【推荐】脑血管病相关知识点总结 / 开普饭

一、脑动脉的解剖特点

人脑主要由颈内动脉系统和椎-基底动脉系统供血。

1、脑动脉的特点：

壁薄，周围无组织支持，走行弯曲，多与静脉不伴行，几乎无搏动。

脑动脉主干及其主要分支均位于脑的腹侧面，然后再回绕到脑的背侧面。
脑血管变异较多。脑的血供与颅骨和硬脑膜的血供无关。

脑实质内动脉的神经纤维分布来源于中枢神经；脑实质外动脉的神经纤维分布来源于周围神经（内脏神经）。
血液与神经元的物质交换不靠组织液弥散，而是有选择地通过血脑屏障。

2、中枢神经系统供血动脉的组成：

颈内动脉系统（前循环）供应大脑半球前2/3和部分间脑；椎-基底动脉系统（后循环）供应大脑半球后1/3、间脑后部、脑干和小脑。

ICA→ICA海绵窦段分支（脑膜垂体干、海绵窦下动脉、MC-connell垂体被膜动脉）；ICA眼段分支（垂体上动脉和OphthA）；ICA交通段分支（PComA和AchA；最后分叉分为ACA和MCA）。
VA→PSA；ASA；PICA；BA。
BA→AICA；SCA；PCA；脑桥动脉。
Willis环：由ICA、ACA、AComA、PComA、PCA构成。注意：MCA不参与构成willis环。

3、全脑的动脉供血模式：

全脑由2大系统（颈内动脉系统和椎基底动脉系统）发出3类大分支（ACA、MCA、PCA、SCA、AICA、PICA、脑桥动脉、脉络膜前动脉、前交通动脉、后交通动脉等可以分为长旋动脉、短旋动脉、旁正中动脉3类），再由主干及各大分支发出2类终末支动脉（皮质支和中央支）垂直穿入脑实质进行供血。

（1）3类脑血管分支：

长旋动脉：自起源动脉发出后，在半球或脑干表面，绕其腹侧和外侧而行至背侧，在该处又与其他长旋动脉的末梢支相吻合，同时发出很多无名穿支进入脑实质，长距离运血供应较浅的脑组织。
短旋动脉：又称外侧穿支，自起源动脉发出，行程较短，穿入脑部供应灰质和白质。短旋动脉供应旁中央支供应区和长旋支供应区之间的区域。几乎没有吻合而形成功能上的终动脉。
旁中央动脉：又称中央穿支，从起源动脉发出后即在中线两旁穿入脑内供应近中线的核区等中央结构。几乎没有吻合而形成功能上的终动脉。

（2）2类终末支动脉：

脑动脉分为皮质支（在脑的软膜下呈网状吻合，自吻合网上发出细小分支垂直进入脑实质）。
中央支（发自脑底动脉环及其邻近的动脉干，它们垂直穿入脑实质），二者互不吻合，皮质支之间，中央支之间吻合丰富。

参考书目：

《the netter collection of medical illustrations nervous system part Ⅰ,brain 2nd edition》；

《principles of anatomy & physiology 14^thedition》；

《gray's atlas of anatomy, 14th ed》；

《anatomy:a photographic atlas, eighth edition》;

《sobotta atlas of human anatomy, vol.3, 15th ed》。

二、脑静脉的解剖特点

1、概述：

（1）脑静脉引流（Venous Drainage Of Brain）的特点：

大脑的静脉回流不遵循动脉模式（arterial pattern）;
脑血管壁中没有肌肉组织，所以壁非常薄；
脑静脉及静脉窦均没有静脉瓣；
脑静脉主要分布于蛛网膜下腔（subarachnoid space）
所有脑静脉都汇入邻近的硬膜静脉窦（dural venous sinuses），大部分硬膜静脉窦最终引流入颈内静脉（internaljugular vein），然后回流入心脏的。
与脑动脉不同，脑实质内静脉没有软膜包被。

（2）脑静脉引流包括2部分：脑静脉（veins of thebrain）和硬膜静脉窦（dural venous sinuses）。

脑静脉包括：大脑静脉cerebral veins、小脑静脉cerebellar veins和脑干静脉veins of the brainstem。其中大脑静脉包括浅静脉和深静脉。
静脉窦包括：上矢状窦（superiorsagittal sinus）、下矢状窦（inferior sagittal sinus）、直窦（straight sinus）、横窦（transverse sinus）、窦汇（sinus confluens）、乙状窦（sigmoidsinus）、海绵窦（cavernous sinus）、蝶顶窦（Sphenoparietal sinus）、岩上窦（superiorpetrosal sinus）、岩下窦（inferior petrosal sinus）、枕窦（occipital sinus）、小脑幕窦（Tentorial sinus）、基底窦（Basilar sinus）。

2、大脑的静脉引流：

（1）大脑浅静脉的行程：

脑实质内毛细血管逐渐过渡到直径约0.2-1.0mm 的小静脉（起始段）；
→这些细小静脉在脑表面软膜下形成软脑膜静脉丛或静脉网（软脑膜段），以后再集合成较大的静脉支，在软脑膜内走行一小段；
→较大的静脉支穿过软脑膜进入蛛网膜下腔汇合成大的大脑浅静脉（蛛网膜下腔段），没有属支；
→大脑浅静脉穿过蛛网膜行于硬脑膜窦附近的硬脑膜下腔中，此段为硬脑膜下腔段（又称桥静脉），桥静脉与周围游离，活动性较大，没有属支。【桥静脉在额部平均为1.0-1.5cm，顶部为2.0-2.5cm，枕部为0.8cm。】
位于硬脑膜窦旁，贴附于硬脑膜上的静脉干被称硬脑膜段，此段起始部被交织的硬脑膜纤维包绕，另一小段沿硬脑膜内板走行1-3cm，最后开口于硬脑膜窦或静脉陷窝。因此硬脑膜段又可分为硬脑膜周围段和硬脑膜内段。硬脑膜周围段在手术中常易损伤，故称此段为危险带。

（2）大脑的引流静脉：

（内、外、底面）3个面的浅静脉；
2条最重要的吻合静脉（Trolard 静脉、Labbe 静脉）。
（基底静脉+大脑内静脉→大脑大静脉）3个深静脉；
→深、浅两大组大脑静脉将静脉血引流向大脑的3个缘的硬膜静脉窦：
①上内侧缘（上矢状窦）、
②底面后外缘（横窦和乙状窦）、
③底面内缘（海绵窦、小脑幕窦、直窦）。
→然后通过各硬膜静脉窦之间的沟通与汇合，最终经颈静脉回流入右心房。

（3）大脑的引流静脉的组成及硬膜静脉窦：

大脑背外侧（大脑上、中、下静脉）和内侧的浅静脉，引流大脑半球背外侧和内侧静脉血，汇入上矢状窦、下矢状窦、海绵窦、横窦。同时大脑上中下浅静脉之间又通过吻合静脉（上吻合静脉、下吻合静脉互相沟通）。
注：①大脑上静脉和大脑中浅静脉之间的吻合称为上吻合静脉。上吻合静脉是连接上矢状窦和颅底静脉窦的通道。将沿外侧裂后支行向后上方汇入上矢状窦后1/3 处的上吻合静脉称为Trolard 静脉（连接外侧裂与上矢状窦的最大吻合静脉）。将Trolard 静脉之外的上吻合静脉称为Trolard 吻合。②大脑中浅静脉和大脑下静脉之间的吻合为下吻合静脉。枕叶上外侧连接上矢状窦与横窦的静脉称为Labbe 吻合。Trolard 静脉吻合点向后下斜行、汇入横窦的吻合静脉称为Labbe 静脉。
大脑基底的浅静脉，引流额、颞、枕叶底面的静脉血，汇入海绵窦、横窦、乙状窦。
大脑深静脉，引流大脑半球核心区神经结构（间脑）的静脉血，汇入直窦。

（4）大脑引流静脉的具体分支：

大脑上静脉：7-9支，以下4支较恒定。
①额前静脉（前额）：收纳额叶背外侧静脉血，注入SSS 前部。
②中央沟静脉（中央沟）：收纳中央前、后回静脉血，注入SSS 中部。
③顶静脉（中央后沟）：收纳顶叶背外侧静脉血，注入SSS 中部。
④枕静脉（顶枕沟）：收纳枕叶背外侧静脉血，注入SSS 后部。
大脑内侧浅静脉：大多汇入SSS，少数汇入基底静脉。
①额下静脉：收纳额极和直回内侧面静脉血，汇入基底静脉；
②额内侧静脉：收纳额叶内侧静脉血，注入SSS 前部。
③中央内侧静脉：收纳中央旁小叶静脉血，注入SSS 中部。
④顶内静脉和顶枕内侧静脉：收纳顶叶内侧静脉血，注入SSS 中、后部。
⑤枕内侧静脉：收纳枕叶内侧静脉血，注入SSS 后部。
大脑底面浅静脉：
①大脑前静脉：收纳额极和额叶眶面的静脉血，向前汇入上矢状窦；向后沿嗅沟后行注入大脑浅静脉，耳后归入基底静脉或蝶顶窦、海绵窦。
②颞下静脉：收纳颞叶底面的静脉血，向后外方走行，汇入横窦或岩上窦；也可向前汇入基底静脉。
③枕下静脉：收纳枕叶底面、及纹状区的静脉血，向外侧汇入大脑下静脉或横窦走行。
大脑深静脉：大脑内静脉和基底静脉通常汇合成大脑大静脉然后汇入直窦。
①大脑内静脉。
②基底静脉。

（5）大脑浅静脉汇入硬膜静脉窦的方向不同：

额极附近的静脉——顺上矢状窦血流方向略指向后，汇入窦。
额叶中部的静脉——几乎以直角汇入上矢状窦。
额叶后部的静脉——逆上矢状窦血流方向，向前汇入窦。
顶叶和枕叶的静脉——逆上矢状窦血流方向，向前汇入窦。

3、小脑和脑干的静脉引流：

（1）后颅窝静脉引流小脑和脑干的静脉血，可分为4组：

浅静脉——分布于3个面（幕面、枕面、岩面）；
深静脉——分布于3个裂隙（小脑中脑裂、小脑脑桥裂、小脑延髓裂）和3个小脑脚（小脑上、中、下脚）表面；
脑干静脉——在脑干表面构成松散的静脉网。一般来说，这些血管进入位于附近的较大静脉或静脉窦。例如，中脑静脉进入大的大脑和基底静脉，而脑桥和延髓的静脉可进入岩窦和小脑静脉。
桥静脉——脑干和小脑的静脉引流形成桥静脉，主要从上、前、后3个方向汇入硬膜静脉窦。

（2）分布于3个面的浅静脉：

幕面：上蚓静脉，半球上静脉
枕面：下蚓静脉，半球下静脉，扁桃体后静脉，内/外侧扁桃体静脉。
岩面：半球前静脉

（3）分布于3个裂隙的深静脉：

小脑中脑裂：小脑中脑静脉、小脑上脚静脉。
小脑脑桥裂：小脑脑桥静脉、小脑中脚静脉。
小脑延髓裂：小脑延髓静脉、小脑下脚静脉。

（4）网状的脑干静脉：

纵行：脑桥中脑/延髓前正中静脉；脑桥中脑/延髓前外侧静脉；中脑/延髓外侧静脉；橄榄后静脉。
横行：大脑脚静脉、后交通静脉；脑桥中脑沟静脉；脑桥横静脉；桥延沟静脉；延髓横静脉。

（5）引流小脑和脑干的静脉末端形成3组桥静脉

大脑大静脉组：幕面上半部小脑浅静脉；小脑中脑裂内深静脉；中脑的静脉。
岩组：岩面小脑浅静脉；小脑脑桥裂和小脑延髓裂内深静脉；脑桥的静脉。
小脑幕组：幕面下半部和枕面的小脑浅静脉。

4、硬膜静脉窦：

（1）脑内静脉窦及静脉相关概念解析：

【以下概念解析得到上海新华医院唐寅达博士的指导，在此表示感谢】

①.Lacuna静脉间腔

②.meningealvein 硬脑膜静脉=meningeal sinus 硬脑膜窦

③.corticalvein 皮层静脉

④.bridgingvein 桥静脉

⑤.duralsinus 静脉窦

⑥.vestibule静脉前庭

⑦.diploicvein 板障静脉

②与脑膜动脉伴行，汇入①再汇入⑤，数个②可先形成⑥；③在后额叶，一般在①下方直接汇入⑤，数个③可先汇成④；在前额叶和后顶叶，一般先汇入②；少数情况下，③可汇入①；⑦可汇入②。

①、②、⑥均是硬膜间结构；

③、④均是硬膜内结构。

临床上，我觉得遇到①、②、⑥出血可以电凝或结扎止血，但③、④应避免损伤。

（2）硬膜静脉窦的相互沟通：

参考书目：

《textbook of anatomy: head,neck and brain,volumeⅢ，2ed》；

《microsurgical anatomy and surgery of the posterior cranial fossa》；

《rhoton,the cerebral veins》；

《fundamental neuroscience for basic and clinical aplications, fifth edition》;

《血管神经外科学，赵继宗2013年翻译》。

三、血管壁的解剖生理特点

1、动脉和静脉壁的一般结构：

（1）内膜（tunicaintima）：

内皮endothelium:“鹅卵石”样镶嵌排列，深面有基膜。
内皮下层subendothelial lager：薄层结缔组织。
内弹性膜internal elasticmembrane：由弹性蛋白组成，因血管收缩常呈波浪状。

注：内皮维持血管完整性同时构成屏障选择性透过物质，通过内皮的微丝收缩调节血管通透性，还合成和分泌内皮素（endothelin，ET）和内皮源性舒张因子（EDRF）即一氧化氮（nitric oxide，NO）。

（2）中膜（tunica media）：

弹性膜和弹性纤维：多层带孔弹性膜通过弹性纤维互相连接。
平滑肌纤维：血管平滑肌细胞长且有分支；有两种表型（合成和收缩）。
结缔组织：

（3）外膜（tunicaadventitia）：

外弹性膜：较大的动脉在中膜与外膜交界处有外弹性膜，比内弹性膜薄。
疏松结缔组织：其成纤维细胞具有修复外膜的能力。

2、毛细血管（capillary）：

（1）毛细血管的一般结构：

内皮细胞
基膜
周细胞

（2）依据内皮细胞特征分为：①连续毛细血管；②有孔毛细血管；③血窦。

3、动脉与静脉一般结构的区别：

（1）动脉和静脉的主要区别：

静脉壁内的内、外弹性膜没有动脉明显。
静脉与动脉相比，具有外膜厚、中膜薄；结缔组织多，弹性纤维少特点。
静脉有静脉瓣（除外脑血管）：含弹性纤维的结缔组织，表面覆有内皮。

