老年人档案建立管理规范 / 开普饭

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前言

本标准按照GB/T29353-2012养老机构基本规范中档案管理相关规则、养老机构老年人健康档案技术规范（征求意见稿）、MZ/T001-2013老年人能力评估相关规则起草。

范围

本标准规定了养老机构老年人基本信息档案、能力评估档案、健康档案、生活照料档案的建立、内容、记录方式、归档与使用要求。

档案建立

2.1 基本信息档案

2.1.1 采集人

老年人基本信息档案由护理部采集、记录，应在办理正式入住手续前完成。

2.1.2 内容

2.1.1.1 老年人基本情况登记表，包括姓名、年龄、性别、职业、爱好、监护人住址及联系方式等。

2.1.1.2 老年人及其家属（监护人）身份证、户口本等有效证件复印件。

2.1.1.3 试住服务合同、入住服务合同及入住服务合同补充协议。

2.2 能力评估档案

2.2.1 采集人

2.2.1.1 老年人能力评估档案由经过专门培训并获得资格认证的专业人员采集、审阅、记录、签名。

2.2.1.2 老年人能力评估，作为老年人护理级别判定依据，在办理正式入住手续前完成。老年人身体状况发生变化时，也可进行能力评估。

2.2.2 内容

2.2.2.1 评估指标

日常生活活动：进食、洗澡、修饰、穿衣、睡眠状况、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。

精神状态：认知功能、攻击行为、抑郁症状。

感知觉与沟通：意识水平、视力、听力、沟通交流。

社会参与：生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力。

评估员根据以上评估指标，结合老年人能力进行评估、记录。

2.2.2.2 老年人能力等级

老年人能力等级标准：能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能。

处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。

有下列情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：①有认知障碍/痴呆；②有精神疾病；③近30天内发生过2次以上跌倒、噎食、自杀、走失。

对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。

评估员根据评估数据、老年人能力等级标准，对老年人能力等级进行最终确认、签字。

2.3 健康档案

2.3.1 采集人

2.3.1.1 老年人健康档案由有资质的医务人员采集、审阅、记录、修改并签名。

2.3.1.2 老年人能力评估档案由经过专门培训并获得资格认证的专业人员采集、审阅、记录、签名。

2.3.2 内容

2.3.2.1 入院健康记录

老年人办理正式入住手续后，医务科应为其建立健康档案，健康档案首页应包括:养老机构名称、档案号、老人基本情况等。

老年人或监护人应向养老机构医务科提供体检报告，医师应在24小时内完成入院健康记录。

2.3.2.2 病程记录

对于身心健康、病情平稳的老年人，每季度书写一次日常健康记录，对于身心不适或出现病情变化的老人，应及时记录。

2.3.2.3 知情同意书

老年人健康状况发生变化及需取得书面同意方可进行的医疗保健等活动时，应及时告知老年人和代理人，填写知情同意书。知情同意书应有医务人员、老年人或代理人签名。

2.3.2.4 退院健康登记

老年人退院时，医师应做好退院时的健康状况登记。

2.4 生活照料档案

2.4.1 采集人

老年人的生活照料档案由护理部统一采集、记录、整理。

2.4.2 内容

生活照料服务记录由养老护理员按照服务内容进行如实记录，至少应包括：

穿衣——包括协助穿衣、更换衣物、整理衣物等；

修饰——包括洗头、洗脸、理发、梳头、修剪指甲、剃须等；

口腔清洁——包括刷牙、漱口、清洁口腔、装卸与清理假牙等；

饮食照料——包括协助进食、饮水、喂饭、鼻饲等；

排泄护理——包括定时提醒入厕、提供便器、协助排便与排尿，实施人工排便，清洗与更换尿布等。

皮肤清洁护理——包括清洗会阴、擦洗身体、沐浴和使用护肤用品等。

压疮预防——包括定时更换卧位、翻身，减轻皮肤受压状况，清洁皮肤及会阴部等。

2.5 退院档案

2.5.1 采集人

老年人的生活照料档案由护理部统一采集、记录、整理。

2.5.2 内容

2.5.2.1 老年人或监护人填写退院申请书，包括退院人员姓名、性别、年龄、退院时间等。

2.5.2.2 老年人或监护人办理退院手续，护理部收回合同、协议。

2.5.2.3 退院原因分析记录，持续改进。

2.5.2.4 护理部牵头，联合医务科、老人能力评估员整理退院人员档案，退院人员档案包括基本信息档案、能力评估档案、健康档案、生活照料档案。统一存放，为归档做准备。

归档与使用

3.1 保存

3.1.1 入住档案保存