉蛋白质分解。
2、医学营养疗法对新诊断2型糖尿病患者的逆转作用
对于部分新诊断的2型糖尿病患者，基于高频率随访的严格医学营养疗法可能起到逆转的作用。英国一项研究【5】对30例病程在0.5～23年的2型糖尿病患者进行为期8周的极低热量饮食干预之后，进行为期6个月的正常能量饮食，在体重下降的基础上，使13例患者血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）及第一时相胰岛素分泌恢复正常。印度一项前瞻研究【6】对25例新诊断的年轻2型糖尿病患者进行强化生活方式治疗，具体措施包括低能量饮食（1500kcal/d）和快走（1h/d）。在2年内进行高频随访，在2年结束时有46.9%的糖尿病患者达到完全缓解（在不用降糖药物的情况下，空腹血糖<5.6mmol/L，HbA1c<5.7%）。澳大利亚的一项研究【7】对5例2型糖尿病合并肥胖者进行极低热量饮食（800kcal/d，第1～8周）和低热量饮食干预（1500kcal/d，第9～34周）之后，患者非酒精性脂肪肝全部消失、体重下降12.3%，其中4例恢复正常（美国糖尿病学会的2型糖尿病诊断标准），3例无需继续注射胰岛素。上述研究的观察期尚短，若能观察到医学营养疗法对于T2DN的长期逆转作用，将更令人鼓舞。
3、医学营养疗法对患者整体健康的影响
在糖尿病医学营养疗法中，饮食对骨代谢、心血管健康的作用也日益受到重视。意大利一项随机平行研究【8】发现，与低脂饮食相比，地中海饮食可以使糖尿病患者血液中内皮干细胞增加，颈动脉内-中膜厚度下降，从而可以预防动脉粥样硬化亚临床病变的进展。意大利学者【9】对一项超重/肥胖2型糖尿病患者饮食干预随机对照研究的血清标本进行事后分析，发现经过为期3周的节食减重之后，糖尿病患者血清中具有抑制骨形成作用的硬骨素水平显著增加，并且与体重的下降具有相关性。骨吸收标志物Ⅰ型胶原羧基末端肽也有显著的上升。该研究提示应注意减重对2型糖尿病患者骨健康的影响。
二、医学营养疗法的饮食结构和食物选择
医学营养疗法对患者的饮食结构进行调整，主要从以下方面考虑：能量构成比、食物选择、膳食补充剂、代餐等。近年来，改善肠道微生态、补充植物化学物等疗法在糖尿病治疗中的作用日益受到重视，并出现了酸负荷等新的膳食质量评价视角。
1、素食
素食人群的糖尿病患病率仅为普通人群的1/2.6～3.0。捷克一项随机开放平行研究【10】发现，与传统饮食相比，在有氧运动后摄入素食能够提高2型糖尿病患者有氧运动后的最大耗氧量和静息能量消耗，改善体适能。这可能与素食中富含的膳食纤维、抗氧化物质减轻胰岛素抵抗和氧化应激有关。意大利一项随机对照研究【11】发现，Mapi-2饮食（由全谷、蔬菜、豆制品组成，是一种以素食为主的饮食，具有低脂、高膳食纤维、高复合碳水化合物的特点）具有与地中海饮食相似的改善炎症（降低肿瘤坏死因子-α和C反应蛋白）的效果，但Mapi-2饮食显示了独特的增加血浆抗氧化能力和降低IGF-1的作用。
尽管素食显示了上述益处，仍应该强调为了满足营养的需要，素食人群应认真对待和设计膳食。如果膳食组成不合理，将会增加蛋白质、维生素B12、n-3多不饱和脂肪酸、铁、锌等营养素缺乏的风险。
2、低酸负荷饮食
近年来膳食酸负荷与糖尿病的关系得到了关注。酸负荷通常由两个指标表示，即潜在肾酸负荷（PRAL）和净内源性酸生成（NEAP），PRAL=0.4888×膳食蛋白质＋0.0366×膳食磷-0.0205×膳食钾-0.0125×膳食钙-0.0263×膳食镁，NEAP=54.5×蛋白质摄入量/钾摄入量-10.2。伊朗一项前瞻研究【12】发现，高膳食酸负荷与胰岛素抵抗相关，PRAL和NEAP最高四分位相对于最低四分位的胰岛素抵抗风险均增加（比值比：2.81、2.18，95%置信区间：1.32～5.97、1.03～4.61），这可能与膳食酸负荷增加皮质醇的生成、增加肾对镁的排泄以及减少肾对柠檬酸的排泄有关。
3、代餐
一些食品企业相继开发出糖尿病适用的复合营养配方粉，用于代替日常食物，以辅助控制血糖。由于配方组成的不同，其治疗效果存在差异。
