骨科手术常见体位摆放，一文梳理
初到骨科的实习生总是很迷茫，手术台上普外科千篇一律的仰卧位在骨科是怎么变成侧卧、俯卧、伸胳膊、抬腿的？
我们总结了骨科手术中可能使用到的各种体位以及需特别注意的事项，相信本文能解答你的疑惑。
合适的手术体位对手术成功至关重要，不恰当的手术体位会导致术后并发症的发生，最终有诱发法律诉讼的可能。
相关并发症包括：
1.体位摆放不当造成周围神经损伤。Cheney 医生等的报道发现，约 16%的患者因手术体位不当造成神经损伤而诉诸法律。
2. 压力相关的并发症，如压疮，脱发等。压疮的发生和缺血的时间直接相关：对手术时间超过 4 小时的患者，时间每延长半小时，压疮发生的风险就增高 33%。若患者合并有糖尿病，较长手术时间，较大年龄，较低 BMI，或者营养不良等，手术出现压疮的风险急剧增高。
压疮的预防措施包括：使用较厚、柔软的手术床衬垫，在手臂或者骨性结构突出的部位使用辅助的柔软衬垫。研究发现，使用特制的泡沫衬垫可以减少 9% 的压疮发生率。
需要注意的是，患者骨科手术过程中的体位容易出现变动，所以在术中需定期对患者的体位进行核查。
3.眼部损伤。患者俯卧位时眼部受压时间过长容易造成损伤，甚至导致失明。
4. 半截石位时间过长容易导致健侧腿部的筋膜内压力升高，在手术过程中需避免长时间使用此体位，以减少骨筋膜室综合征发生的概率。
合适的手术体位包含两层概念：1 手术的暴露和操作最为恰当；2 手术操作结束时患者不因手术体位的摆放而出现相应的并发症。
因此，手术体位不仅取决于手术医生的手术入路选择，也同时取决于患者体型状况。
下面，我们为大家介绍几种骨科手术中常见的体位摆放。
1
仰卧位
体位说明
仰卧位是目前临床手术过程中使用最为多见的体位，也是骨科手术中最多见的体位，其优势包括：四肢手术时更容易规划手术入路；手术室工作人员对此最为熟悉；体位摆放最为方便、快捷。
摆放教程
1.衬垫上不能有较大的褶皱，会造成局部压力集中的形状；
2.头部需放置在软头圈上；
3.肩关节外展放置，但外展角度小于 90 度；
4.手臂衬垫保护，肘关节屈曲小于 90 度，中立位或者轻度旋后位放置；
5.所有骨性结构突出的部位均需加用软衬垫。
体位并发症和预防
较多文献报道了仰卧位并发症。仰卧位时头偏向一侧，或者肩关节过度外展，导致一侧臂丛神经损伤；肘关节过度屈曲，尺神经牵拉，至尺神经损伤等。上述预防措施为，头部中立位放置；肩关节外展角度小于 90 度；肘关节屈曲角度不超过 90 度，前臂中立位或轻度旋后位放置。在所有关节骨性结构突出的地方加用柔软衬垫。
实战 tips
对多发创伤患者节约时间非常重要，而仰卧位手术时可以完成大部分的骨科内固定手术操作，并允许多个手术操作同时进行，可以作为多发伤患者的一个标准体位。
2
沙滩椅位
体位说明
沙滩椅位是仰卧位的一种变形，但是因其特殊的体位方式，再次需要深入讨论。
这一体位在肩臂手术中便于操作和复位，适用于肱骨外科颈的切开复位内固定术、肱骨干骨折的复位顺行髓内钉内固定或钢板内固定术，全肩关节假体置换术以及锁骨骨折切开复位内固定术等。
摆放教程
标准的体位放置包括：1. 患者仰卧位躺于标准的沙滩椅形状的桌子上；2. 头部，颈部，躯干中立位放置，并使用约束带固定；3. 胸部和腹部靠近患侧肢体边缘固定；4. 手术床整体向后倾斜 10-15 度；5. 髋关节屈曲 45-60 度，膝关节屈曲 30 度；6. 健侧上肢外展，或者内收固定；7. 患者上肢消毒后包扎，可自由活动。
体位并发症和预防
沙滩椅位的并发症包括低血压性心动过缓，静脉血栓，舌下神经麻痹，颈丛皮神经失用等。低血压性心动过缓指 5 分钟时间间隔内：1. 每分钟内心跳减少至少 30 次，或者心率 <50 次 /min；收缩压减少至少 30mmHg，或者收缩压 <90mmHg。低血压性心动过缓可以导致大脑缺血，引发严重后果。低血压性心动过缓可以通过充分补液来预防。
实战 tips
Koh 等人报道 60 例行沙滩椅位肩关节镜手术治疗患者采用全麻，或者斜角肌麻醉治疗，发现全麻患者术后出现脑脱氧的概率要高于斜角肌间麻醉，作者建议对肩关节镜的患者，麻醉方案应选择斜角肌间麻醉而不是全麻。
3
侧卧位
体位说明
常用于胸腰部手术和髋部手术。具有手术视野暴露充分，便于手术医生操作等优点。
摆放教程
病人呈90°侧卧位，背部与床缘平齐。此时髂部及手的约束带至为重要。在不影响消毒范围的情况下，可于腋下加固一条胸带以支持体位。
侧卧位需要使用合适的侧卧位垫子，头部的衬垫需保持适当高度以位置侧卧位时头部也处于相对中立位。同时需要注意，侧卧位垫下方手臂部位需要有一凹槽，用以放置手臂，避免压伤。朝上的手臂腋窝部位可夹一枕头。
需注意的是，因侧位位时下方的肢端静脉压力增大，下方的手臂不宜放置静脉通路。同样，在骨性突起的部位需要加用衬垫保护。
体位并发症和预防
大部分侧卧位的并发症和仰卧位类似。由于此体位造成的患者生理变化可导致呼吸、循环障碍。
头部需加垫软枕并保持中立位，避免头部低垂使颈静脉血回流不畅。骨性结构需有衬垫保护。勿使手臂受压和过分伸展，以防臂丛神经受压。
实战 tips
文献报道多个和侧卧位关节镜手术，患肢牵拉相关。臂丛神经麻痹，牵引相关软组织损伤，指神经压迫，缺血性损伤等均有可能发生。上肢肢体牵引的重量应保持在 9kg 以下。
4
俯卧位
体位说明
俯卧位的指征是脊柱后路手术，同时也包括需要从后方进入的肢体手术。
摆放教程
麻醉完成后可将患者从转运床上翻滚放置在手术床上，翻滚时需要注意上肢和头部的位置。患者俯卧位放置完成后，肩关节外展小于 90 度，或者放置于躯干旁。在胸部及腹部放置柔软衬垫，有助于预防压疮，并增强通气。患者整体可以向尾端倾斜，以减少眼压和面部水肿。
体位并发症和预防
俯卧位的体位并发症包括在转运过程中患者掉落，气道或者血管通路阻塞，皮肤压力性坏死，乳头缺血，下腔静脉压迫，骨筋膜室综合征，角膜擦伤，神经损伤等。这些并发症可以通过减少失血，摆正体位，肩关节外展小于 90 度等方法预防。
实战 tips
在一项对 17 例患者进行的前瞻性研究发现，病态肥胖和手术时间超过 10 小时是俯卧位体位相关并发症发生率升高的危险因素。行俯卧位手术治疗时，需特别注意对骨性突起部位的保护，并注意胸，腹腔内衬垫适中，以减小胸，腹腔内压力。
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