胸腺瘤（癌）的治疗原则
本文内容：
胸腺瘤的综合治疗原则
胸腺癌的综合治疗原则
胸腺瘤（癌）的手术要点
胸腺瘤（癌）的放疗指征
胸腺瘤（癌）的放疗剂量
胸腺瘤（癌）的放疗靶区
胸腺瘤（癌）的放疗技术
胸腺瘤（癌）的化疗指征
胸腺瘤（癌）的化疗方案
胸腺瘤（癌）的靶向治疗
胸腺瘤（癌）的免疫治疗
胸腺瘤的综合治疗原则
１． Masaoka-Koga Ⅰ期：
手术治疗为首选。
Ｒ0切除后不建议行术后辅助治疗;
Ｒ1切除者，推荐行术后放疗；
R 2切除者，放疗剂量参照根治性放疗。
２．Masaoka-Koga ⅡＡ 期：
手术治疗为首选。
对于R0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说A型和B1型胸腺瘤术后辅助放疗的指征弱于B2型和 B3型。
对于R1切除者，推荐行术后放疗。
３． Masaoka-Koga ⅡＢ 期：
手术治疗为首选。
对于Ｒ0切除者，国际指南推荐可行术后放疗，但相关的证据尚有争议，可与患者充分沟通后决定，通常来说 Ａ 型和 Ｂ1型胸腺瘤术后复发风险低于 Ｂ2型和Ｂ3型。
对于病灶 Ｒ1切除患者，推荐进行术后放疗 。
４． Masaoka-Koga Ⅲ ～ ⅣＡ 期：
对于病灶可切除患者，推荐直接手术治疗；
尽管缺乏高级别证据，大部分资料支持术后给予辅助放疗 。
对于初始评估无法切除的患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案） 、新辅助放疗或新辅助放化疗，如果经新辅助治疗后肿瘤转化为可切除病灶，可选择手术治疗。
若术前未行新辅助放疗，术后应给予辅助放疗 。若病灶为不完全切除，则给予局部残留区域加量放疗。
如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或Ｒ2切除，给予根治性放疗或选择同步放化疗。
对于病灶不可切除者，也可初始选择同步放化疗 。
５． Masaoka-Koga ⅣＢ 期：
化疗为主的综合治疗。
如果经化疗后转化为可切除病灶，可考虑手术或放疗。
如果原发灶和转移灶均可接受根治性放疗，建议行同步放化疗。
若化疗后有局部残留病灶或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。
胸腺癌的综合治疗原则
１．Masaoka-Koga Ⅰ期：
手术治疗为首选。
病灶Ｒ0切除后可考虑术后辅助放疗；
对于病灶Ｒ1切除的患者，推荐进行术后放疗。
２． Masaoka-Koga Ⅱ期：
手术治疗为首选。
对于病灶Ｒ0切除的患者，可考虑术后辅助放疗 ；
对于病灶Ｒ1切除的患者，推荐行术后放疗 ，可考虑术后辅助化疗。
３． Masaoka-Koga Ⅲ ～ ⅣＡ 期：
对于病灶可切除患者，推荐手术治疗，术后给予辅助放疗及局部区域加量，可考虑术后辅助化疗。
对于初始评估无法切除患者，应先行新辅助化疗（优选蒽环为基础的方案） 、新辅助放疗（ 或新辅助放化疗。
如果经治疗后肿瘤转化为可切除病灶，再选择手术治疗，若术前未行新辅助放疗，术后给予辅助放疗 。
对于 Ｒ1～Ｒ2切除者，可考虑给予局部残留区域加量放疗，可考虑术后辅助化疗（Ｒ0或 Ｒ1 切除） 。
如果病灶经诱导治疗后仍不可切除或为 Ｒ2切除者，给予根治性放疗或选择同步放化疗。
对病灶不可切除的患者，也可初始选择同步放化疗（铂类和依托泊苷） 。
４． Masaoka-Koga ⅣＢ 期：
标准化疗。
若化疗后有局部残留病灶，或者局部症状较重，可给予引起症状区域病灶的姑息放疗。
胸腺瘤（癌）手术的要点
１．若临床提示为可手术切除的胸腺瘤，为减少胸腺瘤包膜破坏时导致肿瘤播散种植，应避免行术前组织病理穿刺活检术。
对于不可手术切除的局部晚期胸腺瘤（癌） ，可通过穿刺活检或开放式活检明确病理类型，活检时应避免经胸膜入路。
２.外科标准术式推荐胸腺完全切除，包括切除胸腺肿瘤、残存胸腺和胸腺周围脂肪 。
胸腺次全切除术（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪组织）为Ⅰ ～Ⅱ期且不合并重症肌无力的胸腺瘤（癌） 患者的可选择术式。
３．应对所有拟行手术的重症肌无力患者进行症状评估和体格检查，并在手术前进行药物治疗。
