辨证与论治 辨证篇 问诊 呕吐
呕 吐
呕吐乃食物人胃，反而上逆之症。《医宗金鉴·杂病心法要诀》说“有物有声谓之呕，有物无声吐之征”。胃气上逆，既有吐声，又有食物吐出于外者，谓之呕吐。
呕吐临床辨证
*呕吐兼有恶心，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮者，由外感寒湿所致，湿浊犯胃，胃气上逆则呕吐。
*呕吐兼有脘腹胀满，吐物酸腐，夹杂不化食物，嗳气厌食，是食滞胃脘。因饮食停滞，胃浊不降，郁而化热生酸，纳化失常故见呕吐。
*呕吐清水痰涎，兼脘闷不食，头眩心悸。是痰浊内阻，胃气不降的呕吐证。脾不健运，水湿不化，凝结为痰，痰浊郁阻，清阳不升，故伴见头眩心悸。
*呕吐，吐物秽浊酸臭、嗳气频多，兼有胁肋胀满，急躁易怒，是肝气犯胃，胃腑停郁，化热生酸，则嗳气吞酸。肝气郁则胁肋痛；胃气逆则呕吐。
*呕吐不化食物而无酸腐味，多属气滞，常频发频止，由肝郁犯胃所致。
*呕吐黄绿苦水，多为肝胆湿热或郁热。肝气横逆犯胃，热迫胆汁上溢，胃失和降而呕黄绿苦水。
*呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣，多属胃有积热或肝火犯胃，或素有瘀血，血不归经。若脓血混杂，多为胃痈。
*呕吐，饮食稍多即吐，时吐时止，所吐食物未经消化，气味不重。兼面色咣白，四肢不温，大便溏薄，是脾胃虚寒所致。脾胃虚寒，中阳不振，在内无力受纳，腐熟水谷，在外不能充于四肢，故有此便溏，肢凉等兼症。
*呕吐物量不多，时作干呕，似饥而不欲食，五心烦热或潮热盗汗，是胃阴不足，胃失濡润，气失和降所致。
*呕吐，年久不愈，吐物已尽则胃中安和。饥不欲食，五心烦热，消瘦，头晕，乏力。是胃燥津枯，胃失滋养，气逆不降所致(此与胃阴虚基本相同，只是病程长，病证重而已)。
呕吐的辨证要点
呕吐症状总不外实证与虚证两大类。外邪犯胃必有恶寒发热的表证；食滞胃脘必兼脘腹胀满，嗳气吞酸。痰浊内阻者，则痰涎多，头眩心悸。肝气犯胃则吐物酸腐，嗳气频多，胸胁痛。
虚证呕吐，脾胃虚寒者，饮食稍多即吐，时吐时止，所吐食物未经消化，气味不重。胃阴不足者，呕吐物量不多，时作干呕，饥不欲食，五心烦热。
《伤寒论》条文选录：
太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）
少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。（300）
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞕。(273)
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿，不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之。（98）
伤寒，发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（170）
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）
少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死；脉不至者，灸少阴七壮。（292）
少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。(309)
中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319)
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（157）
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，……若呕者，栀子生姜豉汤主之。（78）
伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（358）
发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。（77）
病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，隔气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（126）
干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（377）
蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。 (338)
讨论 呕吐在《伤寒论》中经常可见。第3条之呕逆为太阳病伤寒正气外出抗邪之象，因其脉阴阳俱紧。300条之自欲吐因其脉微细沉，属内外皆寒之吐。273条吐而自利，为脾胃虚弱，又受外邪侵袭。98条和170条，为柴胡证之呕吐，必兼发热、胁下满。少阴病，阳虚内寒，呕吐证较多，如324条之胸中寒实及膈上有寒饮，皆能致吐，又292条和309条胃寒之吐。水饮亦能致吐，74条和319条为水饮阻于胃口之呕吐，157条为胁下悬饮之呕逆。误治伤及脾胃之气，亦能致吐，如78条之栀子生姜豉汤证和358条之干姜黄芩黄连人参汤证及77条和126条之吐等。
医案选录：
案一：无名(未刻本叶氏医案)
阅病原，望色萎黄，参脉微细，此中阳困顿之候也。是以烦劳病呕尤甚，法宜温之。
处方：人参 吴萸 熟附子 半夏 茯苓 淡干姜
讨论：本案以面色萎黄，脉微细，且烦劳尤甚而认定此呕为胃阳虚弱。
案二：夏某 女 成年(程门雪医案)
呕吐昨起，已八次，甚至呕清。心悸，夜不安寐。脉弦滑，苔腻而润。拟苦辛酸泄化之。
处方：川雅连六分 淡干姜一钱 炙乌梅五分 花椒炭一钱 仙半夏三钱陈广皮一钱半 云茯苓三钱 炒枳实一钱 炒竹茹三钱 准小麦五钱
原按：本例呕吐清水，脉滑苔腻，虽胃中有痰浊，尚未化燥伤阴，故以温中止呕为主。频频作呕，脉弦，可见胆火上逆，急迫不安。至于心悸不能安寐，程老则辨为胆气逆，胃不和之故。