（2）动脉：

动脉分：大、中、小、微。各层均有变化，以中层变化最大。
大动脉（又称弹性动脉）：40-70层弹性膜之间有大量弹性纤维。——起辅助泵的作用。【病理状态下，中膜的平滑肌细胞迁入内膜增生，产生结缔组织成分，使内膜增厚→动脉粥样硬化。】
中动脉（又称肌性动脉）：有大量平滑肌细胞，由神经调节其张力，从而调节分配到身体各部的血流量。故又称分配动脉。
小动脉和微动脉：含平滑肌细胞，调节外周阻力，故又称外周阻力血管。

（3）静脉：

静脉分：大、中、小、微。各层均有变化，以中层变化最大。
有壁薄、管腔大特点。

4、脑动脉的特点：

1、《王忠诚神经外科学，第2版》P727：脑动脉管壁的厚度为身体其他部位同管径动脉的2/3，周围缺乏组织支持，但承受的血流量大，尤其在动脉分叉部。

2、《血管神经外科学》P101：在组织学结构上，脑动脉的管壁也分内膜、中膜和外膜，但脑动脉和颅外同等大小的动脉之间存在着显著差别。

脑动脉壁薄：主要由内弹性膜和中膜构成。
动脉壁中，内膜厚，主要为内弹性膜。
中膜薄，主要为肌层。
外膜也较薄。

5、脑血管发生的一般规律：

脑血管起源于神经管周围中胚层的成血管丛。脑内血管的组织学发生至今尚未完全阐明。但仍有不同程度的了解。
脑内血管主要为毛细血管和小的动脉和静脉，其发育较脑表面的动脉和静脉为晚。（如胚胎90天时大脑中动脉管壁仍为原始结缔组织，100-110天中膜才逐渐出现；分娩前，脑动脉基本发育成熟。但出生后大脑中动脉中膜的肌层仍继续发育，直至青春期为止。）

6、胚胎原始心血管系统的组成：

1对心管。
1对背主动脉：①咽以下左右背主动脉合成一条。②在胚体头端先后发出6条弓动脉，6条弓动脉是先后出现的，其中第1、2、5条弓动脉在发育过程中相继退化消失，第4对弓动脉发育成主动脉弓→颈总→颈内动脉系统。
1对卵黄静脉和1对脐静脉。
1对总主静脉。

7、1981年Streeter将脑血管发育分为5个阶段：

（1）原始血管芽胚期：
成血管细胞围绕神经组织表面形成血管索，血管索之间吻合形成成血管丛angioblasticplexus——这一过程称为血管系发生Vasculogenesis。

（2）原始血管网期：
随着神经管的形成，成血管丛开始通过出芽、分支、重塑等方式生长，部分血管开始伸入神经管壁内，最终分化成动脉、静脉和毛细血管。——血管生成angiogenesis。

（3）血管分层期：
随着膜性颅骨、硬脑膜和软膜的逐渐分化形成，胚胎脑动脉、静脉和毛细血管网也被分隔为3层，即颅外血管、脑膜血管和脑内血管。

（4）脑血管形成期：
随着脑的发育，一些血管扩大成为脑的主要供血动脉被保留下来，另一些血管则逐渐闭塞并消失，此阶段将形成正常成体的脑血管系统。

（5）血管壁成熟期：
是血管壁在组织学上逐步发育完善的时期，动脉和静脉管进一步发育，形成正常而健全的内膜、中膜即外膜。

8、常见脑血管病与脑血管发育异常的关系：

（1）原始血管芽胚期异常→血管内皮细胞瘤：

在此期血管细胞演变成内皮细胞，排列成条索状，细胞条索中央出现管道。条索管吻合形成成血管丛。
此期异常可产生真性肿瘤即血管细胞瘤，又称内皮细胞瘤。

（2）原始血管网期异常→动静脉畸形或静脉畸形：

在此期血管开始伸入神经管壁内，最终分化成动脉、静脉及毛细血管。
此期异常可产生AVM或静脉畸形。

（3）血管分层期异常→脑-面血管畸形：

在此期伴随着颅骨脑膜的分化，胚胎脑血管被分隔为颅外血管、脑膜血管和脑内血管。
此期异常可产生脑-面血管畸形。

（4）脑血管形成期异常→脑血管排列上的变异：

在此期一部分胚胎脑血管扩大发育成正常成体的脑血管系统（ICA、MCA、ACA、PCA、AcomA、PcomA、BA等）；另一部胚胎脑血管则闭塞退化消失。
此期异常可产生脑血排列上的变异（如：PcomA缺如或过小；PCA发自ICA、原始三叉动脉或舌下动脉未闭等）。

（5）血管壁成熟期异常→脑动脉瘤：

在此期血管壁三层膜的发育完善时期。
此期异常可产生脑动脉瘤。

参考书目：

《Inderbir Singh's Textbook of Human Histology with Colour Atlas and Practical Guide-(2014)》；

《Human Embryology and Developmental Biology-Saunders (2013)》；

《diFiore’s atlas of histology with functional correlations / Victor P. Eroschenko. — 12th ed.》；

《组织学与胚胎学》第九版本科教材；

《larsen’s human embryology, 4th edition》;

《血管神经外科学，赵继宗2013年》。

四、脑血管病的病理特点

脑血管病的病理包括两个方面的内容，一个是脑血管疾病本身，另一个是继发脑组织的损害。为了能更轻松地理解常见脑血管病的病理学特点，首先复习一下基础病理术语。

（一）基础病理知识常用术语复习

1、细胞和组织的适应：

细胞和由其构成的组织、器官对内外环境中的持续性刺激和各种有害因子而产生的非损伤性应答反应，称为适应（adaptation）。通过细胞功能代谢和形态结构2方面的改变以避免细胞和组织受损。

萎缩（atrophy）：细胞体积缩小，功能下降。可伴实质细胞数量减少。
肥大（hypertrophy）：实质细胞体积增大，功能增加。也可伴有实质细胞数量的增加。
增生（hyperplasia）：细胞数量增加，组织或器官体积增大和功能活跃。
化生（metaplasia）：一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型取代的过程。

2、细胞和组织的损伤：

当机体内外环境改变超过组织和细胞的适应能力后，可引起受损细胞和细胞间质发生物质代谢、组织化学、超微结构乃至光镜和肉眼可见的异常变化。称为损伤（injury）。它包括可逆性损伤（变性）和不可逆损伤（坏死和凋亡）。细胞死亡：当细胞发生致死性代谢、结构和功能障碍，便可引起细胞不可逆性损伤（irreversibleinjury）。

变性（degeneration）：是指细胞或细胞间质受损伤后，由于代谢障碍，使细胞内或细胞间质内出现异常物质或正常物质异常蓄积的现象。为细胞可逆性损伤（reversible injury），去除病因后此类损伤可恢复正常。

细胞水肿（cellularswelling）或称水变性（hydropicdegeneration）：为细胞内水的异常蓄积，常是细胞损伤中最早出现的改变。
脂肪变（fattychange or steatosis）:甘油三酯蓄积于非脂肪细胞的细胞质中。常见于心、肝、肾小管上皮和骨骼肌细胞中。
玻璃样变（hyalinedegeneration）:细胞内或间质中出现半透明蛋白质蓄积。HE染色呈嗜伊红均质状。【细小动脉壁玻璃样变，又称细小动脉硬化（arteriolosclerosis）：缓进型高血压和糖尿病→血浆蛋白渗入和基底膜代谢物质沉积→细小动脉管壁增厚变硬，管腔狭窄→组织缺血。】
淀粉样变（amyloidchange）：细胞间质内淀粉样蛋白质和粘多糖复合物蓄积，因具有淀粉染色特征而得名。淀粉样蛋白的新生多肽链由核糖体合成，可分为α链和β链。因机体不含消化大分子的β折叠结构的酶，故β淀粉样蛋白及其前提物质易积存在组织中。【淀粉样物质主要沉积于细胞间质、小血管基膜下。】
粘液样变（mucoiddegeneration）:细胞间质内粘多糖（葡萄糖胺聚糖、透明质酸等）和蛋白质的蓄积。
病理性色素沉着:①内源性色素（含铁血黄素、脂褐素、黑色素及胆红素）；②外源性色素（炭尘、煤尘、文身色素等）。
病理性钙化（pathologicalcalcification）：骨和牙齿之外的组织中固态钙盐沉积。

坏死（necrosis）：是以酶溶解性变化为特点的活体内局部组织中细胞的死亡。大多为变性发展而来。表现为：细胞肿胀、细胞器崩解和蛋白质变性。

凝固性坏死：蛋白质变性凝固且溶酶体酶水解作用较弱时，坏死区呈灰黄、干燥、实质状态。凝固性坏死最为常见，常见于心、肝、肾和脾等实质器官。
液化性坏死：蛋白含量少，组织富含水分和磷脂，中性粒细胞大量释放水解酶，细胞组织坏死发生溶解液化。常见于脑。
纤维素样坏死：旧称纤维素样变性，是结缔组织及小血管壁常见的坏死形式。病变部位形成细丝状、颗粒状或小条块状无结构物质，由于其与纤维束染色性质相似，故名纤维素样坏死。【发生机制：与胶原纤维肿胀崩解、结缔组织免疫球蛋白沉积或血浆纤维蛋白渗出变性有关。】
干酪样坏死：因病灶中含脂质较多，坏死区呈黄色，状似干酪。
脂肪坏死：可液化、可形成钙皂（脂肪酸与钙离子结合而成）。
坏疽：坏死并继发腐败菌感染。（干、湿、气三种）。

坏死的结局：①溶解吸收；②分离排除（糜烂、溃疡、窦道、空洞）；③机化与包裹；④钙化。

总结：

与脑血管病相关的主要为：

2个动脉硬化[累及颈内动脉动脉和椎基底动脉的动脉粥样硬化；累及小血管的玻璃样变（常见于高血压和糖尿病患者）→高血压性小动脉病]。

1个淀粉样变。

以及主要累及小血管的纤维素样坏死。

（二）常见脑血管疾病

脑血管病再神经系统中常见而又最具危害性，其中以动脉硬化最为常见，其他尚有囊袋状动脉瘤（浆果样动脉瘤）；血管畸形及动脉炎，此外颅内静脉窦炎在临床及尸检时亦不少见。

1、动脉硬化（atheriosclerosis）:

（1）动脉硬化的概念：泛指一类以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉疾病。，包括以下四种类型：

动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）
高血压性动脉硬化（hypertensive arteriolosclerosis）
老年性动脉硬化（senile arteriosclerosis）
动脉中层钙化（arterial medial calcification）

（2）动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）：主要累及大、中型动脉，最常见，最危险。

AS的定义：动脉粥样硬化是一种主要累及大、中型的肌肉和弹性动脉（muscular and elastic arteries）的动脉壁增厚和硬化。主要是由于内膜中纤维脂肪斑块或动脉粥样硬化形成，在血管内膜形成粥瘤（atheroma）或纤维斑块。【成熟的粥样斑块：血管中膜变薄；内膜增厚；内膜内出现泡沫细胞、纤维素坏死、脂质池、纤维帽，甚至出现钙化。】
AS术语解析：动脉粥样硬化（atherosis）一词来源于动脉粥样硬化（athero-，意为粥状物，“atheroma”=希腊语中的“Gruel”一词），是指动脉粥样硬化中心富含软脂质的物质，而硬化（scarring）是指斑块中的结缔组织。
在颅内AS累及的血管：颈内动脉和基底动脉（internal carotid and basilar arteries）受影响最严重。这也是缺血性卒中（ischaemicstroke）最重要的原因。
动脉粥样硬化的危险因素（risk factors）包括：
①主要危险因素（majorrisk factors）——A）生活方式和/或治疗可改变的主要危险因素：包括生活方式改变和/或药物治疗可控制的主要危险因素，包括：血脂异常、高压、糖尿病和吸烟。B）体质危险因素：这些是不可改变的主要危险因素，包括：年龄增长、男性、遗传异常、家族和种族倾向。
②非传统危险因素（Non-traditionalemerging risk factors）——这些因素在动脉粥样硬化中的作用很小，在某些情况下甚至是不确定的。显然，多种病因危险因素的联合作用在动脉粥样硬化病变的发生中具有相加效应。

目前公认的AS发病学说：尽管对于动脉粥样硬化病变的起源和发展尚无共识，但动脉平滑肌细胞、内皮细胞、血单核细胞和血脂异常四个关键因素的作用已被大家所接受。①、损伤反应假说（Reaction-to-injury hypothesis）。②、单克隆理论（Monoclonal theory），基于平滑肌细胞的肿瘤增殖，由Benditt和Benditt于1973年提出。假设：平滑肌细胞的增殖是单克隆的，其起源与肿瘤细胞的增殖相似。
血管损伤或损伤反应理论：1973年首次提出，1986年和1993年由罗斯修正。主要过程：①内皮可能由于多种因素[机械、脂质过多、毒素、细菌和病毒感染、血流动力学应激和免疫反应等]而功能失调或受到损伤。→②受伤的内皮细胞会诱导血液循环中的单核细胞，以及小动脉中膜的平滑肌细胞进入内膜。在此过程中，脂质也在血管壁内积聚。→③受损的内皮细胞释放有助于平滑肌细胞增殖的生长因子，最终导致斑块形成。→④斑块会受到破坏，并促使血栓形成，从而进一步阻碍血流。

（3）高血压性动脉硬化（hypertensive arteriolosclerosis）,

透明性动脉硬化（hyaline arteriolosclerosis）：
①为细小动脉的玻璃样变，常见于高血压病和糖尿病。
②形态学改变为：a，内脏小动脉尤其受累。血管壁增厚，管腔变窄甚至消失。b，显微镜下，增厚的血管壁在内膜和中层显示无结构、嗜酸性、透明的物质】。
③确切的发病机制尚不清楚。然而，提出了以下假设：a，损伤很可能是由于血浆成分在血管内皮上的渗漏。病变中免疫球蛋白、补体、纤维蛋白和脂质的显示证实了这一点，血管壁通透性增加，是由于高压时的血液动力学应激和糖尿病时的代谢应激，使这些血浆成分漏出并沉积在血管壁中。b，另一种可能是损伤可能是由于免疫反应。c，有些人认为这是正常的衰老过程，在高血压和糖尿病中被夸大了。
增生性小动脉硬化（hyperplasticarteriolosclerosis）：
①增生型细动脉硬化症是恶性高血压（malignant hypertension）的特征性病变；其他病因包括溶血性尿毒综合征（haemolytic-uraemic syndrome）、硬皮病（scleroderma）和妊娠毒血症（toxaemia of pregnancy）。
②增生性内膜增厚的发病机制尚不清楚。可能是由于系统性高血压、缺氧或免疫损伤导致内皮细胞损伤而导致渗透性增加。愈合反应以平滑肌细胞增殖和纤维化的形式发生。
③形态学改变：主要影响肾内膜，特别是小叶间动脉。有三种类型的内膜增厚（内膜平滑肌细胞呈洋葱皮样同心层增生、粘液内膜增厚、纤维内膜增厚），基底膜也增厚和重叠（图13.2，B）。严重的内膜硬化将导致管腔狭窄或闭塞。随着时间的推移，病变变得越来越纤维化。
坏死性动脉炎（necrotising arteriolitis）：
①在严重高血压和恶性高血压的情况下，部分小动脉（small arteries）和细小动脉（arterioles）表现出透明样/玻璃样变和部分表现为坏死，或坏死可能叠加在玻璃样变上。然而，玻璃样硬化并不总是出现在血管壁上。
②坏死性动脉炎的形态学改变除透明质硬化改变外，还包括血管壁纤维蛋白样坏死、外膜中性粒细胞急性炎性浸润。水肿和出血常围绕受影响的血管（图13.2，C）。
③发病机理由于坏死性动脉炎发生在压力突然升高的血管中，这种变化被认为是血管壁直接物理损伤的结果。