完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部肿瘤及其受累的邻近组织，包括心包、膈神经、胸膜、肺甚至大血管；但应该尽力避免双侧膈神经切除，以避免术后出现严重的呼吸衰竭。
对胸腺完整切除时应检查胸膜表面是否有转移灶，如果可行，建议一并切除胸膜转移灶。
４．术中保留膈神经不会影响术后生存，但会增加胸腺瘤（癌）术后局部复发率，尤其对于合并重度重症肌无力的胸腺肿瘤患者，术前需要对保留膈神经的手术方式与胸腺完全切除进行衡量 。
５．ITMIG建议对所有类型胸腺肿瘤行切除时进行区域淋巴结切除，并推荐常规清扫前纵隔淋巴结和颈前区淋巴结 。
６．胸腺上皮肿瘤合并重症肌无力的手术指征，主要为病情进展迅速药物治疗不理想的患者，手术指征包括：
（１）年轻，病程短，肌无力严重，药物治疗不易控制；
（２）对药物耐受，调整治疗方案后症状无明显改善。
放疗指征
明确的放疗指征包括无法手术切除的胸腺瘤（癌） （包括术前新辅助治疗后疾病进展）和不完全手术切除后的胸腺瘤（癌） ，应行根治性放疗；
局部晚期胸腺瘤（癌）术后应行辅助治疗；
晚期胸腺瘤（癌）化疗后可行姑息手术治疗。
放疗剂量
对于不可手术切除病灶者，放疗剂量应给予60～70Ｇｙ；
R0切除者，放疗剂量应给予45～50Ｇｙ；
R1切除者，放疗剂量应给予 54Ｇｙ；
R2切除者，放疗剂量应给予60～70Ｇｙ（等同于不可切除病灶者的放射剂量） 。
术后辅助放疗剂量一般为40～50Ｇｙ。
新辅助放疗剂量一般为40-50Gy。
同步放化疗，推荐剂量60Gy。
常规放疗分割计划为每次1.8～2Ｇｙ，持续4～6周 。
姑息治疗根据目标值不同给予相应剂量。
放疗靶区
建议与外科医师沟通术中发现，以协助确定目标靶区范围，与病理科医师沟通病灶组织学形态、侵袭程度（如包膜外浸润程度）和手术切缘病理情况。
GTV应包括所有肉眼可见肿瘤范围，术中放置的放疗标记应被包括在术后辅助放疗的GTV中。
术后辅助放疗CTV应包括整个瘤床、部分切除者包括切除瘤床和残留胸腺、手术夹标记和所有潜在的残留病灶部位，并参考患者术前影像资料、手术记录所见来 定 义 临 床 靶 区。因胸腺瘤一般不会发生区域淋巴结转移，不推荐扩大野选择性淋巴结照射。
ＰＴＶ应该基于临床靶区本身、照射中患者呼吸及器官的运动和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积的变化等因素综合考虑。
放疗技术
可考虑头颈肩网罩固定，双手置于体侧；
若病变头脚跨度广，可采用手臂上抬置于额部的治疗体位，并用体膜固定。
鼓励对靶区运动进行模拟，靶区运动可依据非小细胞肺癌中的放射治疗原则进行处理。
放疗应采用三维适形放疗技术以减少对周围正常组织的损伤（如心脏、肺、食管和脊髓） 。
调强放疗可以进一步优化放疗剂量的分布并减少正常组织的辐射剂量。
有研究显示，与IMRT相比，质子放疗（PBT）可以改善放疗剂量分布， 从而更好地保护正常器官 （ 肺、 心 脏、 食管） ，且在局部控制和不良反应方面均取得了良好的效果，在某些情况下可考虑使用 。
化疗指征
Ⅲ期或Ⅳ期术后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推荐单纯的术后辅助内科化疗（ 术后单纯化疗无证据提示生存获益） 。
单纯化疗应仅为不可手术切除和不可放疗的转移性（ Ⅳ Ｂ期）胸腺瘤的推荐治疗。
对Ｒ1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，术后可考虑辅助化疗，尤其是术前未经诱导治疗的患者 。
对于局部晚期（Ⅲ～ⅣＡ 期）胸腺瘤（癌） ，如果根据影像学评估无法手术完全切除，应在活检明确病理后，先进行诱导化疗，继而根据病灶转归情况决定后续手术或放疗 。
化疗方案
胸腺瘤诱导化疗方案尚未统一，但现有证据推荐顺铂为基础的联合方案，包 括CAP方案（环磷酰胺＋多柔比星＋顺铂）和EP方案（依托泊苷＋顺铂） 。
对于胸腺癌患者，诱导治疗也可选择依托泊苷和铂类为基础的同步放化疗 。
通常，2～4个周期诱导化疗后重新进行手术评估，若病灶可完全切除，推荐进行手术治疗。
对于晚期或转移性（ⅣＢ 期）胸腺瘤（癌） ，应行以铂类为基础的联合化疗。
因缺乏随机对照研究数据，目前胸腺瘤（癌）的标准化疗方案尚不确定。既往研究显示，含蒽环类药物及多药联合方案相较含依托泊苷方案改善了患者的肿瘤缓解率 。
CAP方案可作为胸腺瘤一线化疗的首选方案 .
