【中国指南2017】缺血性卒中脑侧支循环评估与干预
缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病。全面而准确地评估脑侧支循环的结构和功能是制定卒中患者个体化治疗方案的重要前提和基础之一。中国卒中学会脑血流与代谢分会组织国内来自于神经内科、神经介入及放射、神经外科、神经影像、基础研究及部分工程类和计算机专家，在2013年“缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识”的基础上组织讨论并撰写了《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）》。指南参照中国卒中学会指南制定标准与规范撰写，旨在总结目前国内外研究结果，推广新的概念及临床证据、提高对脑侧支循环临床意义的理解，推动脑侧支循环的规范评估与治疗。本期摘录了指南的部分内容。
1、 侧支循环的影像学检查手段及分级标准
（一）结构学评估
结构学评估方法包括：经颅多普勒（TCD）、经颅彩色双功能超声（TCCS/TCCD）；基于CT血管成像（CTA）的评估方法，包括CTA原始图像（CTA-SI）、CTA多平面重建图像（MPR）、CTA最大密度投影图像（MIP）、非时变CTA技术（TI-CTA）、三相CT灌注、多时相CTA/动态CTA、CTA静脉期成像等；基于MRA的评估方法，包括三维时间飞跃法磁共振血管成像（3DTOFMRA）、定量磁共振血管造影（QMRA）、相位对比磁共振血管成像（PC-MRA）； 以及数字减影血管造影（DSA）。在各类结构学评估方法中，DSA仍被认为是评估侧支循环的金标准。在不适用或无条件进行DSA检查时，无创影像成像方法仍是目前主要检查手段。
（二）功能学评估
功能学评估方法包括：TCD血流储备功能测定、氙增强CT、单光子发射CT、正电子成像术、CT灌注、磁共振灌注加权成像（PWI）、动脉自旋标记（ASL）、对灌注图像进行动态因素分析（FADS）等。只有将功能成像与血管结构成像结合起来才能全面地评估侧支循环的状态。
（三）分级评估方案
1. 基于DSA：目前应用最为广泛的侧支循环评估方法是2003年提出的基于DSA检查的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASITN/SIR）侧支循环评估系统：0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。0～1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等，3～4级为侧支循环较好。
2. 基于CTA：基于CTA 的评估方法及相应临床研究结果见表1。
推荐建议
1. 对于拟进行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，推荐对基线侧支循环状态进行评估，可应用ASITN/SIR侧支分级量表，以帮助预测血管内治疗的风险及获益（Ⅰ类推荐，A级证据）；也可在治疗前对患者进行多时相CTA检查评估侧支循环的代偿程度，以进行危险度分层（Ⅱa类推荐，B级证据）。
2. 对于缺血性脑血管病患者，根据患者的病情可选择不同侧支循环检查手段。 DSA仍是不同级别侧支循环评估的金标准；对于二级侧支的解剖学评估，CTA优于MRA。（Ⅱb类推荐，C级证据）
3. 对于侧支循环分级量表，目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度、效度仍需进一步验证。
表1基于CT血管成像（CTA）的侧支循环评估方法
二、侧支循环对缺血性卒中预后的意义
（一）缺血性卒中急性期血管再通证据
缺血性卒中急性期血管再通／血运重建方法包括静脉溶栓与血管内治疗，以及静脉溶栓后桥接血管内治疗；其中血管内治疗包括动脉内溶栓与机械取栓。侧支循环对接受上述血管再通治疗患者的临床结局具有重要的预测价值。
1. 静脉溶栓：根据最新的国际及中国急性缺血性卒中诊治指南，静脉溶栓为发病4.5ｈ内的急性缺血性卒中的首选的血管再通治疗方法。
2. 血管内治疗：国际及中国的相关指南均建议将血管内治疗作为在时间窗内已接受静脉溶栓或者超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者的血管再通治疗方法。
推荐建议
