抑郁症筛查能给学生带来的获益是否大于伤害，我们其实还并不笃定
2019年9月11日，国家卫健委颁布了《探索抑郁症防治特色服务工作方案》（以下简称《方案》）。该《方案》指出，要针对高中及高等院校学生、孕产妇、老年人等重点人群开展抑郁症筛查，尤其是高中及高等院校要建立学生心理健康档案，对测评结果异常的学生给予重点关注。但在该《方案》出台后，社会上的许多人士都对于其中有关抑郁症筛查的内容表示了担忧，这些担忧并非杞人忧天。
但在深入讨论抑郁症筛查这一问题之前，我想有必要先谈谈国家卫健委颁布该《方案》的宏观社会背景。只有把握住了其脉络，我们才能更好地理解抑郁症筛查的出发点以及在落地过程中可能存在的问题，并为日后的政策落地提供建议。
精神健康问题在中国
过去几年，包括抑郁症在内的精神健康问题正越来越成为中国社会所关注的一个热点话题。这是可以想见的，因为据估计在中国约有1.73亿人罹患精神疾病（mental disorders）1，其中尤以抑郁症和焦虑症为代表。根据《中国精神卫生调查》（China Mental Health Survey），中国约有5千万抑郁症患者和7千万焦虑症患者2。而倘使我们进一步把程度更轻的精神痛苦（mental distress）也包括在内，那么精神健康问题的患病率则会更高。青少年的精神健康问题尤其值得关注。据统计，我国大学生中存在抑郁的比例高达23.9%3，——换句话说，每四名大学生中就有一名表现出较为明显的抑郁症状。而今年新冠疫情的出现则更是给广大民众的精神健康造成了进一步的影响4。
然而，与这样严峻的“精神健康问题大流行”不相符合的却是另外一些叫人沮丧的事实：
（1）精神健康问题的知晓率很低：在中国，社会公众对于精神健康问题的认识还相对匮乏，态度也相对较为负面，偏见与污名现象（包括自我污名）仍旧非常普遍。哪怕是在经济条件较好的上海，也只有41.6%的居民能正确识别出抑郁症，而对于以阴性症状为主的精神分裂症而言，正确识别率则更是低至13.7%5。
（2）精神健康问题的就诊率很低：一方面，许多存在精神健康问题的人不认为自己出现了精神健康问题；另一方面，即便认识到自己出现了精神健康问题，也不愿意去寻求正规帮助。根据《中国精神卫生调查》，在中国，抑郁症等心境障碍的就诊率低至9.51%，也就是说，在抑郁症患者中，只有十分之一的人会去寻求正规帮助6。
（3）精神健康问题的规范治疗率很低：许多存在精神健康问题的人即便最终就诊了，也没有得到规范治疗，伪科学仍旧盛行，人才队伍的专业素质也有待提高。
也正是因为这些叫人沮丧的事实，才有了今天这份《方案》的出台，而在这份《方案》的“工作目标”中也明确写有：《方案》的出台是为了提高社会公众（尤其是学生）对于抑郁症的知晓度，提高抑郁症的就诊率及规范治疗率，降低抑郁症的年复发率，并最终“初步形成全民关注精神健康、支持和参与抑郁症防治工作的社会氛围”。这些目标的实现都是我们愿意看见的，尤其是“形成全民关注精神健康的社会氛围”这一点可以说是中国几代精神健康工作者梦寐以求的。
过去几年，中国政府对于社会公众心理健康的重视程度不断提高。2018年，为贯彻落实党的十九大提出的“加强社会心理服务体系建设，培育自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态”的要求，国家卫健委等多部委联合制定了《全国社会心理服务体系建设试点工作方案》，开始在全国探索建立社会心理服务体系，要求搭建基层心理服务平台、完善教育系统心理服务网络、提升医疗机构心理健康服务能力、健全心理健康科普宣传网络等。2019年，中国政府出台了《健康中国行动（2019—2030年）》，这份文件是国家层面用以指导未来十年疾病预防和健康促进工作的纲领性文件，其中明确将“心理健康促进行动”作为其重大专项行动之一。
而今天这份《方案》也正是为了贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》“心理健康促进行动”有关要求而制定的，同时也是作为社会心理服务体系建设试点项目而开展的。此外，该《方案》——我们也应该注意到，——实则是中国有史以来第一份关于抑郁症防治的专门性文件，因此其历史意义不容忽视。
抑郁症筛查的目的
