解读大承气汤及临床运用
跟王付大师学经方
跟随全国著名经方大师王付教授学经方，用经方，以王付大师的经方理论体系为核心，系统研究、学习、总结、整理，以全新的解读方式，全面剖析大承气汤的基本脉证，弄懂仲景本意，学好用活大承气汤。
【组成】
大黄酒洗 ，四两(12g);厚朴炙,去皮，半斤(24g);枳实炙，五枚(5g);芒硝三合(9g)。
【用法】
上四味，以水 一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓。内芒硝，更上做火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
【功用】
推陈致新，荡涤实热。
【适应证】
热结证(阳明热结重证):不大便五六日，上至十余日，腹中转气，绕脐痛，拒按，烦躁,谵语，潮热，手足激然汗出，气短，气喘，身重，头昏目眩，不欲饮食，小便不利，腹满不减,减不足言，舌红，苔黄厚而燥，脉沉或迟或数。
【配伍原则与方法】
热结证(阳明热结重证)的基本病理病证是邪热内结阻滞不通;腑气壅滞而不行;浊热肆虐内外。所以，治疗热结不通证,其用方配伍原则与方法必须重视以下几个方面。
1.针对证机选用苦寒泻下药 邪热内结于肠，或与肠中浊气相互搏结，阻滞气机不畅，成气内蕴内结。成有形热盛实而灼伤阴津与筋脉。症见大便不通，脘腹胀满.疼痛而拒按，潮热谵语，或筋脉拘急，其治当苦寒攻下，使邪热从下面去。在选用攻下药时尽可能用苦寒攻下之峻药，急急夺实，使脏腑之气通畅，同时还要考虑选用苦寒酸下药与咸寒软坚药配伍，苦寒以硬攻，咸寒以软坚，只有选用苦寒与成集相配伍，才能软硬施，以使内结之邪热从下面去，如方中大黄、芒硝。
2.合理配伍行气理气药 苦寒咸寒泻下药虽可攻下实热内结,但未必就能取得预期治疗效果，欲达到预期治疗目的，就必须合理配伍行气理气药，因攻下邪热内结药必须借理气药，才能气机畅通，气机畅通又有助于邪热内结得以下行。(伤寒来苏集):“夫诸病皆因于气,秽物之不去，由于气之不顺故攻积之剂必用行气之药以主之。”，如方中枳实。
3.妥善配伍苦温行气药 邪热内结之证,其治当用苦寒咸寒与行气之品，可单用苦寒成寒之品攻下邪热，邪热未必能去，反而还会因寒凉太过而凝滞气机，则不利于邪热向外向下消退，于此组方用药必须配伍苦温行气理气药，此用苦温药，苦有助于泻邪，温有利于气机畅通,气机畅通有利于邪热得以泻下。若非用苦温之品，则不能监制寒凉太过，也不能达到预期治疗目的。如方中厚朴。
4.随证加减用药 有食积者,加莱菔子、山楂，以消食导滞;腹大满不通者,加槟榔、青皮，以行气导滞消胀;正气不足者,加党参、白术，以健脾益气;血虚者,加当归熟地黄，以滋补阴血;阴津不足者,加麦冬、生地黄，以滋阴生津润肠;肌肤枯燥者，加海参、玄参，以润燥生津荣肌肤，等等。
【临床应用】
1.药用个性 大黄泻热通腑，推陈致新，荡涤浊气，长于硬攻。芒硝软坚散结,与大黄相用，一硬-软,软硬兼施。枳实理气，一则使腑气通畅，一则助大黄、芒硝清热。厚朴理气，既助枳实行气散结，又制大黄、芒硝苦寒凝滞。
2.药用共性 根据大承气汤方中药用主治的个性、 共性及特殊性，再根据方中用药相互作用的协调统一性与个体差异性，从而决定认识、研究与应用大承气汤治法不仅可主治热结证即阳明热结重证.还可主治其他诸多病证如阳明热结危证等,并对下列所举病种而具有大承气汤主治病理特点者.以法用之，则可取得明显治疗效果。
大承气汤主治热结证的主要要点之一是大便不通,可在临床中应用大承气汤时，除了主治热结证中不大便外，更可治疗病人大便通畅而具有热结腑气不通的病理特征，对此若能以法恰当用之则可收到非凡治疗效果。
(1)阳明热结危证:发热。汗出，腹满痛拒按，十余日不大便，发则不识人，或独语如见鬼状，语言无伦次，循衣摸床，直视请语，惕而不安,小便不利，舌红，苔黄燥，脉弦。
(2)阳明热结旁流重证:下利面所下之物为清水且无粪便，臭秽难闻，虽下利而腹满痛不减，按之脘腹坚硬，不欲饮食，小便不利，舌红，苔黄厚腻,脉滑或浮大而按之反涩。
(3)阳明热极证:发热不减,汗出不止，谵语，或神昏，舌红,苔黄,脉数。
(4)阳明热极痉证:胸满，口噤，卧不着席,脚挛急，必龄齿，舌红，苔黄,脉弦急。
(5)阳明宿食重证:脘腹胀满疼痛,不欲饮食,吞酸,恶食,嗳腐，苔腻，寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩,或脉数而滑。
(6)产后宿食瘀血证:少腹坚满而疼痛，恶露不尽，不能饮食,不大便，烦躁，嗳气有不消化食物气味，发热甚于日晡，谵语,舌红,苔黄,脉沉。
本方可以治疗消化系统之肠梗阻、急性出血性坏死性胰腺炎、急性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆囊炎、急性细菌性痢疾、急性病毒性肝炎、淤胆性肝炎等;呼吸系统之大叶性肺炎、腺病毒性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、急性肺水肿等;循环、神经系统之风湿性心脏病、急性脑血管病、高血压、心肌梗死、高脂血症、坐骨神经痛等;泌尿系统之肾衰竭、出血热急性肾衰竭、慢性肾炎尿毒症、肾病综合征、尿路结石合并感染等，以及乙型脑炎重症颅脑损伤、流行性出血热和(或)急性肾衰竭，破伤风,正副伤寒,绦虫病，精神分裂症，痈疡等病症而见上述证机者，均可以本方加减治疗。
【原文应用】
l. 阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足派然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之:若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤，微和胃气。勿令致大泄下。(208)