（4）老年性动脉硬化（senile arteriosclerosis）:老年性动脉硬化是指由于年龄增长而出现的动脉中膜和内膜增厚【形态特征变化表现为：a，纤维弹性组织增生（Fibroelastosis）：由于弹性和胶原组织的增生，内膜和中膜增厚；b，弹性叠合（Elastic reduplication）：内部弹力层被分裂或叠合，可见两个波状层）】。这些变化是非选择性的，并影响大多数动脉。这可能是由于血管壁在长期应力和应变作用下引起的。

（5）动脉中层钙化（arterial medial calcification）：主要累及老年人的中等肌型动脉，表现为中膜钙盐沉积，很少见。

2、小血管病（Small Vessel Disease，SVD）

受累血管：顾名思义，小血管病（SVD）主要累及小穿通动脉（small perforatingarteries）或小动脉（arterioles）、小静脉（venules）和毛细血管（capillaries）。

SVD后果：引起的血供损害可导致不同的疾病，
①腔隙性梗死（include-lacunar infarcts）（小梗死≤1.0cm）；
②血管性痴呆（vascular dementia）；
③原发性非创伤性脑实质出血（primarynon-traumatic parenchymal brain haemorrhage）。
SVD的危险因素：年龄、糖尿病和高血压。
SVD病因：脑内小血管可在许多疾病中受到影响，如炎症（inflammatory）、感染（infective）、毒性（toxic）和遗传性疾病（hereditary disorders），其中三种常见的疾病包括：
①细小动脉硬化（arteriolosclerosis）（包括Binswanger’s disease，Binswanger病是一种影响老年高血压患者的散发性疾病其病理特征是小动脉硬化和多发性白质梗死）；
②脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy ，CAA）；
③脑常染色体显性遗传性动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（cerebralautosomal dominant arteriopathy with sub-cortical infarcts andleukoencephalopathy ，CADASIL）。
脑MRI表现：白质和基底节内对称性多灶性异常。
SVD的病理特征：

3、脑淀粉样血管病（cerebral Amyloid Angiopathy, CAA）

CAA的特征：纤维淀粉样变蛋白（fibrillaramyloid protein）沉积于脑实质及脑膜的小血管壁中。软脑膜和皮质中的中小动脉/小动脉最先受到影响。大脑后部（顶叶和枕叶）淀粉样沉积（amyloid deposition）更严重。受影响的血管呈圆形和增厚，显示在中膜和外膜内淀粉样沉积（图4.5a），淀粉样蛋白可通过免疫组化证实为Aβ（图4.5b）。

散发型CAA：较遗传型CAA更为常见。
①由Aβ淀粉样蛋白组成散发性Aβ-CAA是老年人脑叶出血的最常见原因。而且脑叶出血主要发生在额叶或额-顶叶。小脑出血罕见。
②阿尔茨海默病患者（patients with Alzheimer’s disease）中CAA的患病率很高（>90%），而且他们也有一些共同的危险因素（ApoE、PS1、α-1抗糜蛋白酶、neprilysin的遗传多态性）。与Aβ沉积相关的其他疾病包括唐氏综合征（Downs syndrome）、拳击员痴呆（Dementiapugilistica）和血管畸形（vascular malformations）。

4、遗传性血管疾病（Hereditary Vascular Diseases）

CADASIL是大脑常染色体显性遗传性动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（Cerebral Autosomal DominantArteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy）的缩写（acronym），van Bogaert于1955年首次报道。

该缺陷基因于1996年被鉴定为位于19号染色体上的Notch3。
这是一种缓慢进展的血管疾病，对男性和女性都有同样的影响，发病年龄在30岁之前；临床表现高峰在40-50岁左右。
典型症状包括有先兆偏头痛（migrainewith aura），缺血性发作（ischaemicattacks），精神症状（psychiatricsymptoms），认知能力下降（cognitivedecline）和痴呆（dementia），很少癫痫发作。
T2加权和flair MRI颞极高信号是诊断CADASIL的重要指标。
这种疾病影响几乎所有器官的中小动脉，很少影响静脉。因此，皮肤活检（skin biopsy）对CADASIL的诊断非常有用。【①血管明显增厚和纤维化，在中膜内积聚嗜碱性、PAS阳性颗粒物质。伴有血管平滑肌细胞变性。②在大脑中，软脑膜和白质中的血管优先受到影响。血管腔变窄导致缺血损伤主要发生在白质、深灰色结构、脑干，很少发生在脊髓，③不累及皮层灰质（corticalgrey matter）。④动脉的超微结构检查显示平滑肌细胞的破坏和颗粒嗜锇物质（GOM）的积聚，是本病的病理学特征。】
抗Notch3胞外结构域的抗体可能有助于作出诊断。大多数CADASIL病例显示Notch3基因中存在错义点突变，迄今已鉴定出130多种不同的突变，这种疾病的发病机制尚不清楚，但认为突变的NdCH3蛋白的积累可能会产生毒性作用。

伴有皮质下梗死和白质脑病的大脑常染色体隐性动脉病（Cerebral Autosomal RecessiveArteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy，CARASIL）：

是另一种具有隐性遗传、骨科问题（如椎间盘突出、脊柱后凸和韧带骨化）以及与尸体相似的MRI特征和梗死的小血管性动脉病。这种疾病也被称为“Maeda综合征”。这种疾病极为罕见，主要来自日本的报道。
发病年龄在20至45岁之间，男性发病率较高。
脑白质、基底节和脑干内可见多个小软化灶，伴有内膜增厚、弹性层和平滑肌破坏、外膜变薄等小血管改变。

5、血管炎（Vasculitides）

“血管炎”一词是指血管壁的炎症（inflammation），伴随着血管壁的坏死（necrosis）或破坏（destruction）（图4.6）。影响中枢神经系统血管的血管炎可能有几种不同的病因[巨细胞或颞动脉炎（GCA）、大动脉炎、Aβ相关脉管炎及感染性血管炎]。无论是临床上还是病理上，它们都是很难诊断的，根据病理学（pathology）、血管类型（口径calibre）或推测的病因提出了各种分类。

巨细胞或颞动脉炎（GCA）是四种原发性CNS血管炎中最常见的，主要累及头颈部颅外动脉颞浅动脉和眼浅动脉的受累，但在少数病例中颈动脉和椎动脉也可能受累。

GCA临床上，受影响的患者通常是50岁以上的女性，表现为头痛（headache）、颞部肿胀和压痛（temporalswelling and tenderness）、暂时性或永久性失明或卒中。这种疾病通常与风湿性多肌痛（polymyalgiarheumatica）有关。
GCA的病因尚不清楚。
颞动脉的组织学表现为肉芽肿性炎症。炎症从外膜扩散到内层。缺乏巨细胞或完全没有炎症并不能排除GCA，因为该病可能是非常局灶性和斑片状的。因此，推荐一个合适的颞动脉长度（>1cm）活检，并通过多层次切片检查组织是否有炎症。
在晚期，有明显的内膜增厚，弹性层破坏，钙化（calcification），增厚或纤维化的中膜和外膜，损害血管腔，导致血栓形成或梗死。这种疾病对皮质类固醇治疗有良好的反应。

原发性中枢神经系统血管炎（Primary angiitis of CNS ，PACNS）以前被称为“肉芽肿性中枢神经系统血管炎（Granulomatousangiitis of CNS）”或“孤立性中枢神经系统血管炎（Isolated angiitisof CNS）”。

是一种罕见的疾病，是排除性诊断（diagnosisof exclusion）。PACNS患者没有任何全身炎症（systemic inflammatory disease）、感染（infections）、肿瘤（neoplasm）或药物暴露（drug exposure）。
患者表现为非特异性症状（non-specificsymptoms），包括头痛、局灶性或非局灶性神经功能缺损和脑病（encephalopathy）。
对PACNS没有诊断性血液检查。脑脊液分析可能显示中度的细胞数增多（moderate pleocytosis）和蛋白质水平升高（elevatedprotein levels）。
脑影像学表现包括多发梗塞（multiple infarcts）、脑膜强化（meningeal enhancement）或弥漫性白质改变（diffuse white matter changes）。血管造影（Angiography）可显示分布于多个血管的狭窄和扩张交替区域。脑活检（Brain biopsy）仍是诊断PACNS的金标准（gold standard）。
非优势半球的颞极（大小约为1厘米3，且应包括软脑膜）是非局灶病变的最好发部位。病理显示小柔脑膜和脑血管壁内及其周围肉芽肿、坏死或淋巴细胞炎症（图4.8a，b）。血管炎可能是局灶性和节段性的，因此，阴性活检并不一定排除PACNS，这种一度被认为是致命的疾病现在可以通过积极的免疫抑制来治疗。

6、血管畸形（Vascular Malformations）

血管畸形是胚胎期中胚层分化紊乱的结果。他们有颅内出血的危险。目前脑血管畸形分类方法不仅包括发育性异常，还包括一些获得性血管损伤；位置、形态和病因（表4.5）。

大多数血管畸形为偶发，然而，家族性海绵状血管瘤与CCM 1-3基因有关。
AVM（图4.9a和4.10a）是所有血管畸形中最危险的，表现为动脉和静脉不经过任何毛细血管网而直接连通。典型AVM呈楔形，基部靠近软脑膜，顶端位于脑实质内。中间及周围的脑实质可表现为慢性胶质增生、陈旧性或新鲜性出血。
静脉曲张是一个单一的扩张和曲折的静脉。
静脉血管瘤是尸检中最常见的畸形。典型部位包括脑实质和下胸段脊髓蛛网膜下腔。
海绵状血管瘤（图。4.9c和4.10b）是定义明确的病变，包含紧密排列的薄壁血管，脑或脊髓皮质极少或无受累。常见于皮层下白质、脑桥和外囊区。颞叶病变可引起难治性癫痫。
毛细血管扩张症（图4.9d）是一组扩张的毛细血管，中间有脑实质它们通常是小的偶发性损伤，常见于脑桥，但也可发生在大脑和脊髓的其他区域。

7、动脉瘤（Aneurysms）

动脉瘤被定义为“动脉的局部持续扩张”。在中枢神经系统中，它们有多种类型，包括囊状（浆果状）动脉瘤、霉菌性/传染性动脉瘤、梭形动脉瘤、动脉粥样硬化动脉瘤和夹层动脉瘤。

囊状或浆果状动脉瘤（BA）（图4.11a，b）最常见，通常表现为破裂，是自发性（非创伤性）蛛网膜下腔出血的最重要原因。在一小部分患者中，BA可以是多发性和家族性的。BA出现在血流动力学应力较大的动脉分叉处或其附近。近90%的BA发生在前循环，只有10%的病例累及后循环。然而，在儿童中，40-45%的病例累及后循环。出血的分布有时可以预测BA的位置。EVG染色可显示动脉瘤壁的局灶性破坏或弹性层丢失。

真菌性/感染性/败血性动脉瘤显示壁内有明显的炎症/感染，常与感染性心内膜炎有关，最常见的生物体包括金黄色葡萄球菌、绿链球菌和曲霉属。
梭形动脉瘤和多囊扩张（细长、宽且弯曲的血管直径大于4.5 mm）起源于动脉的中部而不是分叉处，常见于椎-基底动脉系统。
夹层动脉瘤是与局灶性动脉扩张相关的夹层（通过内膜撕裂，通常在中膜和内膜之间，将血液外渗到动脉壁）。它们常见于椎-基底动脉系统，可发生在轻微创伤，特别是在有基础疾病的患者中，如马凡氏综合征、埃勒-丹洛斯综合征、多囊肾病和成骨不全。很少情况下，动脉瘤可以与肿瘤和一些脑微血管病（Charcot-Bouchard微动脉瘤）相关。

（三）脑血管疾病的后果（Consequences of Cerebrovascular Diseases）

影响中枢神经系统血管的各种疾病，最终可导致两种基本的病理类型，即（1）血管阻塞导致缺血或梗死（obstruction of thevessel resulting in ischaemia or infarction），或（2）血管破裂导致出血（rupture of the vessel resulting inhaemorrhage）。

1、缺血和梗死（Ischaemia andInfarction）

脑血流减少导致缺血和/或梗死。脑缺血首先影响神经元，因为它们是所有细胞中最脆弱的，可以是局灶性的（局限于一个确定的血管区域），也可以是全局性的（整个大脑的血流减少）。

缺血性脑梗死可分为以下定义明确的组：（1）大血管粥样硬化组（large vesselatherosclerotic），（2）小血管/腔隙组（small vessel/lacunar），（3）栓塞组（embolic）和（4）隐源性组（cryptogenic）。

大动脉内的粥样斑块可使血管腔变窄，导致血流停滞、局部血栓形成和闭塞。梗死的程度取决于侧支循环是否充分。
腔隙性卒中（lacunar stroke）（腔隙=小湖lacunes= small lakes）是由于微肿瘤或脂透明质沉着导致深穿通动脉狭窄所致。糖尿病和高血压是小血管疾病最常见的两种易感因素。基底节、内囊、丘脑、放射冠和脑干可见腔隙栓塞性卒中。
脑栓塞：通常起源于心脏内的栓子，最常见的是心内血栓或瓣膜性心脏病。卒中的其他不常见原因包括动脉夹层、血管炎、血液紊乱、低血压和肿瘤。
在经过广泛的调查后仍然没有明确诊断者为隐源性卒中。

缺血损伤的形态学（表4.6）很大程度上取决于血管闭塞的持续时间。

如果闭塞很小或很短，只会影响脆弱的细胞，如神经元和少突胶质细胞，病理改变可能是暂时的。
更严重或持续时间更长的缺血会导致单个细胞坏死，这可能会导致小胶质细胞反应，很少或没有渗透到血液中的白细胞。
如果损伤严重且持续时间较长，则会出现组织坏死、血行白细胞浸润和血脑屏障破坏引起的水肿，血管区域内的组织坏死或梗死是典型的局灶性脑缺血，局灶性脑缺血坏死中心周围有一个称为“半暗带penumbra”的损伤较轻的组织区，可通过适当的治疗（“治疗窗therapeutic window”）挽救。
当由于严重的全身性低血压（心搏骤停、心律失常、心包填塞、外伤性出血）或颅内压升高（通常是严重的头部损伤）而导致脑灌注压严重降低时，就会导致全脑缺血（Global ischaemia）。不同脑区对全脑缺血有选择性的易损性（selective vulnerability）。在成人（adults），海马CA1区（索末区Sommer sector）、皮层神经元（第3层和第5层）、小脑浦肯野神经元（Purkinje neurons of cerebellum）和分水岭区（water-shed）或边缘区（border zone）最易受损伤。在婴儿（infants），海马下托（subiculum）、基底神经节（basalganglia）、丘脑和脑干更易受损伤。病变的分布与脑缺氧（cerebral hypoxia）的分布相似。