综上所述，对考虑接受静脉溶栓、静脉-动脉桥接血管再通治疗或单独血管内治疗的急性缺血性卒中患者进行侧支循环的评价，对其预后具有显著的预测价值（Ⅰ类推荐，B级证据）。 尽管目前有多种无创性影像学方法可在上述治疗前完成侧支循环的评价（例如多模式CT和MRI等），关于是否应将侧支循环状态作为上述急性期血管再通治疗前的常规影像学评价指标仍未明确；在治疗前进行侧支循环的评价是否会延迟治疗，以及是否可以通过基线的侧支循环状态指导临床决策，仍需前瞻性的研究证实（Ⅱb类推荐，C级证据）。
（二）症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄
颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）在中国人群中具有很高的患病率，而且为中国人群缺血性卒中或TIA的主要病因之一。
推荐建议
对于存在症状性ICAS病变的患者，侧支循环状态可能影响患者的功能预后及卒中复发风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。其中，软脑膜侧支状态可能明显改变症状性ICAS患者的卒中复发风险和功能预后，但其对中度（50％～69％）和重度（70％～99％）狭窄患者卒中复发风险的潜在的相反作用仍需进一步大样本量的前瞻性研究证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。关于Willis环的完整性对此类患者预后的影响，目前相关研究结果并不一致，仍需前瞻性研究进一步证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。基于目前无创性影像学检查方法在侧支循环评估中的进展，例如动态CTA、动脉自旋标记磁共振灌注成像等，前瞻性的多中心队列研究可进一步明确一级（Willis环）及二级（主要为软脑膜侧支）侧支循环对症状性ICAS患者功能预后及卒中复发风险的预测价值（Ⅰ类推荐，C级证据）。
三、改善缺血性卒中侧支循环的干预措施
（一）非药物干预
1. 颅外-颅内动脉搭桥术：个体化分析手术入选患者的脑血流和侧支循环可能是手术获益的关键。
2. 机械装置：（1）体外反搏术（ECP）为患者提供了一种安全的增加脑血流的方法，但疗效尚未得到大型临床研究证实。（2）NeuroFlo技术：选择适合的患者可能是NeuroFlo技术获益的关键。
3. 头位：目前多数观点倾向于平躺头位应该可以提高脑血流量，至于是否可以改善临床预后等，尚缺少数据。
（二）药物治疗
1. 他汀类药物治疗：他汀类药物促进侧支循环可能与诱导血管内皮NO合成和血管新生有关。
2. 尤瑞克林和丁苯酞：尤瑞克林在动物实验中发现可以促进侧支循环，改善脑缺血；动物实验中丁苯酞可以增加缺血区软脑膜微动脉血流速度及脑微血管密度，提示其可以改善侧支循环。
3. 升压、扩容治疗：在急性脑缺血动物模型中发现，予以肾上腺素升压可以增加脑侧支血流及氧代谢；急性缺血性卒中动物实验中发现扩容治疗可明显获益。
推荐建议
不推荐对伴有颅内大动脉狭窄的缺血性卒中患者进行颅内-颅外动脉搭桥手术（Ⅲ类推荐，A级证据），但在明显脑血流储备能力下降患者，谨慎评估效益和风险后可以采用颅外-颅内动脉搭桥术（Ⅱb 类推荐，C级证据）。体外反搏可以安全增加脑血流，在特定人群中可能获益（Ⅱb 类推荐，C级证据）。
目前不推荐对所有缺血性卒中患者进行NeuroFlo治疗（Ⅲ类推荐，A级证据）。平躺头位可增加脑血流，临床获益仍不清楚（Ⅱb类推荐，C级证据）。
推荐他汀类药物在非心源性缺血性卒中患者使用（Ⅱa类推荐，B级证据），在心房颤动心源性卒中患者他汀类药物也有一定获益（Ⅱb 类推荐，C级证据）。
尤瑞克林及丁苯酞对缺血性卒中有改善脑血流作用，有一定的临床获益（Ⅱa 类推荐，B级证据）。
对缺血性卒中伴有大血管闭塞及低灌注的患者，升高血压获益仍不清楚；缺血性卒中目前不推荐扩容治疗，一般不推荐使用羟乙基淀粉或白蛋白（Ⅲ类推荐，A级证据）。
四、展望
随着影像学技术的发展，对脑侧支血管结构、血流动力学变化、组织代谢变化以及神经元功能变化检测手段日趋多样。 脑侧支循环评估、分级及相关干预治疗研究不断取得进展，必将促进卒中个体化诊断和精准治疗方案的发展。 脑侧支循环是未来临床研究的重要方向。
1. 优化脑侧支循环的影像评估方案，进行动态血流分析，推行多模式一体化成像及后处理技术，评估侧支在动脉狭窄患者中的变化情况及对预后的影响。
2. 评估侧支循环对急性期血管内治疗的指导意义及预后的影响。
3. 探索及验证改善侧支循环的新方法。
4. 建立独立的影像评估平台，推动卒中远程医疗。
文章选自《中华内科杂志》2017年6月第56卷第6期