IV期也可以手术根治！免疫助力降期治疗大放异彩！
不可否认，尽管我们目前的药物发展迅速，但手术切除仍然是目前主要甚至是唯一根治的方法！
但是目前近50%-60%比例的肿瘤患者在确诊时已经处于晚期阶段，疾病发展较晚，理论上已经丧失手术机会。
但是，今天要给大家普及的一点是，晚期≠不能手术；初始不能手术≠永远不可手术。怎么解释，我们先看一个真实案例。
1）
IV期胃癌患者绝处逢生
68岁女性患者因恶心入院，其CEA和CA19-9水平分别为11.7ng/ml和317.9U/ml，进行食管胃十二指肠镜检查（EGD）显示不规则和结节状的肿瘤，在胃中部第三个区域发生溃疡性变化。诊断为Ⅰ期胃癌，但手术过程种发现多出肝转移，所以暂停手术改为化疗治疗。化疗后CT和磁共振成像显示两个肝叶都有多个肝转移。最终确诊为HER2阴性的IV期胃癌。
a两个肝叶都有多个肝转移 b磁共振成像
患者的治疗过程非常蹉跎，出现了不同部位病灶疗效不同步的“悲剧”。
（1）接受S-1加奥沙利铂（SOX）作为一线化疗，肝转移明显减少，但是患者原发肿瘤部位出现明确进展。
经过6个疗程的S-1加奥沙利铂
（2）改用紫杉醇（PTX）加雷莫昔单抗（RAM）作为二线化疗，肝转移完全消失，但是原发肿瘤增大，并出现肺转移。
紫杉醇加雷莫昔单抗6疗程后，肺转移（箭头）
连续的两次化疗失利，医生为其更换为了免疫治疗，在三线使用了纳武利尤单抗，20个疗程后，患者的血管收缩明显缩小，原发肿瘤和肺转移瘤消失，CEA和CA 19-9血清水平下降至正常范围内。
经20疗程纳武利尤单抗单抗治疗后
腹腔镜分期显示无腹膜扩散，腹膜细胞学检查阴性。面对全身肿瘤大幅消减的情况下，医生经过综合评估，患者接受了D2淋巴结清扫术的腹腔镜远端胃切除术。手术病理显示：切除标本的宏观发现在原发肿瘤部位显示溃疡疤痕。病理检查表明没有残留的肿瘤，也没有淋巴结转移。病理达到完全缓解。术后病情平稳，术后第八天出院。目前，该患者正在继续接受纳武利尤单抗来控制潜在的肝和肺转移。患者在一线化疗后41个月活着，手术后3个月没有疾病复发的迹象。
这样一位多脏器转移的晚期胃癌患者，在内科药物帮其“显著降期”后，又重新获得了手术机会！
所以，今天为患者朋友提出的一个理念就是：降期治疗。降期治疗是通过治疗手段将不可切除的晚期肿瘤转化为可切除，从而达到手术根治的目的，也叫降级治疗、转化治疗、新辅助治疗等。
2）
降期治疗 各大指南均有推荐
在临床上，降期治疗意义重大，众多实体瘤中均有应用且被各大指南推荐。
1、肝癌
《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》中提到：对于不可切除肝癌，术前TACE、外放射等治疗可能促进肿瘤降期从而使部分病人获得手术切除的机会，降期后切除的肝癌病人可能获得较好的长期生存效果。
《2020CSCO原发性肝癌诊疗指南》也指出，对于IIb-IIIb期患者，在某些情况下可以考虑进行术前新辅助治疗，致肿瘤缩小降期后再行切除术。
2、结直肠癌
《2020CSCO结直肠癌诊疗指南》中可见：对于不可切除的非转移性结肠癌的治疗，原发灶潜在可切除的患者，转化治疗位列一级推荐。
转移灶初始不可切除结直肠癌的患者，首先应该判断原发灶情况，若转移灶潜在可切除，则根据基因状态和原发灶位置选择转化方案。
转化治疗的原则：推荐使用高缓解率、能够带来明显缩瘤的方案；根据患者一般情况、肿瘤部位等个体化制定方案。
3、非小细胞肺癌
《2020CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》中提到：对于不可切除的IIIA、IIIB、IIIC非小细胞肺癌，“MDT讨论评价有道治疗后降期手术的的可行性，如能做到完全性切除，诱导治疗后手术治疗”被列为二级推荐。