德国Kempf等【13】使用低能量高蛋白复合营养配方粉代替早餐或晚餐，用于22例肥胖的2型糖尿病患者，经过12周的干预，平均HbA1c由8.8%降至8.1%（P=0.048），平均体重由118.0kg降到107.4kg（P<0.0001），平均胰岛素用量由147U降到65U。荷兰的一项为期3个月的随机对照交叉研究【14】发现，使用等能量低生糖指数复合营养配方粉代替早餐，可以降低餐后血糖曲线下面积，但对空腹血糖、HbA1c、血脂无明显改善，糖耐量有所下降。我国一项随机对照研究【15】发现，经过12周的干预之后，低生糖指数代餐（用大米、大豆、燕麦、苦瓜）的早餐，可以使2型糖尿病患者的HbA1c下降0.2%，而自然食物组则上升0.3%。
4、主食
主食通常包括谷薯类，是膳食中碳水化合物的主要来源，是改善2型糖尿病患者饮食的重要一环。巴西学者【16】对409例非糖尿病患者进行5年的随访，其中30例新发糖尿病患者的主食具有大米含量高，而木薯含量少的特点。意大利学者【17】开展的一项随机对照交叉研究表明，与对照小麦粉相比，呼罗珊小麦含有较高的镁、锰、钾、多酚类物质，能够显著地改善2型糖尿病患者的总胆固醇、LDL-C、VEGF、血浆总抗氧化能力，从而有助于预防2型糖尿病患者的血管并发症。
5、益生菌
益生菌作为一种环境因素可能影响着糖尿病的发生和发展。瑞典一项研究【18】发现，糖尿病患者的粪便细菌宏基因组不同于正常人。我国Hu等【19】对12个随机对照研究（770例受试者）进行荟萃分析，得出以下结论：补充益生菌可以改善空腹血糖、胰岛素、稳态模型评定胰岛素抵抗、总胆固醇、甘油三酯（需要坚持补充益生菌8周以上）、HDL-C，但对HbA1c、定量胰岛素敏感性指数无明显改善。
6、特殊医学用途配方食品
由于人们对食物的消费主要受食物市场供应的影响，国家食物与营养咨询委员会主任万宝瑞【20】提出，食物与营养发展必须改变传统的“生产什么就吃什么”的食物增长方式，转而以“吃好、吃饱、吃得科学”为要求来指导食物生产发展，逐步建成以营养需求为导向的现代食物产业体系。近年来，我国相继出台了一系列法规，包括《特殊医学用途配方食品良好生产规范》、《特殊医学用途配方食品注册管理办法》、《特殊医学用途配方食品临床研究质量管理规范》等，对各种糖尿病型配方食品的研发及临床研究作了详细规定。特殊医学用途配方食品的开发将为医学营养疗法顺利实施提供了更多的手段。
三、医学营养疗法的依从性保障
对于糖尿病等慢病患者，医嘱依从性是保障营养疗法效果的前置条件。为此，应从制度和流程方面进行设计，以保证糖尿病医学营养疗法的正确执行。目前，国内外正在探讨营养参与糖尿病综合治疗的适宜路径，主要包括联合门诊和网络平台的形式。
1、糖尿病联合门诊
我国各级医院的营养科建设工作近年来得到加强。一项随机对照研究【21】发现，联合门诊组较常规门诊不但可以更好地控制血糖，还能有效减少低血糖发生。另外一项随机对照研究【22】发现，与传统门诊比较，包括营养门诊在内的糖尿病联合门诊可以改善患者的饮食结构以及血糖、血脂等指标，并且减轻了内分泌科医师的工作量，提高了饮食指导的专业性。
2、网络平台
在患者具有一定计算机或智能手机操作水平的基础上，互联网技术的恰当运用，可使营养师与患者之间实现高频率互动，从而提高营养教育的效果和效率。美国DPP项目【23】采取基于电脑和手机等网络平台对低收入患者进行分层教育研究，证明具有较好的可行性并提出为保证效果需要注意（1）教育内容要有充分的科学依据；（2）需要针对不同经济背景、教育和计算机能力的人群开发相应的软件程序；（3）需要以患者为中心，经常征集其对教育项目的意见，以不断提高教育内容的实用性、趣味性和接受度。
3、加工后混合食物对血糖影响的研究平台
烹调方法是影响饮食升血糖效应的重要因素。由于食物的生糖指数或血糖负荷多是针对单一食物而言，而混合食物成分对血糖的影响不但与其碳水化合物含量及性质有关，亦与各成分对体内各种糖调节激素的作用有关。我国一项研究【24】发现，油煎饺子对2型糖尿病患者升高血糖比水煮更快。因此，有必要建立观察各种加工后混合食物对血糖影响的研究平台，以获得更为丰富的食物升血糖效应数据，从而更精细地指导糖尿病患者选择饮食烹调方式。
综上所述，糖尿病医学营养疗法的作用机制近年来正得到进一步阐明。不同的医学营养疗法方式各有其可取之处，鉴于传统食材和饮食习惯的不同，我国很难大面积推广单一的饮食模式（如地中海饮食、DASH饮食、Ma-Pi饮食）。因此基于我国各地传统食材及生活实际，对各地日常食物进行改造和优化设计，具有较好的可行性。在糖尿病医学营养疗法的实施中，要充分利用信息技术来加强其依从性和治疗效果。
参考文献
何书励, 周美岑, 杨婧, 等. 北京市昌平区南口镇农村社区不同糖代谢人群饮食摄入量与构成比. 中华老年多器官疾病杂志. 2016;6:401-405.