脑静脉窦血栓形成（Cerebral venous sinus thrombosis，CVT）曾被认为是一种普遍致命的疾病，通常在尸检时确诊。随着新的成像方式（磁共振血管造影、静脉造影）和早期识别的出现，致命病例变得不那么频繁。

它可能表现为良性颅内高压的临床症状，以及包括头痛和癫痫在内的非特异性症状。
CVT可以影响所有年龄组，但在年轻女性中更为常见。
有各种各样的因素，易患心血管疾病，其中包括怀孕和产褥期，口服避孕药，感染，凝血病，脱水，恶性肿瘤，营养不良，全身疾病和自身免疫状态。
血栓形成最常见的部位是上矢状窦、横窦和直窦。大脑显示双侧对称的出血坏死/梗死区和严重水肿。阻塞性血栓通常出现在一个或所有静脉窦内。
许多新的介入技术已经被应用于溶解或破除血栓，并取得了很高的成功率和良好的临床效果。

2、出血（Haemorrhage）

实质性/脑内出血（Parenchymal/intracerebralhaemorrhage）是卒中的一个亚型，发病率和死亡率都很高，约占卒中死亡人数的18-48%。根据出血的潜在原因，出血可分为原发性和继发性（primary orsecondary）出血（表4.7）。原发性出血占约85%的病例。

最常见的出血部位是大脑半球、基底节（图4.14）、丘脑、脑桥和小脑。在急性期，出血是由液体或半液体的大量血液和周围的水肿组成几天后，血肿改变了它的稠度，呈棕色，而水肿开始消退。数月或数年后，根据其大小，血肿变为囊腔。小出血几乎可以完全吸收，留下一个小的线性疤痕。
显微镜下，在急性期，渗出的保存完好的红细胞（RBC）没有任何炎症。随后，红细胞开始溶解，出现中性粒细胞，其次是巨噬细胞的浸润，其主要作用是吞噬血液成分和坏死组织，数月至数年后，只剩下一个由胶质细胞、残余巨噬细胞和含铁血黄素包围的空腔。

蛛网膜下腔出血（Subarachnoid haemorrhage，SAH）是指在蛛网膜下腔内单独或与中枢神经系统其他部位出血同时出现的出血。

自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因是动脉瘤破裂。
其他原因包括创伤、血管畸形、凝血病和血液恶性肿瘤。
与蛛网膜下腔出血相关的并发症包括动脉痉挛伴迟发性脑缺血、颅内压升高和脑积水，很少发生下丘脑梗死。

外伤是硬膜下和硬膜外出血的最重要原因。

参考书目：

《病理学》第9版本科教材；《neuropathology simplified:a guide for clinicians and neuroscientists》；《textbook of pathology, 7th edition》；《pathophysiology:the biologic basis for disease in adults and children,7th edition》；《黄克维临床神经病理学》

五、脑血管畸形相关临床知识点

（一）脑血管畸形概述

1. 什么是脑血管畸形cerebrovascular malformation:

l 脑血管的先天发育异常，引起的脑局部血管的结构和数量异常。

l 脑血管畸形不是一个稳定的病变，而是处在动态变化中。他们不断地顺应血流动力学和病理形态的变化，而逐渐变成难以理解和解释的、复杂的异常血管。

l 脑血管畸形在人群中的发生率在4%左右。

l 其共性是临床症状相近，均主要表现为颅内出血和癫痫。

l 血管畸形的任何病理变化（破裂、出血和血栓）都会造成病变血管及其周围组织发生结构的改变，血管周围间隙的继发消失将使血管畸形的原发部位和原发受累血管区的判断产生困难。

l 各型脑血管畸形在诊断和治疗上存在一定的差异。

2. 脑血管发育与脑血管畸形的关系：

Evans（1911）通过详细的灌注技术研究首次表明：在分化成动、静脉之前，原始血管丛是一团毛细血管网。在蜕变过程中，原始血管丛有些血管管腔融合而有些管腔溶解，最终分化出动脉和静脉（Dandy 1928）。以后的胚胎发育阶段，动脉、静脉以及毛细血管就以稳定的形态继续发育。所有研究者都认为，血管蜕变初期的发育错误是脑血管畸形形成的原因。

l 原始血管胚芽期：也就是血管内皮细胞的形成期，如若发育异常，就会出现内皮细胞瘤。

l 原始血管网期：也就是分化出动、静脉和毛细血管的时期，如若发育异常，就会出现动静脉畸形。

l 血管分层期：也就是血管被分为颅外血管、脑膜血管和脑血管的时期，如若发育异常，就会出现颅面-脑膜-脑血管瘤病（Sturge-Weber综合征）

l 脑血管形成期：其实是脑血管系统形成的时期。若发育异常，就会出现成熟脑血管系统中某些重要血管（如ACoA、PCoA）的缺如或过小。

l 血管壁成熟期：也就是血管壁三层膜发育完善的时期，如果发育异常，就会导致血管壁上的缺陷，引起先天性动脉瘤。

3. 脑血管畸形的分类方法：

分类方法很多，但在多变的脑血管畸形中，常可遇到许多不能按以以下标准进行严格归类的血管畸形。

按形态学分类：

动静脉畸形
静脉畸形
海绵状血管畸形
毛细血管扩张症
血管曲张

按血液动力学分：

高血流伴有动静脉分流：包括丛状型和瘘型动静脉畸形。
低血流不伴有动静脉分流：包括静脉性血管畸形、海绵状血管瘤和毛细血管扩张症。

Yasargil分类法：根据动脉、静脉、毛细血管和异常血管成分的相对多寡和作用来进行分类。（理论上囊括了从纯粹的动脉性病变刀纯粹的静脉性病变，从大的动静脉瘘到广泛的畸形血管团的所有病变类型。）

目前临床广泛采用的Russell和Rubinstein的分类方法：

动静脉畸形arteriovenousmalformation
海绵状血管瘤cavernous malformation
静脉性血管畸形venous malformation
毛细血管扩张症capillary telangiectasias

特殊类型的血管畸形：

Sturge-webersyndrome（脑三叉血管瘤病)：包括软脑膜血管瘤、皮质内及皮质下白质的钙化、同侧面部皮肤血管痣（葡萄球痣）。
痣分布在三叉神经皮结内，为一侧。
软脑膜毛细血管瘤及静脉血管瘤多见于枕叶、顶叶及颞叶。
蛛网膜下腔有密集的血管，脑表面动脉有钙化。
脉络丛也可有血管畸形及钙化。
多在产后即有症状及体征，早期脑损害又可引起继发性退变。
广泛的新生儿血管瘤病（generalizedneonatal hemangiomatosis）:
为儿童罕见病。
皮肤或内部器官有多发的血管瘤（hemangiomas），脑及脑膜也有多发的血管瘤。
症状有早期神经功能障碍及脑积水。

颅内隐匿性血管畸形（angiographically occult vascularmalformations，AOVM）:

AOVM是指脑血管造影检查不显影，经组织病理学或手术证实的颅内血管畸形。
一般认为，其病理类型包括：海绵状血管瘤（CM）；毛细血管扩张症；小型脑动静脉畸形；静脉性血管畸形等。
AOVM是自发性颅内出血的重要原因。

4. 分析中枢神经系统血管畸形时，必须明确一下三点：

原发病变的血管类型。
原发病变所累及的血管区及血管周围组织间隙。（脑膜间隙、virchow-robin space、血管周围胶质间隙）。
原发病变的部位。

5. 脑血管畸形的流行病学：

性别：男多于女性。
年龄：任何年龄
分布：45%-80%发生在大脑半球；8%-18%发生在内囊、基底节或脑室；后颅窝者占10%-32%。

（二）常见脑血管畸形

1、脑动静脉畸形cerebral arteriovenous malformation，AVM:

（1）什么是AVM：

由于缺乏正常的毛细血管床，动、静脉间直接形成血管瘘的一种血管异常，有脑组织介入。
典型的AVM呈三角形，底朝向硬脑膜，尖朝向脑室系统。
病变与正常动脉之间有明显的界限，动脉静脉化，静脉动脉化。
临床上，AVM是最常见的血管畸形。以前认为AVM是先天发育异常。由于临床中能见到脑血管造影阴性之后有发生的AVM；另外AVM和其他血管畸形伴发。→这些例子提示可能静脉异常引流、血管生成因子和激素影响也参与了AVM的发病。

（2）AVM的组成：

供血动脉：可单支供血，更多是多支供血。终末动脉供血称为“直接”型供血；穿支动脉供血称为“间接”型供血。有时有不参与供血的正常脑动脉走行在AVM附近。
幕上AVM可来自ACA、MCA、PCA及其穿支。
幕下AVM可来自椎基底动脉、SCA、AICA、PICA及其穿支。
引流静脉：
幕上的AVM，病灶常宽广地附着在脑表面，尖端伸向脑实质内，经脑表面浅静脉或深静脉系统引流。
大脑深部的AVM大多通过深静脉系统引流。
畸形血管团：
随着AVM的成长，这个异常的血管区逐渐增大进入脑实质，形成一个畸形血管团。
畸形血管团是圆锥形。其尖端朝向脑室，与其他脑贯通静脉的正常行程一致。
单灶性AVM：多数病例中畸形血管团是单一的，称为单灶性AVM。
多灶性AVM：少数病例中有多个独立的畸形血管团，称多灶性AVM。

（3）AVM病理：

大体观察：脑表面的血管迂曲成团，血管扩张、增粗，蔓状或管筒状。
显微镜下：异常血管的构成和数量差异很大，异常血管之间有脑组织介入是动静脉畸形的特征性表现。

（4）AVM的动静脉的交通有3种形式：

单纯襟型连接（血管团型nidus）：动脉和静脉经一团纠缠的血管沟通。血管团可深埋入脑内，但因为其位于软脑膜下，仍然可以是脑外的。
仅有瘘型连接（瘘型fistula）：动脉和静脉直接沟通。瘘总是在脑的表浅部位。
襟型连接和瘘型连接并存

（5）Yasargil(1988)根据AVM的最大径将AVM分为：

隐匿型（occultAVM）:血管造影、手术、CT或MRI及术后病理均不能发现AVM，但病人无其他原因可解释的脑出血，尤其是年轻正常血压的病人。
隐蔽型（crypticAVM）:血管造影和手术时均不能发现，但在CT或MRI上看到病变，术后血肿送检病理学证实。
微型（microAVM）:——最大径＜1.0cm。血管造影上刚可见到，由正常大小的动脉供血，引流进入到大小正常的静脉。有时仅为一异常的小动脉，无引流静脉；有时仅见异常的引流静脉，但不能发现供血动脉。有完整的AVM形态。
小型（smallAVM）:——最大径在1-2cm。
中型（moderateAVM）:——最大径在2-4cm。
大型（largeAVM）：——最大径在4—6cm。
巨大型（giantAVM）:——最大径＞6cm。

（6）AVM的病理生理学特点：

由于AVM是由动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成，动静脉直接交通，其间无毛细血管。→①畸形血管团内高灌注、高血流；②AVM周围脑组织的低灌注和缺血。
引流静脉越少、越狭窄的AVM越容易出血造成周围脑组织损伤。
正常灌注压突破综合征（normal perfusionpressure break through，NPPB）：由于AVM盗血造成其周围正常脑组织长期处于低灌注、慢性缺血状态。→AVM周围正常脑组织内的这些血管失去自动调节功能，处于病理性扩张状态。→一旦AVM被切除，或者其主要供血动脉被闭塞，原来被AVM盗取的血液重新进入周围正常脑组织内，重新建立的正常灌注压超过了周围脑组织的血管自动调节能力。→从而产生脑肿胀和脑出血。
发生正常灌注压突破综合征的高危因素：①AVM大、血流量大；②供血动脉管径粗、行程长；③周围正常血管充盈很淡；④早期快速的静脉显影；⑤畸形血管团的边界模糊不清；⑥有境外动脉的广泛供血。
NPPB是否存在，学术界一直存在争议。所以在AVM术后出现脑肿胀和脑出血时，应积极寻找其他更常见的原因（气道受阻、深部出血、引流静脉受压等），不可武断地认为就是NPPB。

（7）AVM的流行病学：

性别：男性好发。男与女之比为2:1。
年龄：高峰为20-40岁。
好发部位：好发于幕上，并发生于大脑动脉的主干（如MCA、ACA和PCA）。

（8）AVM的自然史及表现：

无症状AVM：

确切数量还不清楚，临床研究报道2%-4%的AVM是偶然发现的。

出血：

最多见。CT应用之后发现脑实质内出血最常见，其次是脑室内出血和蛛网膜下腔出血。
出血风险：未出血的AVM患者每年出血率2%-4%；首次出血后，第一年再出血率7%；然后逐年下降，大概第3年可降至基线水平。
出血发生率的影响因素：①出血病史；②畸形血管团大小，对此尚无统一意见；③引流静脉相关（深部静脉引流、单一静脉引流、引流不畅，静脉流出道狭窄或反流）；④AVM位置相关（幕下的病变、脑深部的病变、脑室周围病变）；⑤同时合并有动脉瘤；⑥大脑中动脉穿支参与供血；⑦高血压；⑧炎性因子IL6多肽性。

癫痫：

15%-35%的AVM患者表现为癫痫发作，且单纯癫痫略多于癫痫合并出血。
大多数患者每年癫痫发作少于6次。常为局灶性发作，也有全身性发作。
AVM引起癫痫发作的机制：站位效益对皮层的刺激，血流动力学改变（盗血、缺血）造成神经损害，出血和胶质增生。
AVM 发生癫痫的危险因素：①幕上（90%为幕上AVM）；②表浅的，未批皮质的；③大的（>6cm）AVM；④额叶和或颞叶的AVM；⑤由一个皮层动脉供血的AVM；⑥由MCA供血的AVM；⑦引流静脉曲张、静脉曲张不伴动脉瘤。

头痛：

即使在没有出血的情况下头痛也是AVM患者的常见症状。
枕部的AVM易致头痛。

神经功能障碍：

盗血、反复出血、缺血、占位效益等造成局灶性神经功能障碍。

（9）AVM的诊断：

CT：当AVM发生出血时很有价值。表现为等密度或稍高密度的匐行管状结构，增强明显。20%-30%的病例可伴有钙化。
MRI：确诊率几乎达到100%。典型的AVM在T1和T2加权像上表现为紧密的“蜂窝状”流空信号，由血液高速流动引起信号损失所致。MRA有利于显示血流情况，但不能完全弄清复杂损害及其内部血管组织结构。
脑血管造影:是诊断AVM的最重要方法。可完全显示畸形血管团及其供血动脉和引流静脉，对诊断和治疗决策均起很大作用。动静脉异常分流，病灶引流静脉提前显影是AVM的特点。超选择脑血管造影检查能更详细地描绘内部血管结构细节。

