【健康茶座】有效控制血脂异常，降低心血管风险
陈莉
中日友好医院心血管内科副主任医师
中日友好医院药物临床试验研究中心 I 期临床试验病房主任
中国心脏重症专家委员会委员
《心血管外科》杂志审稿人
《中华临床医师》杂志特约编辑
近年来，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）死亡占居民疾病死亡构成 40％以上，居首位。而血脂异常为其发生发展中最主要的致病性危险因素之一。WHO 最新资料显示，全球超过50％的冠心病的发生与胆固醇水平升高有关。近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占 77％，明显超过糖尿病和吸烟。以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是 ASCVD 重要的危险因素；降低 LDL-C 水平，可显著减少 ASCVD 的发病及死亡危险。其他类型的血脂异常，如甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低与 ASCVD 发病危险的升高也存在一定的关联。中国成人血脂异常总体患病率高达 41.1%。有效控制血脂异常，提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率，对降低我国居民心血管风险，防治 ASCVD 具有重要意义。
什么是血脂？
血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂（如磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在；TG 是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。
血脂异常的定义与分类
血脂异常通常指血清中胆固醇和 / 或 TG 水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症，简称为高脂血症。其分类简单的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临床分类。高脂血症的临床表现少见，临床诊断多以实验室检查结果为主，根据血脂检测的基本项目 TC、TG、LDL-C和 HDL-C 的值来进行分类，分为四类：（1）高胆固醇血症：单纯胆固醇升高；（2）高 TG 血症：单纯 TG 升高；（3）混合型高脂血症：胆固醇和 TG 均有升高；（4）低HDL-C 血症：HDL-C偏低。
血脂异常的检测
为了及时发现血脂异常，建议 20 ～ 40 岁成年人至少每 5 年检测 1 次血脂（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG）；建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；ASCVD 患者及其高危人群，应每 3 ～ 6 个月检测 1 次血脂。因 ASCVD 住院的患者，应在入院时或入院 24 小时内检测血脂。
血脂检查的重点对象为：（1）有 ASCVD 病史者；（2）存在多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
血脂异常的治疗
对血脂异常患者的治疗，需根据个体 ASCVD 危险分层在医生指导下决定调脂治疗的目标水平。建议 ASCVD的极高危者 LDL-C<1.8mmol/L， 高危者 LDL-C<2.6mmol/L， 中危和低危者 LDL-C<3.4mmol/L。对极高危和高危者生活方式干预同时立即启动他汀类药物治疗；对低、中危者生活方式干预 6 个月 LDL-C 未达标者，启动他汀类药物治疗，或者 LDL-C 至少降低 30％。在 LDL-C 达标的情况下，对于高 TG 血症的 ASCVD 高危和极高危患者应积极控制 TG 水平，使非 HDL-C 达 目标水平（LDL-C目标值 +0.8mmol/L）。对于 HDL-C<1.0mmol/L 者，主张控制饮食和改善生活方式，目前尚无药物干预的足够证据。
（一）一般治疗
避免使用对血脂有不利影响的药物。老年人常因合并许多其他慢性疾病而服用较多药物，所以要特别注意避免某些药物（如部分降压药物等）对血脂代谢的不利影响。如治疗高血压时，避免使用 β 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂，宜选用血管紧张素转化酶抑制剂、钙拮抗剂或 α 受体拮抗剂作为治疗老年人高血压病的一线药物。
（二）生活方式改变
血脂异常受饮食及生活方式的影响，饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。良好的生活方式包括坚持健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本 / 效益比和风险 / 获益比的治疗措施。
2016年5月13日原国家卫生和计划生育委员会发布了《中国居民膳食指南 （2016）》，对居民膳食主要推荐如下：
1.食物多样，谷类为主：每日膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜、禽、鱼、蛋、奶类、大豆坚果类等食物。平均每天摄入 12 种以上食物，每周 25 种以上。
2.吃动平衡， 健康体重：各年龄段人群都应天天运动、维持健康体重（BMI：20.0 ～ 23.9kg/m2）。坚持日常身体活动，坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周 5 ～ 7 天、每次 30 分钟（ASCVD 患者应先进行运动负荷试验，充分评估安全性 )。主动运动最好每天步行 6000 步。减少久坐时间，每小时起来动一动。
3.多吃蔬果、奶类、大豆：餐餐有蔬菜，保证每天摄入 300 ～ 500g 蔬菜，深色蔬菜应占 1/2。天天吃水果，保证每天摄入 200 ～ 350g 新鲜水果，果汁不能代替鲜果。吃各种各样的奶制品，相当于每天液态奶 300g。