陆希, 崔焱, 丁亚萍, 等. 社区2型糖尿病病人膳食现况调查. 护理研究. 2014;4:409-411.
陈家伦. 临床内分泌学:1版. 上海:上海科学技术出版社. 2011.
Vieira DSM, Fukui R, Krustrup P, et al. Combination of recreational soccer and caloric restricted diet reduces markers of protein catabolism and cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes. J Nutr Health Aging. 2017;21:180-186.
Steven S, Hollingsworth KG, Al-Mrabeh A, et al. Very low-calorie diet and 6 months of weight stability in type 2 diabetes: Pathophysiological changes in responders and nonresponders. Diabetes Care. 2016;39:808-815.
Sarathi V, Kolly A, Chaithanya HB, et al. High rates of diabetes reversal in newly diagnosed asian Indian young adults with type 2 diabetes mellitus with intensive lifestyle therapy. J Nat Sci Biol Med. 2017;1:60-63.
Gow ML, Baur LA, Johnson NA, et al. Reversal of type 2 diabetes in youth who adhere to a very-low-energy diet: A pilot study. Diabetologia. 2017;3:406-415.
Maiorino MI, Bellastella G, Petrizzo M, et al. Effect of a mediterranean diet on endothelial progenitor cells and carotid intimamedia thickness in type 2 diabetes: Follow-up of a randomized trial. Eur J Prev Cardiol. 2017;4:399-408.
Strollo R, Soare A, Manon KY, et al. Increased sclerostin and bone turnover after diet-induced weight loss in type 2 diabetes: A post hoc analysis of the MADIAB trial. Endocrine. 2017;56:667-674.
Kahleova H, Pelikanova T. Vegetarian diets in the prevention and treatment of type 2 diabetes. J Am Coll Nutr. 2015;5:448-458.
Soare A, Del TR, Roncella E, et al. The effect of macrobiotic Ma-Pi 2diet on systemic inflammation in patients with type 2 diabetes: A post hoc analysis of the MADIAB trial. BMJ Open Diabetes Res Care. 2015;1:e79.
Moghadam SK, Bahadoran Z, Mirmiran P, et al. Association between dietary acid load and insulin resistance: Tehran lipid and glucose study. Prev Nutr Food Sci. 2016;2:104-109.
Kempf K, Schloot NC, Gartner B, et al. Meal replacement reduces insulin requirement. HbA1c and weight long-term in type 2 diabetes patients with >100 U Insulin per day. J Hum Nutr Diet. 2014;Suppl 2:21-27.
Stenvers DJ, Schouten LJ, Jurgens J, et al. Breakfast replacement with a low-glycaemic response liquid formula in patients with type 2 diabetes: a randomised clinical trial. Br J Nutr. 2014;4:504-512.
Li D, Zhang P, Guo H, et al. Taking a low glycemic index multinutrient supplement as breakfast improves glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: A randomized controlled trial. Nutrients. 2014;12:5740-5755.
Rosa ML, Falcao PM, Yokoo em. et al. Brazil's staple food and incident diabetes. Nutrition. 2014;3:365-368.
Whittaker A, Dinu M, Cesari F, et al. A Khorasan wheat-based replacement Diet improves risk profile of patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM): A randomized crossover trial. Eur J Nutr. 2017;3:1191-1200.
Karlsson FH, Tremaroli V, Nookaew I, et al. Gut metagenome in European women with normal, impaired and diabetic glucose control. Nature. 2013;7452:99-103.
Hu YM, Zhou F, Yuan Y, et al. Effects of probiotics supplement in patients with type 2 diabetes mellitus: A meta-analysis of randomized trials. Med Clin (Barc). 2017;8:362-370.
万宝瑞. 食物安全与营养改善是最大的民生. 求是. 2011;4:26-28.
陈凯, 秦爱平, 胡芳, 等. 联合门诊模式对老年糖尿病病人治疗效果分析. 心血管康复医学杂志. 2012;4:389-392.
郭玉文, 曹婧然, 曹凤林, 等. 糖尿病营养门诊在糖尿病综合治疗中的效果评价. 第六届全国中西医结合营养学术会议论文资料汇编. 重庆:2015:3.
Fontil V, Mcdermott K, Tieu L, et al. Adaptation and feasibility study of a digital health program to prevent diabetes among low-income patients: results from a partnership between a digital health company and an academic research team. J Diabetes Res. 2016:8472391.
刘燕萍, 赵维纲, 董颖越, 等. 连续血糖监测评价水煮或油煎饺子对糖尿病患者餐后血糖的影响. 中华临床营养杂志. 2016;1:38-42.
