腹腔开放合并胃空气瘘患者的营养支持一例

田维亮，姚政，黄骞，赵允召

解放军南京总医院

普通外科研究所　

通讯作者：赵允召（yz_zhaomd@163.com）

原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(3):186-188.

　　1　患者资料

　　患者，女，42岁，2016年12月7日因上腹部撞击伤，在当地医院查腹部CT考虑消化道穿孔，急诊行剖腹探查，术中见十二指肠2、3段交界处破裂（2/3周径），胰头部挫伤，予行“十二指肠破裂修补、胃十二指肠离断、胃空肠毕Ⅱ式吻合、胆囊置管造口术”。术后第4天，患者腹部切口处有脓液流出，给予纱条引流，效果差，腹腔感染难以控制，遂予以切口敞开换药。术后第7天，患者腹腔引流管有肠液样物流出，反复高热，考虑肠瘘引流不畅所致，于12月18日转入我院。入院时，患者体温 39.5℃，心率 135 次/min，呼吸 25 次/min，血压 95/51 mmHg。查血常规示：WBC 23.8×109/L，N 91.3%，Hb 71g/L，PLT 212×109/L，CRP 256mg/L，PCT 34.5 μg/L。血生化：TBIL 71.4 μmol/L，ALB 24.3 g/L，ALT 75 U/L，AST 101 U/L，γ-GT 243 U/L，BUN 11.2 mmol/L，Cr 42 μmol/L，Ca 2.29 mmol/L、Cl 109 mmol/L、K 3.2 mmol/L、Mg 0.7 mmol/L、Na 152.8 mmol/L、P 1.0 mmol/L。腹部CT示右侧腹膜后脓肿（图1）。患者转入院后给予监护治疗，积极纠正电解质和酸碱平衡紊乱，将腹腔被动引流管更换为黎氏双套管行持续负压冲洗引流，测量患者腹壁缺损面积约20cm×30cm（图2）。我们将聚丙烯网片（30cm×30cm）与皮肤缝合行临时关腹，具体实施方法：将聚丙烯网片裁剪成创面大小，并从中间劈开成两片。补片分别以0号丝线连续缝于两侧皮缘上。创面上覆盖碘附纱垫，将双套管置入空气瘘口中行消化液引流，两块补片在中线处相互缝合，以防止腹腔内器官疝出，并保持一定的腹壁张力。每2～3天行床边换药，更换敷料，防止器官与腹壁粘连，同时逐渐拉拢补片（图3）。早期给予全肠外营养支持。完善消化道和窦道造影检查，明确患者存在胃残端瘘（胃空气瘘）、十二指肠瘘（每天消化液瘘量约2000ml）、横结肠瘘，因十二指肠瘘与结肠瘘相通，将双套管分别直接置于十二指肠和横结肠肠腔内，保证引流效果及消化液分离。后经胃残端瘘放置一根双套管于胃腔引流胃液，一根16F福莱导尿管至毕Ⅱ式吻合口输出襻。经该气囊导尿管行肠内营养支持（短肽型肠内营养混悬液）。起始速度20ml/h，3d内恢复全肠内营养支持（70ml/h），同时将十二指肠液、胃液、胆汁收集起来经Foley氏导尿管回输。

图1　腹部CT示右侧腹膜后脓肿

图2　测量患者腹壁缺损面积

图3　拉拢补片

　　2　结果

　　经双套管引流、聚丙烯网片逐步拉拢腹腔开放创面、肠内营养支持和消化液回输等治疗后，患者营养状况明显改善，体重增加6kg，腹腔开放创面逐步缩小，肉芽生长良好，复查CT腹腔脓肿消失，腹腔感染得到控制（图4）。于2017年1月10日行“头皮取皮、腹腔开放创面植皮术”。术后移植皮片生长良好，全部存活，患者病情稳定后开始康复治疗。3个月后复查，造影明确十二指肠瘘、结肠瘘均自愈（图5）。4月14日，在全身麻醉下行“胃残端瘘切除＋腹壁缺损修复术”，术后患者恢复良好，于5月3日出院。