前面说到，《方案》的出台是为了提高社会公众（尤其是学生）对于抑郁症的知晓度，提高抑郁症的就诊率及规范治疗率，降低抑郁症的年复发率，并最终“初步形成全民关注精神健康、支持和参与抑郁症防治工作的社会氛围”。那么，为了实现这些目标，就需要有更为具体的工作任务。而这份《方案》共提出了六大重点任务：（1）加强防治知识宣教；（2）开展筛查评估；（3）提高早期诊断和规范治疗能力；（4）加大重点人群干预力度；（5）强化心理热线服务；（6）及时开展心理干预。这些任务与前面的目标都是相互对应的，比如：加强防治知识宣教是为了提高社会公众对于抑郁症的知晓度，减少偏见与歧视。
那么，社会关注比较多的抑郁症筛查又是出于什么目的呢？其实，如果站在服务提供者的角度，那我们大致可以把精神健康服务分为两类。一类是被动式服务，这也是大家更为熟悉的服务形式，即服务提供者（此处即精神健康工作者）被动地等待服务使用者（此处即有精神健康问题的人）来寻求其帮助。这种服务形式的缺点相当明显，那就是：它反过来要求服务使用者必须足够主动；然而，倘使某个社会，公众对于精神健康问题的知晓度仍旧很低，甚至还普遍存在着偏见与污名，那么要让这个社会中有精神健康问题的人能够主动寻求帮助，其实是相当困难的。那么，在这种情况下，我们就需要有另外一种服务形式，那就是主动式服务。在这种服务中，我们不再被动地等待服务使用者找上门，而是主动地去人群中找出他们，为其提供必要的帮助。
而抑郁症筛查也正是这样一种主动式服务，——当我们还无法在短期内提高社会公众对于抑郁症的知晓度，减少公众对于抑郁症的偏见与歧视，从而保证抑郁症患者能够主动寻求帮助的时候，抑郁症筛查就成了我们提高抑郁症的识别率、就诊率及治疗率，从而改善抑郁症患者的预后的策略之一。
抑郁症筛查的决策
但是，在具体设计筛查方案时，我们仍旧有许多因素需要考虑。理论上讲，如果针对某种疾病的筛查要有意义，那么需要满足如下几个要求：
（1）这种疾病在这个地区的人群（或某个人群）中得有足够高的患病率，如果这种疾病的患病率很低，那么开展全面筛查是意义不大的。
（2）如果不开展筛查，这种疾病的漏诊率会很高，人们不会主动去寻求帮助。
（3）对于这种疾病来说，早治疗要比晚治疗效果更好。
（4）我们得有合适的筛查方法，这种方法得具有高灵敏度以及相对较高的特异度，而且得容易开展，价格相对便宜，患者能够接受。
（5）最后，我们也需要权衡去筛查方法的利与弊，只有当筛查能够给筛查对象带来更多的获益，而且该获益是大于其伤害时，筛查才是有意义的。
对于抑郁症来说，前四条都是符合的。抑郁症在中国的患病率（尤其是在大学生等高危人群中的患病率）确实是相当高的，而且就诊率很低，漏诊率很高。此外，对于抑郁症来说，早治疗确实比晚治疗好。我们也有相对简单的筛查工具（比如PHQ-9以及更为简单的PHQ-2），灵敏度和特异度也符合要求。
但是，对于上述要求中的最后一条，也就是抑郁症筛查能够给筛查对象带来的获益是否大于伤害，我们却还并不那么笃定，这也就是为什么在国际上抑郁症筛查仍未获得普遍认可的原因之一。虽然有部分研究表明，抑郁症筛查可以显著提高抑郁症的识别率，甚至可以在更大程度上改善抑郁症患者的症状，但总体而言，这些研究的质量还不是很高。而且，绝大多数研究都来自发达国家。因此，我们尚不知道在中国等中低收入国家开展抑郁症筛查究竟能给我们的筛查对象带来多大的益处。
但无论如何，有一点是明确的，那就是：抑郁症筛查项目要能够给筛查对象带来益处，就一定要跟上行之有效的抑郁症干预服务。比如，在高校里开展抑郁症筛查，那么在识别出有精神健康问题的学生之后，高校就应该为其提供相应的心理干预，而且这里的干预得是行之有效的且符合伦理的，这样才能够真的帮助到学生。我们不应该为了筛查而筛查，我们筛查的目的是为了能够真的帮助到那些有精神健康问题的学生，而不仅仅只是为了提高识别率。可是，在现实情况下，许多高校都尚未建立较完善的心理服务体系，无法为学生安排适当的个案管理及心理健康治疗。我们甚至听到过一些坊间传闻，——在这些传闻里，有精神健康问题的学生被学校约谈，而约谈的目的不是为了给学生提供适当的心理支持，而是为了劝其休学，劝其不要在学校里做出什么“傻事”，“坏了学校的名声”。因此，若要在高校里开展抑郁症筛查，就必须配套着加快建设高校心理服务体系，并将其纳入更大范围的社会心理服务体系；否则，筛查就将流于形式，能够给筛查对象带来的益处也将微乎其微。同样的道理其实也适用于其他筛查场合，比如：综合性医院、妇产科医院、社区等，——在这些场合，也必须加快建设相对应的心理服务体系。