（10）AVM的Spetaler-Martin分级与治疗方法：

Spetzler-Martin Ⅰ-Ⅱ级：首选显微外科手术治疗；次选放射治疗。
Spetzler-Martin Ⅲ级：治疗效果主要取决于是否有深部穿支供血，①若无深部穿支供血，处理原则同Ⅰ-Ⅱ级AVM；②若有深部穿支供血，则需要考虑AVM的大小，直径小于3cm的AVM首选放射治疗，直径大于3cm的AVM处理原则同Ⅳ-Ⅴ级AVM。
Spetzler-Martin Ⅳ-Ⅴ级：存在巨大挑战，一般采取先栓塞再外科手术，残余病变进行放射治疗的方案。对于大于3cm的AVM，采取放疗和手术治疗均不理想，可能导致永久性神经功能缺失，死亡率高，因此进行临床观察也是一种选择。

2、海绵状血管畸形cavernous malformations，CM:

（1）什么是海绵状血管畸形：

CM是薄壁血管异常聚集，形成海绵状的异常血管团，其周围有含铁血黄素沉积，无脑组织介入。呈局限的、分叶状的、血管造影上模糊的血管畸形。
又名海绵状血管瘤（cavernous angiomas，CA）。

（2）CM的病理学特点：

无供血动脉；无脑组织介入。
大多为单发、界线清楚的分叶状血管团。切面上形似海绵，可挤出多量血液。由于反复出血，周围脑组织内有含铁血黄素沉积而呈棕黄色。
显微镜下：瘤组织由大小不一的薄壁血管组成，部分血管扩张，管壁纤维发生玻璃样变性，内衬内皮，腔内布满红细胞。
反复小量出血是CM固有的病理生理学特征。

（3）CM的临床表现：

多数海绵状血管畸形可能终身没有症状。
癫痫发作：因大部分CM位于幕上，所以癫痫发作是最常见的症状不足为奇。反复微量出血核局部神经胶质细胞反应是激发癫痫的原因。
出血：不管其临床病史如何，所有病变均可发生出血。CM可发生病变内持续微量出血。①含铁血黄素环内的出血很少由症状。②含铁血黄素环之外的出血（显性出血）很少，但很有临床价值。③曾由出血史的患者再出血的危险要高很多（达年25%），脑干海绵状血管瘤反复出血是最危险的。
突发的神经功能障碍：是脑干海绵状血管瘤最常见的表现。其特点是急性发作，发作时症状最终，随诊出血的机化或吸收，装置趋向缓解。

（4）CM的诊断：

CT时CM重要的检查方法：①平扫表现为脑实质内圆形或不规则形高密度或混杂密度病灶，可见点状钙化。②增强后病灶可轻度或不强化。③病灶周围无明显水肿。
MRI是CM最敏感的诊断手段：最具特征性表现为T2WI上病灶中央呈网格样混杂信号，病灶内无血管留空信号，呈“爆米花”样改变，周围有一圈因含铁血黄素沉积形成的低信号带。反复出血次数越多，含铁血黄素环越明显。周围无明显水肿。

（5）CM的治疗：【依其临床表现而定】

定期MRI随访观察：病灶小、无症状核位置深在难以到达者。
继发性癫痫的对症治疗。
放疗：①普通放疗对CM没有益处，也不能改变其自然史，反而会促进病灶新发。②立体定向放疗不能明显降低CM出血率，却会引起很高的局灶神经功能障碍的发生率，所以立体定向放疗只有无法手术的患者可以考虑。
手术策略：①病变位于软脑膜下或浅层，则应手术干预。②病变在深部，没有合适的手术路径到达，则应观察。
手术要点：沿着胶质增生节面分离并整块切除病灶，若病灶远离功能区，病灶周围含铁血黄素着色的脑组织也应切除，因其是癫痫的起源点。

（6）海绵窦海绵状血管瘤：

是海绵状血管瘤中的一种特殊类型。其临床表现为头痛核海绵窦内脑神经功能障碍，部分病人可泪嵴视神经而引起视力障碍。
与CM的不同点：①生物学行为不同（出血是脑内CM恒定特征，CM病灶内反复少量出血核自发血栓形成使病灶增大。海绵窦海绵状血管瘤具有典型的肿瘤样生物学行为，从不发生瘤内出血，也无血栓形成。）②影像学特征不同（脑内CM在核磁上为爆米花样病灶周围有一圈低信号的含铁血黄素环。海绵窦海绵状血管瘤CT为等或稍高占位病变，强化明显；T1WI呈等信号或稍低信号，钆剂均匀致密强化，边缘锐利，T2WI病灶为均匀高信号，边界非常清楚。）③术中所见不同（典型脑内CM术中呈现出紫蓝色桑葚样结构，周围背含铁血黄素包绕，切除术中没有难以对付的出血。海绵窦CM术中可见海绵窦核中颅窝底硬膜隆起，呈红色，有搏动，穿刺可抽出动脉样血，拔针后针孔喷血，如切开则出血汹涌，取检病灶多无实质性成分取出。）
手术极具挑战性；伽马刀是另一种治疗选择。

3、颅内毛细血管扩张症intracerebral capillary telangiectasias，ICT:

（1）什么是ICT：

是一种正常脑组织中毛细血管异常扩张的血管畸形。又名毛细血管畸形。
以往认为是一种少见的临床血管畸形。近来随着颅脑MRI技术的发展，在临床上的发现率有所增高。
由于没有供血动脉和异常的引流静脉，故在脑血管造影上不显影，属于隐匿性脑血管畸形。

（2）ICT的病理学特点：

其本质：是脑实质内一堆扩张、扭曲的毛细血管畸形。
体积小，直径一般都小于1cm。
显微镜下：可见神经组织内有许多细小、扩张，且由大小不一的薄壁毛细血管组成，只有一层内皮细胞，很少见到周细胞。扩张的毛细血管之间脑组织基本正常，也有轻度胶质增生。
另外本病多不伴邻近脑组织胶质增生或含铁血黄素沉积，极少数病例有钙化。
血管间隙内有无正常脑实质是脑毛细血管扩张症和海绵状血管畸形的病理区别点。

（3）ICT的临床特点：

病因不明。
病灶小且界限不清，多数位于脑桥或大脑皮层及白质内。
多数没有任何症状。发生在脑干的毛细血管扩张症，当血管破裂出血可危及生命。
诊断：CT和MRI平扫通常是正常的。增强扫描可见没有占位效应的增强病变。SWI和DWI对ICT的检出率高于平扫。
没有症状者无需任何治疗，自然预后良好。

4、脑静脉性血管畸形cerebral venous malformation，CVM:

（1）什么是CVM：

是先天性局部脑引流静脉异常扩张的一种完全由静脉成分构成的脑血管畸形，其外形异常，但生理功能为引流静脉。它由放射状排列异常的髓静脉汇入中央扩张的静脉干构成，周围是正常的神经组织。
别名：静脉血管瘤（venous angiomas）、发育性静脉异常（development venous anomaly,DVA）。
静脉性血管畸形多分布于大脑额叶和脊髓。

（2）CVM的病理学特点：

大体观察：畸形静脉迂曲聚集在脑表面，并穿入脑实质，压迫脑并伴有新鲜或陈旧出血。
显微镜观察：病灶组织内是管径大小不一、高度扩张的静脉性血管；血管间散布有正常脑组织；病灶内没有畸形动脉，很少由血栓、出血或钙化。

（3）CVM的组织结构特点：

CVM的2个组成部分：由许多异常扩张的髓样静脉，汇集成一中央引流静脉干两部分组成，外形呈蜘蛛样。多数学者认为，静脉畸形是正常引流静脉变异所致。
髓样静脉：多起自脑室周围区域。
中央引流静脉干：较正常的静脉粗，向①大脑表面浅静脉系统或②室管膜下深静脉系统引流。幕下多引流至③硬膜窦。
Valavanis根据髓静脉的部位和引流静脉的类型把CVM分3型：①皮质表浅型；②皮质下型；③脑室旁型。

（4）CVM的流行病学特点：

尸检显示：脑静脉畸形发病率为0.5%-0.7%，约占血管畸形的65%，是最常见的血管畸形。【CM——0.5%，ICT——0.3%，AVM——0.1%】
但是：临床上还是AVM最常见，这可能是AVM最容易出现症状的缘故。
多见于30-40岁成人，男女比例相当。
伴发病：最常见伴发脑实质内海绵状血管瘤。

（5）CVM的临床表现：

多数患者很少由临床症状。
后颅窝的静脉畸形常引起症状。头痛、步态不稳等。
CVM常伴发海绵状血管畸形或其他血管畸形，若有出血需先排除其他血管畸形的可能。

（6）CVM的诊断：

主要依靠影像学检查。
CT：平扫多正常。增强可见脑实质内1条粗线般增强影（中央静脉干）。周围无水肿和团块占位。
脑血管造影：①无明显供血动脉。②病灶只在静脉期显影。③可见数条扩张的髓静脉扇形汇集成1条扩张的中央静脉干。中央静脉干再向浅静脉系统或深静脉系统或硬膜窦引流。
MRI：增强可见放射样星形或蜘蛛样增强。

（7）CVM的治疗：

多数患者无临床症状，自然预后良好。
静脉畸形有正常的脑部静脉引流功能，治疗可能导致严重的静脉梗死。故多数无手术指征。
一般以对症治疗为主：手术仅针对有出血者清除血肿为目的。癫痫者需抗癫痫治疗。
不主张放疗。

参考书目：

《显微神经外科学，IIIA》P41

《中华医学百科大辞海——外科学，第一卷》P129

《神经外科学，第2版，杨树源主编》P934

《黄维克临床神经病理学》P32

《王忠诚神经外科学，第2版》

《新编神经外科学，何永生主编》

《神经外科学高级教程》

《DiagnosticImaging: Brain, Third Edition》

《Imagingof Cerebrovascular Disease A Practical Guide》

《尤曼斯神经外科学：第2卷脑血管病与癫痫》

《Comprehensive Management of Arteriovenous Malformations of the Brain and Spine》

《Gianni Boris Bradac，Cerebral Angiography：Normal Anatomy and Vascular Pathology，SecondEdition》

《MR Imaging and Histologic Features of Capillary Telangiectasia of theBasal Ganglia》

六、颅内动静脉瘘相关临床知识点

颅内动静脉瘘（intracranial arteriovenous fistulae）有两种主要类型：颈动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula，CCF）和硬膜动静脉瘘（Dural Arteriovenous Fistula,DAVF）。①CCF是颈内和或颈外动脉（internal and/or external carotid artery）与海绵窦（cavernous sinus）之间的异常血管连接（abnormal vascular connections）。②DAVF是硬膜的动静脉之间（between the arterial and venous systems within the dura）不经过毛细血管而直接连接（direct connections）。其中硬脑膜动脉的血供可来自于颈内动脉（internalcarotid artery）、颈外动脉（external carotid artery）或椎动脉系统（vertebral system）。

相关术语解析：

颈动脉海绵窦瘘carotid cavernous fistula，CCF:是指颈内或颈外动脉及其分支与海绵窦形成动静脉瘘道而产生的症候群。
颈内动脉海绵窦瘘internal carotid cavernous fistula，ICCF：多由外伤引起，颅底骨折刺破颈内动脉虹吸部的血管壁，动脉血直接从动脉裂口流入海绵窦内，症状可因动脉裂口的方向不同而异。注：颈内动脉的脑膜支与海绵窦之间的动静脉瘘，严格意义上说应该可以说是海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘。
硬脑膜动静脉瘘Dural Arteriovenous Fistula,DAVF：是指发生在硬脑膜、大脑镰、小脑幕和静脉窦上的异常动静脉分流。由颈外、内动脉或椎动脉的脑膜支供血，通过异常的短路引流入相邻的静脉窦并可逆流至软脑膜静脉。
硬脑膜动静脉畸形Dural Arteriovenous malformation：是硬脑膜动静脉瘘的别名。

（一）颈动脉海绵窦瘘

1. 什么是颈动脉海绵窦瘘CCF：

l 颈动脉及其分支与海绵窦之间形成动静脉交通而产生的临床综合征。

l 根据原因分为外伤性和自发性两大类。

l Cushing1907年最先提出颈动脉海绵窦瘘的概念。

l 由颈内、外动脉细小分支经过硬脑膜与海绵窦形成的异常动静脉沟通又称为海绵窦硬脑膜动静脉瘘。

2. 海绵窦解剖和颅底静脉解剖：

3. CCF的病因及发病机制：

外伤（颅底骨折。多见）：

骨折碎片刺破海绵窦内ICA或起分支。
ICA海绵窦段与颅骨相对固定，颅底骨折错位直接撕伤海绵窦段ICA，或形成动脉瘤，而后动脉瘤破裂形成CCF。
外伤后ICP剧烈升高，使ICA海绵窦段及其分支破裂。

自发性（常有ICA壁中层的病变）：

ICA海绵窦段动脉瘤。
肌纤维发育不良
Ehler-Danlos综合征
Marfan综合征
神经纤维瘤病
迟发型成骨不良
假黄色瘤病
病毒性动脉炎
原始三叉动脉残留。

4、CCF的分类(classification)：

病因pathogenetically分类：

外伤性（traumatic）
自发性（spontaneous）。

瘘口处的血流动力学hemodynamically分类：

高流量（high-flow）：
低流量（low-flow）：

按供血动脉的类型分类：

直接型direct：颈内动脉主干破裂所致。
间接型indirect：ICA和或ECA的硬脑膜支破裂所致。

Barrowclassification：（1985年由Barrow提出）

5. CCF的临床表现（presentation）：

l 搏动性突眼（pulsatile proptosis）和球结膜水肿（chemosis）（结膜动脉硬化arteriolization of conjunctiva）。是最常见的表现。

l 眼和/或颅内杂音（ocularand/or cranial bruit）。

l 眼压增高（increased intraocular pressure），眼眶和/或眶后疼痛及视力下降（deterioration of visual acuity）。

l 眼动障碍（ophthal moplegia）及复视（diplopia）：最常见外展神经麻痹。瞳孔扩大（pupillary dilatation）。

l 致命性鼻出血：当CCF同时伴有假性动脉瘤侵蚀并破入蝶窦或筛窦时，可发生严重的鼻出血。

l 间接型CCF多较直接型起病缓慢表现温和。

6. CCF的检查（Evaluation）：

CT和MRI：眼上静脉增粗，多显示突眼。

全脑血管造影：DSA是针对CCF的金标准。可见ICA与海绵窦产生短路，压迫健侧颈内动脉可发现瘘口。DSA的价值在于：

了解瘘口：位置和大小。
了解盗血情况：由于大量的动脉血经瘘口流入海绵窦，瘘口的ICA充盈不良（“不全偷流”），甚至完全不能充盈（“全偷流”）。
了解脑代偿循环情况：行健侧颈动脉及椎动脉造影时，可通过压迫患侧颈动脉，以了解前、后交通动脉及患侧大脑半球的侧支循环情况。
了解静脉引流的方向：有无ECA供血，有无合并假性动脉瘤及其他变异情况。