图4　复查CT腹腔脓肿消失

图5　十二指肠瘘和结肠瘘均自愈

　　3　讨论

　　腹腔开放技术为损伤控制外科理念的一种技术。此技术可在降低腹内压的同时方便腹腔引流，其主要并发症有大量晶体液和胶体液流失、肠瘘和巨大腹壁疝等【1-3】。因此，在腹腔开放患者的治疗中，关键是维持患者内环境稳态、保护创面防止肠空气瘘。

　　20多年前，黎介寿院士率先提出分阶段处理腹腔开放患者。根据腹腔开放的时间，患者一般需要经过早期开放与临时性腹腔关闭，中期创面植皮与维持阶段和后期消化道重建与腹壁重建阶段。针对这三个阶段的不同特点，采取相应的治疗措施【4】。临时关腹的目的是充分保护腹腔内容物、保持创面整洁、抗菌防感染以及防止因腹腔开放所造成的第三间隙液体的大量流失等【1】。主要技术包括皮肤关闭、筋膜关闭和负压封闭引流技术【5-7】。对腹腔开放不伴有肠瘘的患者，主要采用负压封闭引流技术。它对皮肤、筋膜、肠管均具有保护作用。保持腹腔容积既可充分引流、又能保持腹腔湿润、避免体液大量丧失、防止腹腔污染、防止腹壁筋膜回缩和腹内脏器与腹壁粘连等。负压封闭引流系统还可通过改善创面血液循环、抑制创面细菌繁殖、促进创面肉芽组织生长、减轻组织水肿、移除创面渗液以促进腹腔开放创面愈合。负压产生的机械牵拉作用还可促进成纤维细胞的分裂增殖，加速创面愈合【8】。腹腔开放后使用聚丙烯补片实施腹膜关闭技术腹腔减压效果确切，也是皮肤关闭技术所达不到的效果。筋膜关闭技术主要缺点是不能保留水分，易造成肠管皲裂，而且肠管与网片直接接触，肠瘘发生率较高，需做好肠管保护和创面保湿【9】。本例患者治疗过程中所使用的临时关腹技术是利用聚丙烯补片缝合至皮肤或腹壁筋膜，用于腹部伤口闭合。补片下方为碘附纱垫和放置于瘘口冲洗引流的双套管。补片外部覆盖塑料薄膜，以保持创面湿润。该方法既可有效地保护腹腔开放创面，又达到引流肠瘘、控制感染源的目的。腹腔开放合并肠空气瘘患者的创面植皮可为炎症消退及粘连成熟后的确定性手术治疗提供术前充分而稳固的创面保护【10】。该患者在入院后第23天，经控制腹腔感染、营养状况改善、腹腔开放创面肉芽组织生长理想、产生冰冻腹后，于局部麻醉下行“头皮取皮、腹腔开放创面植皮术”，实现了封闭创面的目的。

　　该患者经检查发现存在胃和十二指肠瘘，每天流出量约2000ml，水、电解质和蛋白质的丢失量很大。2016年，美国肠外肠内营养学会制订的营养支持指南指出，消化液漏出量＞500ml/d的患者可能需行肠外营养支持【11】。国外对高流量的肠空气瘘处理主要为瘘口引流＋肠外营养支持，3～6个月后行确定性手术【12】。肠外营养支持联合生长抑素确实可减少瘘的流出量。因此，黎介寿院士提出：“如果肠道功能正常，就应该使用肠道，如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道，如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道”。因为早期肠内营养有（1）促进肠蠕动；（2）对肠黏膜细胞有直接营养作用；（3）促进肠黏膜的生长和修复；（4）刺激生长因子的产生；（5）调控肠道菌群（微生态）；（6）激活肠碱性磷酸酶的产生【13-14】；（7）维持肠黏膜屏障的完整性；（8）缓解应激反应；（9）调节免疫功能等益处。本例患者入院后经检查明确胃残端瘘、十二指肠瘘和横结肠瘘。但除瘘口外其余小肠形态及通畅性良好，因此，我们将三处瘘口分开引流收集，并经胃残端瘘放置气囊导尿管至输出襻输注肠内营养，实施消化液收集再回输。经过全肠内营养＋消化液回输，患者的营养状况改善明显，水电解质紊乱得以纠正，为3个月后患者十二指肠瘘和结肠瘘自愈打下了坚实的基础。

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