我们可以想见，在未来两年，各级政府很有可能会给当地高校下达高校心理服务体系建设相关指标。但在这里，一定要注意的是：绝对不能把抑郁症检出率作为唯一指标或核心指标，因为正如前文所言，提高抑郁症检出率并不是我们的最终目标，改善学生心理健康才是。因此，我们需要在纵向上去看有精神健康问题的学生是否真的得到了他们所需要的帮助？他们的症状是否得到了改善？他们作为服务使用者又是否对于学校所提供的心理健康服务感到满意？这才是真正落脚于学生需求的高校心理服务体系建设方略。如果我们在开展高校抑郁症筛查后只是死死地盯着抑郁症检出率，只顾筛查，不顾服务，那么我们甚至可以做出如下预测：学生（尤其是有精神健康问题的学生）将以各种形式逃避筛查，而且由筛查所带来的压力甚至可能会进一步导致他们的心理健康出现恶化。
此外，抑郁症筛查可能给筛查对象带来的伤害也是必须考虑到的，包括：
标签化问题：精神健康问题是复杂的，正如人性。给人贴上一张精神疾病的标签，这很容易，可要想把它再撕下来，却不再那么简单。贴标签，我们需要明白，既无法从实质上解决被贴标签者的精神健康问题，也无法从根本上解决这些问题背后的社会政治历史因素。此外，在当下中国仍旧普遍存在对于精神健康问题的偏见与歧视的情况下，贴标签反倒会给被贴标签者带来许多伤害。因此，政策执行者一定要明白筛查的意义究竟在哪里，要明白诊断只是过程，而不是我们的目的。同时，一定要做好精神健康教育，消除社会公众对于精神健康问题的偏见与歧视，营造出对于精神健康问题包容而且友好的社会氛围。
假阳性问题：需要认识到筛查毕竟不同于诊断，筛查的实质其实是广撒网、不漏诊，换句话说，也就是“宁可错杀一千、不可放过一个”。所以，筛查是很容易出错的，是很容易把没有精神健康问题的人识别为有精神健康问题，也就是会存在“假阳性”问题。如果是其他疾病，那么“假阳性”问题还没有那么大，只要去医院再做检查，就可以明确诊断，无非是多花些钱的问题。可是，考虑到社会对于精神健康问题的污名，我们却必须慎重考虑抑郁症筛查过程中出现的“假阳性”问题可能给人们带来的伤害，而且这里的伤害就不再只是多花些钱了。
对于抑郁症筛查的获益，很多时候我们可以衡量；可是，对于抑郁症筛查的伤害（尤其是心理伤害），很多时候我们却无法衡量。这也就意味着，我们无论掌握了多少有关抑郁症筛查的证据，在决定是否（以及如何）开展抑郁症筛查时，仍旧会碰到许多困难。更何况，抑郁症筛查方案涉及到太多技术细节，包括：筛查场合、筛查工具、筛查频率、筛查人员、配套服务；也涉及到太多在地因素，包括：社会文化对于抑郁症的态度、政策执行者对于抑郁症筛查的认识。所有这些技术细节及在地因素都会影响到抑郁症筛查的利与弊，这也就解释了为什么世界上不同国家对于抑郁症筛查的态度往往都不尽相同，而且即便是在同一国家的不同机构之间也往往会存在分歧。
但我们看到，抑郁症筛查只是今天这份《方案》中的一小部分，除此之外，该《方案》也强调要加强抑郁症防治科普宣传，减少污名与歧视，要在各级医疗卫生机构、妇幼保健院、中医院等开设精神（心理）科，加大对于非精神专科医师的培训，提高抑郁症识别和诊疗能力，要针对青少年、孕产妇、老年人、高压职业人群等四类重点人群分别设计相对应的心理健康服务措施，要强化心理热线服务，要及时开展心理干预。因此，如果能按照《方案》要求稳步推进中国的抑郁症防治工作，那么前面所讨论到的许多有关抑郁症筛查的问题都可能得到解决。
政策建议
只是有关抑郁症筛查的具体实施细节，我们认为有若干建议需要在本文结尾重申：
（1）筛查与服务必须配套。精神健康服务提供往往要比精神健康问题筛查来得复杂，提高抑郁症检出率很容易，但要改善抑郁症患者结局却很困难。然而，我们不能因此就知难而退，急功近利，只顾筛查，不顾服务。必须铭记：筛查永远不是我们的最终目的。如果要在学校等地区开展抑郁症筛查，就必须在这些地区提供必要的精神健康服务；反之，如果我们无法保证必要的精神健康服务，那么宁可不开展筛查，——因为在这种情况下，筛查能够给筛查对象带来的获益几乎为零。由此，我们也必须让政策执行者明白：筛查的最终目的不在于提高抑郁症检出率，而在于改善抑郁症患者结局，从而保证有限的资源在筛查与服务之间的合理分配。