在DSA影像上，CCF的5个引流途径：

向前：→眼静脉→突眼、球结膜充血。
向后：→岩上窦和岩下窦，有时会向小脑表面引流→脑干充血、水肿。
向上：→侧裂静脉→皮层表面或深部引流→ICP增高、颅内出血。
向下：→翼丛。
向对侧：→对侧海绵窦→对侧突眼等症状。

7. CCF的治疗（treatment）：

需急诊处理的情况：外伤性CCF突然发作并迅速恶化时。

急性视力下降；
CCF伴假性动脉瘤致大量鼻出血；
颅内出血等；
严重高颅压和剧烈头痛等。

处理CCF的目的：

改善视力、消除杂音、回缩突眼、纠正盗血、防止脑和眼缺血、防止脑出血。

CCF的治疗指征：

眼球突出
视力障碍
外展神经麻痹
顽固性杂音
眼内压严重增高
血管造影示皮层静脉充盈增加

CCF的处理原则：以最简单的方式可靠地闭塞瘘口，同时保持颈内动脉的通畅。

对间接型瘘，必须在静脉侧放置线圈（否则会有新生血管形成）；
对直接型瘘，可用线圈（coils）或夹子（clips）闭塞瘘口。

CCF的治疗方法：98%以上的CCF是通过血管内治疗而治愈的。

经动脉途径：①最常用的是经动脉途径可脱球囊闭塞瘘口（球囊内充盈的造影剂应接近等渗，一般在2-3周会逐渐泄掉，在球囊缓慢变小的过程中海绵窦内逐渐形成血栓而达到治疗目的）；②经动脉途径微弹簧圈栓塞术（适用于瘘口小、球囊难以进入的病人）；③经动脉途径液体胶栓塞术；④经动脉带膜支架瘘口隔绝术。
经静脉途径：经股静脉或面静脉-眼静脉途径的球囊或弹簧圈栓塞术。

CCF的栓塞术后处理：

绝对卧床至少24小时，避免剧烈活动而使球囊移位。
酌情应用抗生素。
对术前有“全偷流”者，术后适当控制血压，以防过度灌注。
抗凝。

CCF血管内治疗并发症及原因：

穿刺部位血肿或假性动脉瘤：导管鞘较粗，拔鞘时压迫不当所致。
脑神经瘫痪：由于海绵窦内血栓形成或球囊直接压迫所致。
颈内动脉假性动脉瘤：多见于造影剂充盈球囊者，海绵窦其他部位已形成血栓，当球囊迅速缩小是，在海绵窦内形成一个与球囊大小相当的空腔，与动脉相同而形成动脉瘤征象。
球囊早脱造成脑栓塞：主要见于瘘口大，高流量型CCF。
患侧大脑半球过度灌注：主要见于术前有“全偷流”的患者。

CCF治愈的标准：

颅内杂音消失。
搏动性突眼消失。
造影显示瘘口消失，海绵窦不再显影。

二、硬脑膜动静脉瘘

1、什么是硬脑膜动静脉瘘（DAVF）

硬脑膜动静脉窦dural arteriovenous fistula：是指硬脑膜动脉与静脉窦或皮质静脉的病理性直接相通。
DAVF如何造成危害：血流由供血动脉经过位于硬脑膜的瘘口，引流至脑膜静脉窦，造成静脉窦内涡流和高压后向邻近的桥静脉反流；或者血流不经过静脉窦，由瘘口直接向皮层或深部静脉反流，造成脑静脉内压增高、回流障碍、迂曲扩张，甚至破裂出血。无论如何，静脉高压（venous hypertension）是DAVF的发病机制。
别名：硬脑膜动静脉畸形（duralarteriovenous malformation）;硬膜动-静脉异常（arteriovenousanomalies）。这些不同名称一定程度上反映了该病病因不清楚。描述该病的病理单位是动-静脉瘘（arteriovenous fistula）。
DAVFs arelesions of the dura and not the brain parenchyma itself, and they lack a nidus.硬脑膜动静脉瘘是硬脑膜病变而非脑实质本身病变，它缺乏畸形血管团。

2、DAVF的病因：

DAVF最早由sachs在1931年描述，verbes于1951年行第一例DAVFs手术。原因尚不清楚。
初期多认为是先天性疾病。DAVFs目前被认为是一种动态病理过程（dynamic pathological course）的获得性病变（acquired lesions）。
目前观点认为多数DAVF的形成时后天“获得性”的：①脑静脉窦血栓形成或狭窄可能是最主要的原因。在血栓机化再通的过程中，静脉窦处的硬膜动脉穿透壁内机化的血栓，从而形成了动脉与静脉窦间的交通。②DAVF形成的关键在于诱发静脉窦压力升高，静脉窦血栓、狭窄、肿瘤压迫均为危险因素。——静脉窦高压→局部脑灌注下降→该区域血管生成活性因子【如：血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）、转化生长因子（transforming growth factor，TGF）等】大量表达→硬脑膜侧支静脉血管开放、扩张的同时动静脉之间生成大量新生血管→最终形成DAVF。
目前公认DAVF的病因包括：①血栓症和血栓静脉炎；②颅脑损伤和开颅手术损伤；③静脉窦炎和颅内感染；④高凝状态（如妊娠、口服避孕药）；⑤先天性解剖变异及Osler-Weber-Rendu病。

3、DAVF发病的病理生理机制：

血流速度增快和静脉（窦）高压：①主要是（血流速度快、压力高的）动脉血经（直径较大的）瘘口直接注入静脉内，而没有经过正常的毛细血管减压所致。②对于经皮质引流或经静脉窦反流入皮质的患者，皮层静脉回流受阻，脑组织内静脉淤血。
脑脊液吸收障碍：主要由于上矢状窦高压和曾经出现的蛛网膜下腔出血妨碍了脑脊液的吸收。
静脉扩张占位：如DAVF的引流静脉或硬脑膜动静脉瘘出现在狭窄或闭塞，则静脉或静脉窦可出现瘤样扩张。
盗血：供血动脉的灌注压下降，导致该供血区脑组织缺血、缺氧，而产生神经功能障碍。

4、DAVF的病理：

DAVF的部位：

DAVF的部位一定程度上决定了其临床症状和体征，也影响了自然病程。
DAVF可发生在硬脑膜的任何部位，但以横窦、乙状窦和海绵窦最多见。

供血动脉：

前颅窝的：脑膜中动脉、眼动脉分支筛前动脉→上矢状窦。
中颅窝的：脑膜中动脉、咽升动脉、颞浅动脉或脑膜垂体干前侧支→海绵窦。
横窦或乙状窦附近：脑膜垂体干、椎动脉脑膜支、脑膜中动脉、咽升动脉、耳后动脉、枕动脉及大脑后动脉脑膜支→横窦乙状窦。

静脉引流：

前下组：颅底静脉窦（海绵窦、岩上窦、岩下窦和蝶顶窦）；
后上组：上矢状窦、横窦和乙状窦。

5、DAVF的流行病学：

年龄：任何年龄段均可发病，但以40-60岁最多。
性别和部位：横窦区以女性居多；前颅窝底以男性居多；其他部位男女比例接近。

6、DAVF的分类与分型：

早期Herber根据瘘口部位分：

后颅窝DAVF
前颅底DAVF
中颅底DAVF
海绵窦DAVF

Djindjian和Merland分类法：

单纯DAVF：仅限于硬脑膜
混合DAVF：除硬脑膜外同时累及头皮和颅骨。

1995年，Borden根据DAVF静脉引流方式分3型：

Ⅰ型：向硬膜静脉或静脉窦引流，无皮质静脉反流；
Ⅱ型：向静脉窦引流，造成静脉窦高压，再从静脉窦向皮质静脉返流；
Ⅲ型：仅向皮质静脉反流而无静脉窦回流。

Cognard根据静脉引流方式分5型：

Ⅰ型：静脉窦顺引流，无皮质静脉引流。antegradevenous sinus drainage and no corticalvenous drainage （CVD））。
Ⅱ型：①Ⅱa型→静脉窦逆引流，无皮质静脉引流（retrogradevenous sinus drainage and no CVD）；②Ⅱb型→静脉窦顺引流，有皮质静脉引流（antegradevenous sinus drainage and CVD）。③Ⅱa+b型→同时存在静脉窦顺和逆引流，有皮质静脉引流（both ante-and retrograde venous sinus drainages and CVD）。
Ⅲ型：只有皮质静脉逆引流（only retrograde cortical venous drainage）。
Ⅳ型：皮质静脉逆引流伴静脉扩张（retrogradecortical venous drainage and venous ectasia）。
Ⅴ型：向脊髓的髓周静脉引流（spinal perimedullary venous drainage）。

其优点在于不仅对静脉引流方式进行分类，还解释了静脉扩张，因为静脉扩张能造成比CVD本身更糟糕的临床后果。

外科硬脑膜动静脉瘘分类法（Surgical DAVF Types）：在现代，DAVF大多是通过血管内途径治疗的。因此，那些需要手术切除的DAVF代表一系列特殊的损伤。主要分3组：

幕上DAVF（supratentorial DAVF）：①颈动脉海绵窦DAVF（CCF）；②上矢状窦DAVF（superior sagittal sinus (SSS) DAVF）；③蝶顶窦DAVF（sphenoparietal sinus DAVF）；④筛窦DAVF（ethmoidal DAVF）。

小脑幕DAVF（Tentorial DAVF）:①Galen静脉组（Galenic (type 1)）；②直窦组（Straightsinus (type 2)）；③窦汇组（Torcular (type 3)）；④小脑幕窦组（Tentorialsinus (type 4)）；⑤岩上窦组（Superior petrosal sinus (type 5)）；⑥小脑幕切迹组（Incisural(type 6)）。

幕下DAVF（infratentorial DAVF）:①横窦-乙状窦DAVF（Transverse-sigmoid sinus DAVF）；②边缘窦DAVF（Marginal sinus DAVF）；③岩下窦DAVF（Inferior petrosal sinus DAVF）

7、AVF的自然史与表现：

DAVF的临床表现不一，从无症状的神经影像学表现到致死性脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）,都可能出现，瘘口的位置和等级是影响表现的关键因素（The location of the fistula andits grade are the key factors influencing presentation.）。正是DAVF的静脉引流模式决定了它们的自然史，因此所有的分类系统必须包括静脉引流的模式（Pulsatile exophthalmos,chemosis, and diplopia secondary to cranial neuropathy are hallmarks of a CCF）。

波动性耳鸣及血管杂音：见于约60%患者。瘘口处血流越快耳鸣越明显。
头痛：局限或遍及整个头部。
SAH：20%患者以SAH为首发症状。男性为主。
神经功能障碍。

8、DAVF的诊断与治疗：

诊断：DSA是金标准。
治疗：①皮质静脉引流的病变一般应予以治疗。②无皮质静脉引流的病变应再放射学和临床上进行随访（2%可能进展为皮质静脉引流）。
治疗方法：①血管内治疗：经动脉或静脉针对静脉引流进行栓塞，成功率高。②手术：小脑幕DAVF和前颅窝/筛骨的DAVF首选手术。

参考书目：

《handbook ofneuroendovascular surgery》

《handbook of neurosurgery, eightedition》

《PanVascularMedicine-Springer-Verlag Berlin Heidelberg (2015)》

《王忠诚神经外科学，第2版》

《现代神经外科学，第2版》

《新编神经外科学》

《血管神经外科学，2013年》

《神经外科学高级教程》

《神经外科学，第2版，杨树源主编》

《神经外科疑难问题解析.主任医师教授查房丛书》

参考文献：

1. Coskun O,Hamon M,Catroux G,GosmeL,Courthéoux P,Théron J. Carotid-cavernous fistulas: diagnosis with spiral CTangiography.[J]. American Journal of Neuroradiology,2000,21(4).

2. Ellis, J. A., Goldstein, H.,Connolly Jr, E. S., & Meyers, P. M. (2012). Carotid-cavernous fistulas.Neurosurgical focus, 32(5), E9.

七、脑动脉瘤的临床相关知识点

1、什么是动脉瘤aneurysm：

脑血管壁的局部异常改变产生的瘤样凸起。或者说是血管呈节段性囊状异常扩张。
中枢神经系统的动脉瘤包括：先天性、动脉粥样硬化性、感染性和外伤性等。

2、病因Pathogeny：

各种原因引起脑血管壁局部异常薄弱；（先天发育脑血管中层有裂隙、胚胎血管残留、动脉发育异常；动脉硬化；感染；创伤）
脑血流动力学的冲击。

3、颅内动脉瘤intracranialaneurysm特性:

大小：

小（<0.5cm）；
一般（≥0.5cm且<1.5cm）；
大型（≥1.5cm且<2.5cm）；
巨型（≥2.5cm）。

形态：

囊状（浆果）动脉瘤[saccular (berry)aneurysm]（球形、葫芦形、漏斗形）——指大脑动脉先天性囊状扩张，是颅内动脉瘤最常见的类型。
梭形(纺锤状)动脉瘤[fusiform aneurysm]——少见，其本质是动脉粥样硬化，更容易引起脑受压和肿块的占位效应；一般不发生SAH；好发于椎动脉系统。
壁间动脉瘤。

部位：

85%-95%在颈内动脉系统：ACoA——30%；PCoA——25%；MCA——20%。
10%在基底动脉。
5%在椎动脉：最常见于椎动脉-小脑后下动脉连接处。

4、自发性蛛网膜下腔出血症状的临床分级——Hunt-Hess分级：

动脉瘤破裂出血临床表现主要包括3个方面：出血、局灶体征、脑血管痉挛和缺血。

注若有严重的全身疾患（高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影证实严重血管痉挛）要降一级。

5、出血hemorrhage：

诱因：

32%有诱因（运动、情绪激动；排便、咳嗽、头部创伤、性交或分娩等。）
32%在睡眠中出现；
32%无明显诱因。

出血倾向：

动脉瘤大小：90%出血发生于4mm以上的动脉瘤；<4mm的动脉瘤不易出血；巨型动脉瘤内容易形成血栓，壁厚，出血倾向下降。
动脉瘤形态：囊状动脉瘤最容易出血；梭形较少。
动脉瘤的出血部位：瘤顶最薄，冲击力量大，最易破裂出血。

出血方式：

85%单纯蛛网膜下腔出血；
15%可见颅内血肿。

动脉瘤破裂的修复：

破裂3周内以纤维素网为主形成新壁。这种纤维素网多呈层状排列，叫稀疏，缺乏韧性。→所以3周内容易再出血。
破裂3周后动脉瘤附近软膜中的纤维组织逐渐长入新壁，并有较多的新生毛细血管，从而强化了动脉瘤的新壁。→所以第一次出血3周后，复发再出血的几率大为减少。
动脉瘤新壁上的新生毛细血管很容易出血，出血后又出现纤维素网修复。如此：出血→修复→再出血→再修复，使动脉瘤体逐渐扩大。