2.阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤:不硬者，不可与之;若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中,转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之:若不转矢气者，此但初头硬,后必溏,不可攻之;攻之必胀满不能食也;欲饮水者，与水则哕:其后发热者，必大便复硬面少也，以小承气汤和之:不转矢气者，慎不可攻也。(209)
3.伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热,不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利， 则止后服。(212)
4.阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。(215)
5.汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之;下之若早,语言必乱，以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。(217)
6.二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足繁繁汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。(220)
7.阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻;腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之:若有燥屎者.宜大承气汤。(238)
8.病人烦热,汗出则解，又如疟状，日哺所发热者，属阳明也;脉实者，宜下之:脉浮虚者，宜发汗:下之，宜大承气汤:发汗,宜桂枝汤。(240)
9.大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也:所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。(241)
10.病人小便不利.大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。(242)
1.得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证.烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升:若不大便六七日，小便少者虽不受食，但初头硬，后必清，未定成硬攻之必唐.须小便利,屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。(251)
12. 伤寒六七日，目中不了了,睛不和，无表里证，大便难，身有微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤(252)
13. 阳明病，发热,汗多者，急下之.宜大承气汤。(253)
14. 发汗不解，腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(254)
15. 腹满不减，减不足言，当下之,宜大承气汤。(255)
16.阳明少阳合病，必下利,其脉不负者，为顺也;负者.失也，互相克贼，名为负也;脉滑而数者,有宿食也,当下之，宜大承气汤。(256)
17. 少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。(320)
18. 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。(321)
19.少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。(322)
20.痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急，必龄齿,可与大承气汤。(第二13)
21.腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。(第十13)
22.问日:人病有宿食,何以别之?师日:寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微
而涩,故知有宿食，大承气汤主之。(第十21)
23.脉数而滑者,实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。(第十22)
24.下利,三部脉皆平，按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。(第十七37)
25. 下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之,宜大承气汤。(第十七38)
26.下利,脉反滑者,当有所去，下乃愈,宜大承气汤。(第十七39)
27.下利,已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。(第十七40)
28.下利,不欲食者，有宿食也，当下之.宜大承气汤。(第十23)
29.病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。(第二十一3)
30.产后七八日，无太阳证，少腹坚硬，此恶露不尽，不大便,烦躁，发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。(第二十一7)