4.适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉：每周食用鱼类 280 ～ 525g，畜禽肉 280 ～ 525g，蛋类280 ～ 350g，平均每天摄入总量 120 ～ 200g。优先选择鱼和禽。吃鸡蛋不弃蛋黄。
5.少盐少油，控糖限酒：培养清淡饮食习惯，少吃高盐和油炸食品。成人每天食盐不超过 6g（一啤酒盖）；建议每天摄入胆固醇少于 300mg，脂肪摄入应优先选择富含 n-3 多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）。足量饮水，成年人每天 7 ～ 8 杯（1500 ～ 1700 ml），提倡饮用白开水和茶水；儿童、少年、孕妇、乳母不应饮酒。成人饮酒，每日饮用酒的酒精量，男性不超过 25g，女性不超过 15g。
（三）药物治疗
1.他汀：他汀能显著降低血清 TC、LDL-C 水平，也能降低血清 TG 水平和轻度升高 HDL-C水平。他汀是血脂异常治疗的基石，适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和 ASCVD 患者。推荐中等强度的他汀作为我国血脂异常人群的常用药物，常用药物（ 每 天 的 剂 量） 包 括：阿托伐他汀 10 ～ 20mg；瑞舒伐他汀5 ～ 10mg；氟伐他汀 80mg；洛伐他汀 40mg；匹伐他汀 2 ～ 4mg；普 伐 他 汀 40mg；辛 伐 他 汀20 ～ 40mg；血脂康 1.2g。他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的发生。他汀降脂疗效好和心血管获益明确已得到临床研究反复证实和充分肯定。绝大多数患者对他汀的耐受性良好，但有少数患者在治疗过程中会出现与他汀相关的症状，如：肝功能异常、他汀相关肌肉不良反应（肌痛、肌炎和横纹肌溶解）、血糖增高、胃肠不良反应（恶心、腹痛）等。
2.胆固醇吸收抑制剂：他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合使用可产生良好协同作用。依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收，且不增加他汀的不良反应，安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状。与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。
3.贝特类药物：可降低血清TG 水平和升高 HDL-C 水平。当TG>5.6 mmol/L 时，需立即启动贝特类药物治疗，预防急性胰腺炎。常用药物有：非诺贝特片、苯扎贝特。常见不良反应与他汀类似。贝特类药物能使高 TG 伴低HDL-C 人群心血管事件危险降低10% 左右，以降低非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建术为主，对心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中无明显影响。
4.高纯度鱼油制剂：鱼油主要成份为 n-3 脂肪酸即 ω-3 脂肪酸。主要用于治疗高 TG 血症，不良反应少见。早期有临床研究显示高纯度鱼油制剂可降低心血管事件，但未被随后的临床试验证实。
5.前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂：PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶， 可 与 LDL 受体结合并使其降解，从而减少 LDL 受体对血清LDL-C 的 清 除。PCSK9 抑制剂是近年血脂领域的研究热点。目前 已 知 PCSK9 抑制剂具有强大的降胆固醇作用，可降低 LDL-C50％～ 70％，并可减少心血管事件。
6.其他调脂药物：胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收，与他汀类联用，可明显提高调脂疗效。常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。脂必泰是一种红曲与中药的复合制剂。具有轻中度降低胆固醇作用，该药不良反应少见。多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有 8种高级脂肪伯醇的混合物，调脂作用起效慢，不良反应少见。烟酸属人体必需维生素，大剂量时具有降低 TC、LDL-C 和 TG 以及升高HDL-C 的作用。最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖和消化道不适等。早期临床试验结果发现，烟酸可改善心血管预后，但由于在他汀基础上联合烟酸的临床研究提示与单用他汀相比无心血管保护作用，欧美多国已将烟酸类药物淡出调脂药物市场。
（四）治疗过程的监测
生活方式干预治疗者，开始 3 ～ 6 个月应复查血脂水平。如血脂控制达到建议目标，则继续生活方式干预治疗，但仍须每6 个月～1 年复查，长期达标者可每年复查 1 次。服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药 6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶等安全指标。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6 ～ 12 个月复查 1 次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每 3 个月监测 1 次。如治疗 3 ～ 6 个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查。生活方式干预治疗和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。