动脉瘤再出血：

颅内动脉瘤再出血占15%，最多6次，再出血的40%-65%病人死亡。
再出血发生在第一次出血后7天内最多，Ando认为6小时内再出血占67%。
6个月-10年，再出血率至少3%。
再出血的诱因：神经放射检查（包括血管造影）、搬运、麻醉。相当一部分无任何诱因。

6、局灶体征：

动眼神经麻痹：出现于30%-53%的颈内动脉-后交通支动脉瘤。动眼神经麻痹可从上睑无力逐渐发展至完全麻痹，也可立刻发展至完全麻痹。
颈内动脉的巨型动脉瘤可被误诊为垂体腺瘤。
对侧肢体偏瘫：见于大脑中动脉动脉瘤。
下丘脑或边缘系统症状（精神症状、高热、尿崩）：见于前交通动脉瘤。
脚间窝内的基底动脉分叉部或小脑上动脉或大脑后动脉的动脉瘤，常出现动眼、滑车、外展神经麻痹及大脑脚、脑桥压迫征。
基底动脉干及小脑前下动脉近端动脉瘤：Millard-Guber综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧锥体束征）；Foville综合征（Millard-Guber综合征+同向偏盲）；凝视麻痹、眼球震颤等。
小脑前下动脉瘤：面听神经受累体征。
小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤：后组颅神经及延髓受压体征。

7、脑缺血cerebral ischemia：

在动脉瘤第一次破裂出血造成患者死亡及造成脑缺血和脑血管痉挛的占60%。
脑缺血原因：动脉痉挛；瘤囊内血栓脱落及蔓延（在巨型及大型动脉瘤更多见）。
局灶性缺血性神经功能缺失（FID）的相关因素：

老年、

女性、

脑的前半循环、

意识状态、

脑膜刺激征、

蛛网膜下腔出血前有高血压、

收缩压升高、

CT有蛛网膜下腔出血（特别是广泛而厚层的出血）等

8、脑血管痉挛cerebral vasospasm：

蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛主要在willis动脉环及其周围。

脑血管痉挛原因：

动脉的极度收缩或平滑肌不能弛缓。
痉挛的脑血管病理上表现：内膜增生、中膜层坏死及纤维化、壁内出血，中膜层壁内含有大量的成肌纤维细胞。
蛛网膜下腔出血的化学刺激（其中前列腺素D是最重要的引起血管痉挛的物质）；穿刺脑动脉和注射造影剂等机械刺激均可诱发脑血管痉挛。
蛛网膜下腔出血溶解时从红细胞释放氧合血红蛋白，在3天后急剧增加，7天达高峰。一旦氧合血红蛋白被转变成正铁血红蛋白（Methemoglobin），则脑血管痉挛缓解。
蛛网膜下腔出血早期脑脊液的纤维蛋白肽（fibrinopeptide A，FPA）极度增加。FPA的水平代表凝血酶（thrombin）在脑脊液内的活动状态。证明在蛛网膜下腔出血早期蛛网膜下腔的凝血系统被强烈激活。
出血后脑血管的神经支配发生特定的及选择性的消失可能是血管痉挛延缓发生的原因。

脑血管痉挛造成的神经障碍（脑实质和血脑屏障的破坏）程度：与颅内动脉瘤出血病人的侧裂或基底池的脑脊液中的肌酸磷酸激酶（CPK）及脑CPK同工酶（CPK-BB）的量，呈正相关。

脑血管痉挛发病率：

国外文献报道21%-62%。

脑血管痉挛出现及持续的时间：

出现时间：6-15天动脉痉挛最多，18天后大为减少。
动脉痉挛持续时间：为8-24天，平均14天。
基于脑血管痉挛的时间规律的手术时机选择：①出血后3天之内手术，血凝块在释放血管收缩物质之前被清除，预后较好；②出血后1周左右动脉痉挛最严重，手术会加重动脉痉挛，预后最差；③出血后3周左右，动脉痉挛消退，神经症状趋向稳定，出血3周后手术比动脉痉挛期更有利。

影响脑血管痉挛出现的因素：

时间：血凝块可能在出血第1周末释放血管收缩物质。
出血量：脑池内无血或仅有薄层血的患者罕有发生血管痉挛；池内持续有血存在或有厚层血的患者常发生血管痉挛。
出血分布：仅在纵裂池有血者最少，42%发生血管痉挛；多数脑池都有血者最多，79%发生血管痉挛。

脑电图（EEG）对蛛网膜下腔出血的预后及脑血管痉挛的诊断都非常有用，或据此推迟手术。

动脉痉挛的部位及程度：

动脉瘤出血发生的动脉痉挛，以载瘤动脉近段最为严重，离动脉瘤较远的部分痉挛轻微或不发生。
动脉痉挛的分布一般分三型：①广泛型；②多节段型；③局部型。
椎-基底动脉系统动脉瘤破裂后出现动脉痉挛较颈内动脉系统多。
幕上动脉痉挛很少波及幕下，反之亦然。
动脉痉挛大多限于一侧。中线部位动脉瘤破裂发生的动脉痉挛可在局部，也可波及两侧动脉。
动脉痉挛血管狭窄程度：三度（管径>50%；<50%；完全闭塞）或四度（管径>50%；50%-25%；<25%；完全闭塞）。小于50%可以出现症状；小于25%则肯定有症状。

动脉痉挛对手术选择的指导意义：

单纯在血管造影上表现有动脉痉挛并非早期手术的禁忌症，主要看临床症状。
临床症状在I到III级手术效果一般是良好的，争取早期手术。

经颅超声可诊断脑动脉痉挛及其痉挛程度。

9、蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛的治疗：

尚无特效疗法。

常用治疗方法：

药物：钙离子拮抗剂（尼莫地平）、心得安或合用酚妥拉明、前列环素；
升压扩容稀释治疗；

预防方法：

维持正常血压、脑室引流、扩容治疗、甘露醇几血栓素合成酶抑制剂、降低血细胞比容几血液粘度。
早期手术清洗出脑池的血液，开通脑脊液通路，脑池引流，维持正常血压。
术后脑池引流。

10、颅内动脉瘤的诊断：

CTA、MRA、DSA.

脑血管造影Cerebralangiography：最后确定诊断有赖于脑血管造影。

反复造影、多位像投照是必要的。
应行4血管（双侧颈内动脉和双侧椎动脉）造影。

血管造影时机：

尽早造影。
一般出血后3天之内造影并发症最少，之后逐渐增加，2-3周最高。
不过5小时内做血管造影，容易造成再出血。

血管造影的并发症：

发生率1‰。
偏瘫、失语、视力减退等。
引起动脉瘤出血。（强力推注造影剂是脑动脉内的压力突然升高）

11、颅内动脉瘤的非手术治疗：

控制性低血压：

是预防和减少动脉瘤再出血的重要措施之一。
通常降低10%-20%即可。
高血压患者则降低收缩压原有水平的30%-35%。
最好用经颅超声监测脑血流情况。

降低颅内压：

甘露醇不仅能降低颅内压，增加脑血流量，推迟血脑屏障损害并减轻脑水肿，还能增加手术中临时阻断脑动脉的时间。
临床应用20%甘露醇，每公斤体重给10ml，允许阻断血流100min。
低分子右旋糖酐对改善微循环有利。

脑脊液引流：

术前脑脊液引流利于术中分离暴露动脉瘤；
出现急性脑积水者需行脑脊液引流降低颅内压。

12、颅内动脉瘤的手术治疗：

（1）手术方法：

开路处理动脉瘤：瘤颈夹闭或结扎；动脉瘤电凝固术；动脉瘤铜丝导入术；动脉瘤包裹加固术等。
经皮穿刺栓塞动脉瘤。
颅外结扎动脉，减少动脉瘤的供血。

（2）、手术时机：

目前的共识是应尽快对破裂动脉瘤进行干预（夹闭或栓塞），以确保动脉瘤安全，避免再出血。
临床指南LevelB：对于大多数动脉瘤破裂导致SAH的病人而言，应尽早行手术夹闭或介入栓塞治疗，以降低再出血风险。

（3）、动脉瘤开颅手术：

手术暴露：→骨窗足够大，充分脑松弛。

显微镜下锐性分离；
释放脑脊液充分脑松弛；
术中脑保护：①术中尼莫、甘露醇、自由基清除剂应用；②系统性低血压：通常在显露动脉瘤的最后阶段和放置瘤夹时应用。③“局部”低血压：临时夹闭载瘤动脉，联合使用脑保护剂。

处理瘤颈：

一定要清楚暴露。分离开周围的神经、血管及其他组织。
瘤颈太宽时，可用双极电凝镊轻巧、间歇地夹持瘤颈电凝，使之缩窄后再置放瘤夹。
为确保夹闭得完善，上夹后用细针穿刺瘤体抽吸有无活动血液来证明颈部夹闭的程度释放完全。
瘤夹安放十分满意时也不应立即关颅，而应稍作观察，看瘤夹在动脉的搏动下十分确实不会滑动和移位。
很小的动脉瘤瘤颈可很小而不明确，或动脉瘤与极为重要的穿动脉紧密连接，不可能从正常血循环分离出来，可试用双极电凝使其完全闭塞，也可用激光凝固。

术中动脉瘤破裂：

冷静。尽快用吸引器吸住动脉瘤。如有积血应尽快吸除积血后再吸住动脉瘤。
用瘤夹夹住瘤颈。
如有困难，用小块肌肉填入破口，再稍加压迫止血。
若不能夹住瘤颈止血，则用临时血管夹阻断载瘤动脉后，再处理瘤颈。
如瘤颈根部破裂，可在临时阻断血流的情况下，再镜下缝合。

复发：

瘤颈夹闭不当。
瘤夹术后脱落。

参考书目：

《王忠诚神经外科学，第2版》；

《神经外科手册，第8版》；

《黄克维临床神经病理学_王鲁宁2009》；

《CT and MRI of Skull Base Lesions》;

《Seven Aneurysms.2011》；

部分图片来自网络。

八、脑小血管病

1. 什么是脑小血管病（Cerebral small vessel disease，CSVD）：

脑小血管病定义：

是指由大脑的小动脉（small arteries）、微动脉（arterioles）、毛细血管（capillaries）、微静脉（venules）及小静脉（small veins）等小血管的各种结构或功能性病变所导致脑实质损伤（brain parenchymal injury），从而引起临床、认知、影像及病理学表现的综合征。
CSVD指的是一类病，这一术语，只是用来描述小血管病变对脑实质造成的病理后果，而不是描述脑血管本身病变。【因为：目前临床影像技术还不能观察到小血管，因此，不能直接理解其结构后果。比如说脑腔梗：到底是动脉硬化引起，还是衰老和高血压引起，或者说是血管炎和感染引起，均不得而知。】
脑血管病（Cerebrovascular disease ，CVD）包括大血管病（large vessel disease）[（可引起皮质缺血（cortical ischemic）和出血性梗死hemorrhagic infarcts）]和皮质下小血管病（small vessel disease，SVD）。SVD越来越被认为是认知障碍（cognitive impairment）和痴呆（dementia）的预测因子。

临床表现复杂多样，可表现为：

出血性或缺血性卒中、
认知功能障碍及痴呆、
运动障碍及血管性帕金森综合征、
抑郁情绪或排尿障碍等症状与体征、
最终导致患者日常生活活动能力下降。

影像学诊断标准：2013年，由国际血管改变神经影像学报告标准小组（STRIVEv1）在Lancet Neurol脑小血管病研究公布，将颅脑MRI所见以下六项定义为脑小血管病的特征性表现：

① 近期皮质下小梗死（Recent Small Subcortical Infarcts）、

② 血管源性腔隙（Lacunes Of Presumed Vascular Origin）、

③ 血管源性脑白质高信号（White Matter Hyperintensity Of Presumed Vascular Origin）、

④ 血管周围间隙［Perivascular Spaces，PVS；又称Virchow-Robin space，VRS］、

⑤ 脑微出血（Cerebral Microbleeds，CMBs）

⑥ 脑萎缩（Brain Atrophy）。

CVD对脑实质造成的病理改变有不同性质：

缺血性损伤（Ischemic Lesions）: 白质损伤（white matter lesions）、腔隙性梗死（lacunar infarcts）。
出血性损伤（Hemorrhagic Lesions）: 大出血（large hemorrhages）、微出血（microbleeds）。

2. CSVD的小血管病理变化：

小血管的范畴：目前对小血管的精确定义并不一致。

一般小血管的定义是指位于脑实质和蛛网膜下腔内所有的血管结构（小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉、小静脉）。[Our current definition of small vessels refers to all the vascular structures (small arteries, arterioles,capillaries, venules, andsmall veins) that are located in the brain parenchyma or in the subarachnoid space.]——此理论是基于→（影响小血管的疾病至少在一定程度上不同于大血管的疾病）①脑淀粉样血管病主要影响小血管。②脑小血管病实质性后果通常不那么严重，并随着时间的推移而逐渐累积，最终可能导致残疾，这一点不同于大血管疾病。

高血压性血管病Hypertensive vasculopathy：

纤维蛋白样坏死（Fibrinoid necrosis）：出现在脑小动脉中，主要发生在控制不良的重度高血压患者。常见于脑出血（intracerebral hemorrhage）病例。

微动脉瘤（microaneurysm）：最初由charct和bouchard在1868年描述，微动脉瘤常出现在豆纹动脉供血区等脑出血常见区。由血管壁纤维蛋白坏死引起的微动脉瘤破裂或动脉硬化导致的动脉壁薄弱是脑出血的主要原因。

玻璃样变性（hyalinosis）：高血压患者脑内小动脉玻璃样变性表现为轻度嗜酸性无定形壁（a light eosinophilic amorphous wall）。玻璃样变不会引起脑出血，但在高血压患者中玻璃样变很常见。短暂的纤维蛋白样坏死可转变为稳定的透明质变性。
纤维玻璃样变化（fibrohyalinosis）：纤维性玻璃样变性是指穿通动脉（perforating arteries）壁增厚，含有纤维化区域。
涉及小动脉的粥样硬化（Microatheroma encompasses）：动脉粥样硬化改变（atherosclerotic changes）包括成纤维细胞（fibroblasts）和富含脂质巨噬细胞（lipid-laden macrophages）的内膜下增生，以及靠近大脑表面的穿通动脉（penetrating arteries）中胆固醇结晶的沉积。这在慢性高血压患者中偶尔可见。

脂质透明变性（Lipohyalinosis）：fisher 提出这个术语，是用来描述透明质（hyaline）和富含脂质巨噬细胞（fat-laden macrophages）在穿通动脉壁（the wall of the penetrating arteries）上沉积，从而引起血管破坏的过程。脂质透明变性常出现在高血压脑出血和腔隙性脑梗死的多发区——豆纹动脉供血的基底节区。

