ICU吞咽功能评估

基于多学科团队的医疗记录和报告的参考和指导下完成了临床吞咽评估。如果患者警觉性良好且临床情况稳定，则在拔管后24小时进行全面评估。我们机构ICU的完整临床吞咽功能评估包括初步评估方案(PAP)、吞咽困难风险评估方案(DREP)和经口喂咽过渡方案(OFTP)。PAP是一种旨在描述接受吞咽评估的个体的呼吸、言语、发音以及口面部和颈部结构的整体评估方案。该方案的目的是对检测者在测试不同液体和食物粘稠度的决策过程中做出指导。该方案为吞咽困难的病理生理学提供支持依据。用于统计分析PAP的临床指标包括：诊断；生命体征，警觉性；管饲；定向状态；能够遵循一步口头命令；血氧饱和度；呼吸模式；对氧气的依赖；语音清晰度；呼吸和说话的协调性；发声困难；口面部运动能力，牙列；呕吐反射、咳嗽力量、喉上抬幅度和唾液量。DREP是用于早期检测吞咽困难风险的方案。它包括提供水和果泥的调控程度。该方案旨在指导语言病理学家识别和理解吞咽过程变化。它的临床意义包括提示喉部渗透或误吸的情况、吞咽困难的严重程度，并有助于提供相应干预指导方案。根据该方案，吞咽困难的分类基于五个级别。检查者在遵循临床原理的基础上，结合方案中每项患者表现出的体征进行分析。对于吞咽困难的分类，患者至少表现出一种与前一级别描述的不同征象，且分类为：I级–正常吞咽：对于所有评估项目，液体和糊状食物均正常适用。建议经口喂咽。II级-功能性吞咽：预计会出现自发性功能代偿，至少对一种食物稠度有轻微吞咽困难；没有征象表明误吸。建议经口喂咽，但可能需要更多时间来完成吞咽任务。III级–轻度口咽部吞咽困难：存在吞咽障碍；在吞咽过程中给出提示。小幅度的饮食调整是必要的；存在自发且有效的咳嗽；轻微的口内调整对于补偿吞咽功能是足够的。IV级–轻度至中度口咽部吞咽困难：存在误吸风险；然而，这种风险会随吞咽治疗技术的干预而减少。需要少许的监督来执行该治疗技术；误吸和食物性状受限的征象；自发性咳嗽是弱的，非自发性咳嗽是强烈的。喂咽时间增长，需要营养支持。V级-中度口咽部吞咽困难：存在明显的误吸风险。使用替代喂养方式补充经口喂咽方式；对两种测试食物的稠度存在误吸。患者能够使用特定的治疗技术吃一些稠度的食物，以尽量减少可能的误吸和/或促进吞咽过程完成；需要监督。非自发性咳嗽是微弱或消失的。VI级-中度至重度口咽部吞咽困难：持续监督下仅能耐受一种食物性状；应用清嗓策略规避误吸风险；存在两种或两种以上的食物的误吸风险；没有非自发性的咳嗽；自发性咳嗽是无力且无效的。如果肺部功能状况受损，则需要暂停经口喂咽。VII级–严重的口咽部吞咽困难：无法经口喂咽。存在窒息风险且难以恢复正常；存在紫绀或支气管痉挛；对两种或多种食物存在隐匿性误吸；自发性咳嗽无效；无法启动吞咽过程。OFTP适用于在PAP和DREP中得分或等级良好的患者。该方案的目的是为有OD风险的患者提供经口或非经口喂咽的建议。该建议方法结合了临床医生在临床实践中观察到的吞咽困难患者常见的症状和体征。此外，它还提供了有关口服摄入量和治疗技术有效性的信息。OFTP基于美国饮食协会提出的模型——全国吞咽困难饮食——建立了不同水平的食物和液体经口摄入量（具体见图1）。对于统计分析，因考虑到治疗策略的使用，对每个级别采用了通过/失败的标准。食物级别级别1：均质果泥，非常粘稠，像布丁一样，几乎不需要咀嚼能力。例如：捣碎的水果、果酱、捣碎的蔬菜和奶油汤。级别2：非均质果泥、有粘聚力的、湿润的半固体食物，需要咀嚼。例如：非均质奶油汤（与面条或软蔬菜混合）、混合水果和蔬菜。不包括：面包和饼干，除非它们含水分（潮湿）并与果泥混合。级别3：需要更多咀嚼能力的软食。例如：小块水果（芒果、香蕉和木瓜）、意大利面、牛肉丝、软蔬菜和软面包。排除谷物、硬皮食物、蔬菜和其他难以咀嚼的食物。级别4：规律饮食。允许所有食物，包括任何坚硬的食物。例如：生蔬菜、肉类、绿色沙拉、面包和谷物。液体级别稀流质状：类似于自然状态下的水。例如：水、果汁、茶、牛奶和咖啡，排除浓稠的。蜂蜜状：稍微变稠的液体。例如：酸奶饮料、一些果汁（例如：芒果汁）和任何其他稍微变稠的液体（使用增稠剂或其他类型的淀粉）。布丁状：浓稠的液体，与1级类似。例如：浓酸奶、浓汁（如：木瓜、香蕉）、增稠剂或淀粉调稠的液体。根据图2进行了完整的临床评估。每当评估方案的结果有偏差时，就会对吞咽功能的评估有指导意义。

另一种ICU吞咽功能评估参考模式为（见图3）：

BODS=Bogenhausen DysphagiaScore,DOSS=Dysphagia Outcome Severity Scale,FIM= functional independencemeasure, MRC= Medical Research Council,NOMS= National Outcomes MeasurementSystem,NPO= nil per os,PT= Physiotherapist, SLT= speech language therapist.（英文缩写）参考文献：【1】Schefold JC, Berger D, Zürcher P, LenschM, Perren A, Jakob SM, Parviainen I, Takala J. Dysphagia in MechanicallyVentilated ICU Patients (DYnAMICS): A Prospective Observational Trial. CritCare Med. 2017 Dec;45(12):2061-2069. doi: 10.1097/CCM.0000000000002765. PMID:29023260.【2】Padovani AR, Moraes DP, Sassi FC, AndradeCR. Clinical swallowing assessment in intensive care unit. Codas.2013;25(1):1-7. English, Portuguese. doi: 10.1590/s2317-17822013000100002.PMID: 24408163.供稿:胡乃晓    审核:张庆苏   编辑排版:胡乃晓