古人十问歌里，为什么把“一问寒热”放在首位？

中医书友会第2052期

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I导读：有一些诊断和治疗上很基础的道理，因为司空见惯，我们往往没有去思考背后的道理是什么。就像是“十问歌”的一问寒热，为什么要排在诊断的第一位呢？在本文中，娄绍昆老师就通过一个病例，向我们解释了，之所以要先辨寒热道理。（编辑/居业）

太阳表证第一课（节选）

作者/娄绍昆

1.一九七五年暑假，和往年一样，我没有回永强青山老家度假，而是与家人一起居住在状元桥横街小学里。横街小学和渔业小学只有一墙之隔，放假后的两个学校的校园都是空荡荡的，我终于有充分的时间整日与来诊的病人在一起了。

而平时上课期间，我只能在中午与傍晚才能为患者看病。四年来，每个暑假我都是这样度过的。所以每当暑假来临时，我临床的机会就明显地增多，这是理论和实践相结合的最好机会。再加上就诊者全是附近渔民、邻村农民、两个学校的师生等周围的患者，所以有效无效随时可知。

暑假中三种病最多，一是小儿发热，二是暑病，三是肠胃炎。我运用经方的方证辨证和针灸、刺血相结合，疗效很好。

2.记得一位十岁男孩,是隔壁渔业小学的学生，发热腹痛三天三夜，在医院诊断为“急性胃炎”，治疗后缓解，但药物一停，又发作如前，家人将其背来就诊。

小孩发热、头痛、口苦、欲呕、心下压痛、烦躁、尿黄，是典型的柴陷汤证。我先行针刺“内关”，两针下去，患儿喷吐出大量黄涎秽物，疲倦睡去，一会儿醒后，诸症悉除，仅心下稍有压痛，给他轻量的柴陷汤一剂，随后大安。如此诊治，渐渐地在群众中获得了好名声。

3.多年来，我使用解表的麻、桂类方，治愈了不孕症、中心性视网膜炎、腰突症等病证，在临床的实践上渐渐地入了门。

4.我诊治外感发热，不管病因是细菌还是病毒，初期表证，全都是辛温解表。葛根汤首当其冲，如有高热加以大椎、耳尖、少商放血，疗效斐然。由此而体会到古人说的“一问寒热”的重要性。古人在问诊中把“发热恶寒”摆在首位，曰：“一问寒热”。这一安排是有目的，因为表证是整体性的病变，它比局部的病变对机体的影响更为强烈。

5.譬如我诊治过一个患三叉神经痛七年的妇女，患者是我的一个学生的姑母，病发时，上、下牙痛剧烈掣痛，太阳穴悸痛难忍。为了止痛，拔掉了三颗牙齿，白天隐痛还可忍耐，夜间掣痛失眠，真是痛不欲生。我诊治时，知道有恶风、烦热、无汗脉浮紧等表证，根据脉证投以麻黄汤一剂。

第二天早晨，我刚起床就有人来敲门，开门后一看，原来是这个三叉神经痛的病人，她说服了中药一夜没睡。我大吃一惊，说：“那头和牙齿还痛吗？”

“奇怪的是牙齿一点也不痛了，太阳穴也不痛了，头部的悸动也消失了。”

“中药是什么时候喝的？”我问。

“晚上八点钟服第一煎，十一点钟服第二煎。”

“方药是服对了，”我说，“但服药的时间不要在晚上，可能麻黄有提神的兴奋作用。”

我根据当时的脉症给她三剂四逆散，同时在太阳穴给予刺血后拔罐，并嘱咐她 ，如果复发就要再来复诊 。因为她是洞头岛上人，回去了以后就一直没有消息。一年后，我向我的学生打听他姑妈的情况，他告诉我，他姑妈的病那次治疗以后再也没有复发。

6.从这个病例中，我进一步了解到，在杂病中也有表证，这就是有人提出的“有表证无表邪”的病况。如果临床上发现有表证存在，你若不去积极地辛温解表可能就达不到疗效。这就是古人反复强调，在一般情况下都要“先表后里”的原因。

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