（2）筛查与科普必须配套。为了减少因筛查所导致的标签化问题，我们必须大力开展有关精神健康问题的科普教育活动，减少公众对于精神健康问题的偏见与歧视，营造出对于精神健康问题包容而且友好的社会氛围。
（3）筛查与评估必须配套。目前，国际上有关抑郁症筛查的研究大部分来自发达国家。我们尚不知道在中国开展抑郁症筛查究竟能否改善抑郁症患者的临床结局；是否符合成本-效益；是否会给筛查对象带来潜在伤害。此外，我们也不知道在中国开展抑郁症筛查是否具有可行性；公众及其他利益相关方是否接受。所有这些问题都有待我们开展更加严格的评估工作。只有在试点地区掌握了足够多的有关抑郁症筛查的本土证据，那么我们才可以研判是否有理由（以及有可能）将其推广至全国。
参考文献：
1Xiang Y-T, Yu X, Sartorius N, Ungvari GS, Chiu HF. Mental health in China: challenges and progress. The Lancet 2012; 380: 1715–6.
2Huang Y, Wang Y, Wang H, et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study. Lancet Psychiatry 2019; 6: 211–24.
3Lei X-Y, Xiao L-M, Liu Y-N, Li Y-M. Prevalence of Depression among Chinese University Students: A Meta-Analysis. PLOS ONE 2016; 11: e0153454.
4Rajkumar RP. COVID-19 and mental health: A review of the existing literature. Asian Journal of Psychiatry 2020; 52: 102066.
5Qi X, Zeng Q, Miao J, et al. Mental health literacy among residents in Shanghai: change in 2011-2013. Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases 2018; 44: 594–9.
6黄悦勤. 中国精神卫生调查概况. 中华医学会第十五次全国精神医学学术会议, 2017, 杭州. url: https://mp.weixin.qq.com/s/RIQOCYHSQ74thKAFabHkuA
作者：
Hao Yao, MD, MPH, is now a psychiatry resident at Shanghai Mental Health Center. Hao received his Doctor of Medicine degree from Fudan University and his Master of Public Health degree from Harvard University. Hao is also an enthusiastic mental health advocate in China. In 2018, he founded Mind China, which has become one of the most influential mental health non-profits in China dedicated to improving people’s mental health. His academic interests center on social determinants of mental health, mental health delivery in resource-limited settings, medical humanities, and medical education.