4、乳腺癌
与其他癌种不同，很多癌种降期降级治疗的目的是切除病灶，在乳腺癌中，有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者， 可以通过新辅助治疗缩小肿瘤体积，达到保乳目的，《2020CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》术前新辅助治疗的适应症还包括以下几点：
《NCCN乳腺癌指南（2020版）》也指出，新辅助治疗不仅有利于保乳，使无法手术的肿瘤变为可手术，对于不可手术的炎性乳腺癌、庞大或粘连的N2腋窝淋巴结、N3淋巴结病变、T4肿瘤，均可采用新辅助治疗达到降级降期的目的。
3）
免疫治疗——降期治疗的利刃
在传统习惯上，降期治疗手段包括放化疗、靶向、免疫等。而近几年，随着免疫的兴起和广泛使用，也逐渐应用到降期治疗中。目前已经有各癌种的案例报道。特别是对于免疫适用人群，PD1/PDL1往往能产生像初始胃癌案例那样显著的降期疗效，为手术创造最大机遇！
肺癌降期手术根治案例：
56岁无吸烟史男性，2019年3月29日因无痰干咳而入院。胸部CT扫描显示患者右上肺的异物性浸润性肿块为7.7 cm×6.2 cm，弥漫性纵隔和肺门淋巴结肿大；之后又经穿刺活检、正电子发射断层扫描、分子测试、免疫组化检测，对病情进一步分析。最终确诊：最终被诊断为IIIB期（T4N2M0）肺腺癌，且众所周知的致癌驱动子突变全阴性。
治疗时间表
治疗过程：
（1）每3周用培美曲塞和卡铂联合200 mg派姆单抗一起治疗。
（2）2个周期的化学免疫治疗后，再次进行胸部CT扫描显示，右上肺肿块缩小至4.6 cm，纵隔和肺门淋巴结缩小；血浆肿瘤标志物水平持续下降，CEA，CyFra21-1和NSE恢复至正常水平。
在化免治疗后，肺肿块以及纵隔和肺门淋巴结明显缩小
新辅助化学免疫治疗期间的血浆肿瘤标志物水平
（3）2个周期化学免疫治疗后，该患者接受手术治疗。
结果：最终的病理报告显示5.5cm T3N2腺癌。患者的术后将接受为期一年的后续辅助免疫治疗和放疗。
肝癌降期手术根治案例：
患者中年男性，2019年6月当地医院体检发现肝脏巨大占位入院，乙肝病史13年（小三阳），长期服用中药，未接受抗病毒治疗。
超声和超声造影（CUS）示：右肝原发性肝癌8.8cm×6.2cm（弥漫型），门静脉主干起始部及右支内癌栓形成。增强CT示：肝V~Ⅷ段肿块，肝细胞肝癌考虑，门脉右支及门静脉主干末端癌栓。MRI示：右肝肝细胞肝癌,门脉右支及主干癌栓形成考虑。临床诊断：原发性肝癌伴门静脉主干癌栓，ⅢB期（T4N0M0），BCLC分期为C期，经多学科专家讨论一致认为：暂无手术指征，建议系统治疗。
患者随后接受了2周期的特瑞普利单抗（240mg，Q3W）联合仑伐替尼（4mg，TID）治疗。并接受了5天的立体定向放疗（SBRT）。重新复查显示
：肝癌放疗后改变，与前片比较，右肝癌灶及门脉癌栓范围缩小，强化减弱。多学科专家重新评估讨论后认为患者目前有手术指征，复查肿瘤指标AFP下降到57.1ng/ml。
全身治疗+SBRT放疗后评估
治疗前后MRI对照
2019年8月，患者行右半肝手术切除术，以及门静脉取栓术。术后组织病理学示：肝组织内大片坏死，汇管区纤维组织增生，多量淋巴细胞浸润，见少量肝细胞性肝癌成分残留，肿瘤细胞异型性大，偶见核分裂像，以假腺样及实体型排列为主，Edmonson分级：Ⅱ级。MVI：脉管内见大片坏死，未见肿瘤细胞残留。
术中切除
结果：术后3周复查MRI：肝癌术后改变，未见明显肿瘤活性灶。患者一般情况好，ECOG PS：0分；肝功能正常；AFP：16.8ng/ml。
降期治疗，化晚期为早期，加上免疫药物的助力，为更多晚期患者带来手术治愈可能！学会新思维，选择合适治疗，生命可以创造无限可能！