名老中医黄煌运用大柴胡汤治颈椎病 失眠 高血脂经验

黄煌，全国名老中医，教授，长期从事经方的教学与研究，临床擅长使用仲景方药，他辨证思路独特，处方严谨不杂，疗效显著。本期介绍黄老运用大柴胡汤治颈椎病、失眠、高血脂经验。

1.治颈椎病肩臂痛病案：冯某，女，56岁，教师。患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗，经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显，慕名来黄老处寻求诊治。检查：体质较壮实，呈痛苦面容，右肩背部疼痛，颈项及上肢活动受限，右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安。头痛、头晕，食欲不佳，餐后常有嗳气、上腹部胀满，食后胃脘部满闷不适，舌质淡红，苔薄黄，脉沉实。有胆囊炎病史1年。予大柴胡汤和解少阳、内泻热结。处方：柴胡、黄芩、制半夏、枳实各10克，生大黄8克，白芍15克，生姜3片，红枣10粒。药进7剂，自觉右肩背疼痛大减，其它头晕、头痛等症状也明显改善，大便2日1行。继以原方，生大黄加至10克，再服1周。复诊时患者神清气爽，各项症状已不明显，大便13行2-3次。

2.治郁证心慌失眠病案：张某，女，64岁,已退休。自诉失眠、心慌2月余。

患者早年丧失老伴,一直独居外地，近来宁女儿居住。患者体型略胖，体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞，情绪悲观，数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌，不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4-5日一行,干结不畅,上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻，脉数。有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川厚朴、黄连、山栀，和解少阳、清热泻火。处方：柴胡12克,黄芩、山栀、枳实、制半夏各10克，白芍15克，生大黄8克,川厚朴12克,黄连2克，生姜3片，红枣10粒。药进7剂，诸症减轻，入睡较以前快，心慌感减轻，心情较以前轻松，食欲有所增加，大便1日2-3行，但仍有汗出。续以原方，川厚朴减为10克，再服2周。再诊时和以前判若两人，面色红润，诸症已不明显，入睡如常、安稳，心慌感已不明显，并能主动与医生打招呼。

3.治高脂血症肥胖体倦案：朱某，女，45岁。自觉疲乏困倦，伴有体重增加3月余，之前体重63公斤。患者体型略胖,体质较壮实，体重68公斤。检查：上腹部按压较充实，有轻度压痛。大便干结，3～5日一行，夜间有盗汗。舌质淡红边有齿痕,苔薄腻，脉细数。血液生化检查：血清总胆固醇(TC)859mmol/L，血清甘油三酯(TG)277mmol/L。诊断为高脂血症。予以大柴胡汤加川朴和解少阳、行气消结。处方：柴胡、黄芩、枳实、川厚朴、制半夏各10克，白芍15克，生大黄6克，生姜3片，红枣6粒。服药1周后复诊，自感全身轻松,药后大便变稀,1日2次。原方去川厚朴，柴胡改为12克,黄芩改为12克，再服7剂。1周后盗汗已止,体重未再上升。原方再服2周,体重降为65公斤。血液生化检查：TC431mmol/L,TC.113mmol/L，脂浊度(一)，各项指标全部正常。

点评：大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。运用本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄老认为，之所以3例不同的疾病用之均有效，其本质在于病不同但证相同。黄老研究经方，十分重视药证和方证的辨识。他认为,药证与方证是临床处方遣药的指征和证据，临床疗效的有无，往往取决于药证方证是否相应。他强调,有是证用是药，有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。也就是人们常说的“对症下药”。大柴胡汤的方证是什么?黄老认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤：患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧；胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感；舌苔黄白且比较干燥；有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史，故予以大柴胡汤；病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法，但有上腹部按之满痛，再加上有胆病史,用大柴胡汤加昧就能取得较好的疗效；病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征，而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品，其血脂却下降很明显。黄老用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如厚朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加厚朴；心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚色暗红、舌苔黄腻而厚；见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草，因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄,以大便干燥秘结，2-3日1次的便秘患者方可用之。