节段性动脉紊乱（Segmental arterial disorganization）是Fisher提出的一个非特异性术语（nonspecific term），用来描述各种局灶性血管改变（focal vascular changes），大多是陈旧性的，其共同特征是动脉结构丧失（loss of arterial architecture），导致管腔狭窄或闭塞（stenosis or occlusion of the lumen），结缔组织（Connective tissue）通常最终完全取代血管。

脑动脉的微血管构筑变化（Microangioarchitectural changes of the cerebral arteries）：皮质分支和白质髓质支小动脉弯曲在老年人中更为常见。石蜡切片偶尔显示老年人白质内有大的动脉周围间隙，其中含有弯曲或交织的动脉。这些似乎是导致脑灌注受损的一个因素，尤其是白质。

血管周围间隙扩张（Dilatation of perivascular spaces）：VRS一般<2mm,直径＞2mm者为PVS扩大。由于VRS是软脑膜伴随着小血管进出脑实质内陷而构成，所以其发生部位就是在穿支血管进入脑实质处:①基底型：随脑底部动脉穿支入脑的前穿质附近的基底节下外侧、前连合两侧前后;②大脑半球型：大脑凸面随着髓质动脉进入大脑半球皮质下白质处;③中脑型：大脑后动脉及基底动脉的穿支进入脑干、小脑区域。

脑淀粉样血管变（Cerebral amyloid angiopathy，CAA）：

CAA是指在中枢神经系统血管中进行性淀粉样沉积。
散发性CAA常见于老年人和AD患者。
与CAA相关的脑出血以脑叶出血（Lobar hemorrhage）为特征。尽管累及浅表脑叶血管，原发性蛛网膜下腔出血罕见。小脑出血也会发生。
脑微出血（CMBs）是梯度回波序列T2WI上信号空洞的小区域。在许多疾病中观察到标点符号空洞，最常见的病因是高血压和CAA。
与高血压血管病相关的CMBs往往局限于深部中央灰质、脑干和小脑，而与CAA相关的CMBs则表现出现在脑叶。
脑叶CMBs已被证明是CAA患者复发性脑出血的有力预测因子。同时，也是脑出血的潜在危险因素，提示CMBs增加了华法林相关性脑出血的风险。
脑白质损伤（Cerebral white matter damage）似乎是由caa引起的。
晚期CAA可出现血管炎性改变。

表2.1比较了两种主要的SVDs——高血压血管病和CAA的主要病理表现。前者发生在基底中央灰质、脑桥和小脑，而CAA则出现在脑叶皮质内和软脑膜血管。

高血压血管病患者的白质变性与脑白质内穿透动脉的改变有关。相反，在CAA的情况下，闭塞性改变出现在脑叶血管，DPVS、炎症的血管，和淀粉样蛋白的毒性作用可能有助于发展。

3. CSVD的脑实质缺血性病理变化

局灶性病变：皮质下腔隙（Focal lesions: subcortical lacunes）

大脑腔隙（Cerebral lacunes）：①是在脑切片的肉眼观察和MRI检查中可见的缺血性坏死灶，直径通常小于1.5cm。它们可以发生在基底节、丘脑或白质，通常是大脑内小血管阻塞的结果。它们与SVD的其他表现形式密切相关。

②腔隙（Lacunes），顾名思义（by definition），代表了先前缺血性事件（发生在腔隙出现前几周）的病理学改变。a，在血管栓塞闭塞的情况下，通常存在出血成分，出血范围可从血管周围出血到最小程度的红细胞外渗。b，在老年人致命性中风中，有相当比例被认为是由急性全身性低血压引起，应值得更多关注。

③腔隙常伴有巨噬细胞、反应性小胶质细胞和星形胶质细胞，边缘有粗糙的角状星形胶质细胞突起。在最初的几天内，大量的活性血细胞和胶质细胞聚集在一起，巨噬细胞的激活似乎与局部再灌注的程度成正比（图3.4）。在缺血后，巨噬细胞反应逐渐消退，形成空腔。

不同原因引起的腔隙的病理特点：①最典型的腔隙性梗死见于高血压性血管病伴血脑屏障渗漏时，因此腔隙内显示有含铁血黄素的巨噬细胞和邻近小动脉外膜纤维化。在某些时候，也可以看到胶质细胞反应形成细胞栅栏，说明大脑对血脑屏障反复开放作了反应。②如果以前有血管微动脉瘤破裂或栓塞性小动脉闭塞（非高血压），组织中的出血成分更为突出。③血管炎是微出血的一个罕见原因。通常为血管周围的微出血，小动脉壁内和周围白细胞的积聚，有时血管壁内出现纤维蛋白样坏死。与高血压和/或栓塞情况不同的是，脉管炎引起的实质性改变更为广泛，而不是单一的。

由腔隙引起的认知损伤：可能是由于神经元、髓鞘和轴突的缺血性损伤，残存功能可能与存活组织的体积有关，这些组织与被破坏的组织具有相同的功能，而不是“大脑储备”。这一概念在试图解释某些老年受试者的神经退行性病变但保留认知的病例时被证实。

局灶性病变：皮质微梗死（Focal lesions: cortical microinfarcts）

皮质微梗死通常是小血管阻塞的结果，然而这些血管比栓塞型损伤中造成腔隙的细动脉更小。
高血压血管病变和淀粉样血管病均可见，因此随着时间的推移，血管功能逐渐减退（progressive decrement of vascular service）。
皮质微梗死病灶多而小的原因：皮质微梗死病灶可能很多，可以在一个完整的冠状切片内发现数百个。它们通常比平均大小（1.0×0.3mm）的腔隙性梗死还小得多。①皮层中的血管密度比白质中的血管密度要高得多，这可能是形成微小病损的条件。②由于皮层中少突胶质细胞和髓鞘的相对比例远低于白质，因此丢失的组织体积（微观水平）要小得多，因此，巨噬细胞的反应是不同的。时间（即缺血损伤的持续时间）决定了微梗死的外观。在急性期，当神经元经历死亡时，它们可能在收缩前膨胀，这可能取决于缺血损伤发生的速度。一张合成照片（图3.8）展示了SVD微观形态的几个方面。

非局灶性病变（Nonfocal lesions）——弥漫性脑白质病变

血管缺血性非局灶性病理（Nonfocal pathology of the vascular–ischemic type）通常见于白质，这可能也是白质的主要病理改变，与邻近腔隙性梗死相关，也可能无关。①如果出现腔隙，弥漫性白质病理学改变或不完全性梗死，通常表现为轮廓清晰的梗死（clear-cut infarct）周围环绕着巨大梯度变化区域（vast gradient area）（图3.9），病灶周围的病变，其体积可能是中央腔隙的200倍以上。②在无腔隙的情况下，弥漫性白质病变可能是大片区域甚至整个白质室（white matter compartment）唯一的形态学改变。

非局灶性白质病变内病理变化：①存在轴突、髓鞘和少突胶质细胞的大部分缺失（subtotal loss）和反应性星形胶质细胞的适度增加（图3.10），但不如腔隙性脑梗死早期的星形胶质细胞反应明显。②轻度相关的巨噬细胞反应标志着缓慢的退行性组织变化过程（slow regressive tissue process）。③非局灶性白质病变伴有狭窄性小动脉硬化（stenosing arteriolosclerosis）（图3.11），表现为同心透明质纤维化伴胶原沉积，可替代血管退化的平滑肌层。
纵然这类病变的根本原因是缺血，其特殊的发病机制可能涉及小血管病变和反复低灌注，导致组织反复次全氧合，虽然不是完全缺血。从宏观上看，缺血性脑白质病变可能不明显，或者在尸检中发现。显微镜下，髓鞘和少突胶质细胞减少。
在许多精神状态良好的老年人的大脑中，可以看到血管周围间隙的扩张；这也可以通过神经放射学，特别是核磁共振检查发现。筛状（cribriform state）一词（图3.12）描述了或多或少的硬化小动脉周围血管周围空间的增宽。对应于明确的临床症状的认知功能下降，与其他血管疾病相比它是特别突出的。

全脑缺血致局灶性病变（Focal lesions caused by global brain ischemia）

当暂时性全脑缺血发生时，可能会出现几种形式的局灶性脑损伤。①在心搏骤停或其他严重的低灌注原因的情况下，可以在ACA和MCA供血的额顶区和顶枕后叶的供血区“三者交界区triple boundary zone”发生边界区梗死；②由于某些区域和神经元群（海马体、丘脑及小脑皮质）对缺血的选择性脆弱性，在心脏骤停期间特别容易发生海马体、丘脑及小脑皮质损伤。
原因：①与闭塞性血管疾病（occlusive vascular disease）和反复卒中（repeated strokes）相比，脑灌注不足（cerebral hypoperfusion）通常是循环衰竭（circulatory failure）的结果，而循环衰竭又可能是充血性心力衰竭（congestive heart failure）、体位性低血压（orthostatic hypotension）、缓慢心律失常（bradyarrhythmia）或心脏手术期间引起的低血压（hypotension）所致。认知功能在循环系统严重损害后的某些情况下，如心肌梗死伴严重低灌注，或由于另一原因突然出现全身性低血压，可引起全脑缺血导致认知功能障碍，这种致病情况被称为“心源性痴呆”或“低血压性中风”。②高血压和/或糖尿病引起的小血管病变在此类病变患者中非常普遍，并有助于其发展，由于选择性的脆弱性，在海马和丘脑中观察到与血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）相关的脑区神经元坏死，而其他区域较少涉及。

4.CSVD的脑实质出血性病理变化

颅内出血（Intracranial hemorrhages）【包括大的脑叶出血（large lobarhemorrhages）、基底节深部出血（deep bleeds in the basal ganglia）、显微镜下脑出血（microscopic brain hemorrhages）或脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhages，SAHs），】和白质高信号（white matter hyperintensities，WMHs）、腔隙（lacunes）、缺血出血性梗死（ischemic as well as hemorrhagic infarcts）。都可能是由SVD引起的。

SVD的患病率和发病率随年龄增长而增加，60岁以上人群中SVD的诊断率最高。CMBs通常与严重的脑淀粉样血管病（CAA）相关，很常见，具有相当重要的临床意义。在未干预的老年受试者中，lacunes、CMBs和WMHs与认知能力下降有关，包括精神速度下降、执行功能受损，以及其他神经精神症状。

SVD在阿尔茨海默病（AD）患者中更为常见。

颅内血肿（Intracerebral hemorrhage）

脑出血的神经病理学特征：新鲜血液通过组织平面和沿着纤维束沉积、脑变形、血周坏死、水肿形成和血脑屏障（BBB）破坏；→2-3天后，血源性炎性细胞，包括中性粒细胞（最初）和巨噬细胞（后来），通过吞噬细胞吞噬红细胞。→之后是血肿再吸收，最后形成疤痕或空洞。含铁血黄素、“泡沫”巨噬细胞在病灶内或空洞的胶质细胞壁中保持数月或数年。（图4.1）。

ICHs在首次中风中占6.5%-30.0%，最常由高血压引起。老年人的大多数ICHs（>75%）被归类为自发性（有时也被称为原发性或非创伤性），由受高血压动脉病或CAA影响的小动脉破裂引起。
高血压性动脉病和CAA与ICH的关系：①高血压性动脉病（Hypertensive arteriopathy）的特征是：小豆纹动脉穿支的纤维蛋白样坏死和脂透明变性，是导致深部（基底节、丘脑和桥脑）自发性脑出血的重要原因。②相比之下，CAA相关的ICH优先影响皮质-皮质下（叶）区域，尤其是枕叶和颞叶，而小脑和深部或脑干结构很少受累。但CAA阳性的患者中，在大脑叶区和深部脑区均可见ICHs。③CAA相关的脑出血占所有自发性脑出血的5-20%。轻度CCA不是脑出血的重要危险因素。微动脉瘤和纤维蛋白样坏死（两者均表明严重CAA）仅见于脑出血患者。④与高血压微血管病相比，CAA的风险不受年龄以外的常规心血管危险因素的影响。高血压不是CAA发展的危险因素，但可能增加CAA相关脑出血的风险。⑤高血压与CCA相关ICH的关系：轻度CAA可能不足以构成导致大脑叶性脑出血的单一原因，但可能通过与其他脑出血因素的相互作用，如高血压或抗凝药物的使用而导致脑出血。
抗凝剂与ICH的关系：
①CAA可能是与口服抗凝剂相关脑出血的一个重要危险因素或原因。在过去的十年中，抗凝相关的ICHs的发病率增加了五倍，目前约占所有ICHs的15%。这一趋势可能是由于华法林用于预防老年人心房纤颤并发心脏栓塞性卒中的使用增加所致。②CMBs增加了华法林相关ICH的风险。如果脑血管完好无损，抗凝剂本身不应引起脑出血，但CAA或其他使血管壁脆弱的微血管病变的存在是此类出血的一个可能的加重因素。③支持CAA与抗凝相关脑出血之间联系的证据包括：（1）大多数此类脑出血发生在抗凝药物水平的治疗范围内，表明小血管（如SVD）的内在紊乱可能是重要的；（2）载脂蛋白eε2等位基因在华法林相关性脑出血患者中比在华法林治疗但无脑出血患者中更为常见。鉴于APOEε2与CAA相关的脑出血相关，这一发现支持CAA在与抗凝治疗相关的脑出血中的作用。④CAA也可能是溶栓后ICH的危险因素，因为溶栓后ICH与CAA相关的ICH有一些共同的特点；这两种类型都表现出对大叶区的偏好，出血的多样性，年龄依赖性，以及与痴呆和白质病变的相关性。

大脑微出血（Cerebral microbleeds）

脑微出血（Cerebral microbleeds，CMBs）：术语CMBs是指MRI检测到的小信号空洞；这些信号空洞表示含铁血黄素/含铁血黄素的巨噬细胞在血管周围的积聚，假定这些巨噬细胞代表过去的出血。
随着T2*加权MRI序列和磁化率加权MRI应用的增加，CMBs的检出率也随之增加。CMBs是一种小的、界限清楚的、低强度的圆形病变，常规MRI无法检测到。MRI对CMBs的敏感性高于对脑微梗塞的敏感性，CMB主要在皮质-皮质下区域。
组织学上CMBs是指血液在血管周围间隙（或Virchow-Robin间隙）中的渗出，通常不破坏周围组织和/或直径小于5mm的非常小的ICH。通常认为，含铁血黄素的巨噬细胞和血管周围间隙内的含铁血黄素沉积表明以前存在CMBs。脂纤维玻璃样变性是最常见的相关血管病理。
磁共振成像组织学相关研究表明，高血压血管病与深部脑区（基底节、丘脑、脑干和小脑）的CMBs有关，而在CAA中，CMBs具有脑叶分布的特征，表现出对顶叶和枕叶的偏爱。此外，在多发性病变的受试者中，病变倾向于聚集在同一个脑叶中。
除年龄外，高血压、糖尿病和低血清胆固醇已被确定为CMBs的危险因素，而载脂蛋白Eε4等位基因的存在是唯一持续增加CMB发展风险的遗传因素。
CMBs是感染性心内膜炎患者ICH发生的一个强有力的预测因子，代表相关的血管脆弱性。