胸腺瘤其他 一 线 治 疗 方 案 包 括CAP方 案 联 合 泼 尼 松 、顺铂＋多柔比星＋长春新碱＋环磷酰胺 、依 托泊苷＋顺铂和依托泊苷＋异环磷酰胺＋顺铂 。
胸腺癌一线化疗首选紫杉醇＋卡铂 。
胸腺瘤 （癌）的二线化疗方案可选择依托泊苷单药、氟尿嘧 啶＋亚叶酸钙、吉西他滨±卡培他滨、异环磷酰胺、奥 曲肽±泼尼松、单药培美曲塞、单药紫杉醇等 。
胸腺上皮肿瘤的一线、二线全身治疗方案详见表 ４。
胸腺上皮肿瘤常用的一线联合化疗方案见表 ５。
胸腺瘤二线全身治疗方案包括依托泊苷、依维 莫司、氟尿嘧啶＋四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、异 环磷酰胺、奥曲肽（包括长效奥曲肽） ±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥曲肽高摄取疾病） 、培美曲 塞、紫杉醇。
胸腺癌二线全身治疗方案包括依维莫司、氟尿嘧啶＋四氢叶酸、吉西他滨±卡培他滨、仑伐替尼（该方案不良反应发生率较高，可能需频繁减 量） 、奥曲肽±强的松（需进行核医学扫描，以评估奥 曲肽高摄取疾病）、紫杉醇、帕博利珠单抗、培美曲塞、 舒尼替尼，依托泊苷、异环磷酰胺在特定情况下有效。
靶向治疗
胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治疗药物，循证医学证据有限，其疗效预测标志物及预后尚不明确。
目前相关研究包括抗VEGFR/KIT/PDGFR多靶点口服酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼、mTOR抑制剂依维莫司、组蛋白去乙酰化酶抑制剂贝利司他等。
免疫治疗
多项研究表明，胸腺肿瘤上皮细胞存在较高的PD-L1表达，在胸腺瘤中达 23％ ～68％，提示PD-1／PD-L1单抗治疗胸腺瘤有一定的应用前景。
一项PD-L1单抗Abelumab治疗晚期胸腺瘤的Ⅰ期临床研究结果表明，７ 例复发性晚期胸腺瘤患者中，４例观察到疾病缓解（其中２例确认PR，２ 例为未经确认的 ＰＲ） ，２ 例SD，１ 例 ＰＤ，ORR为57.1％，缓解持续时间为 ４～17周，治疗相关不良反应多为1～2级，2～4级不良反应主要为免疫系统不良反应 。
一项抗 ＰＤ⁃１ 抗体帕博利珠单抗治疗含铂化疗失败后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期临床研究表明，７ 例胸腺瘤患 者 经 治 疗 后， ２例 达 ＰＲ， ５ 例 ＳＤ， ORR为28.6％，DCR为100％，中位PFS为 6.1个月，中位随访14.9个月，胸腺瘤组患者的中位OS尚未达到；而26例胸腺癌患者经治疗后，５ 例 ＰＲ，１４ 例 ＳＤ，ORR为19.2％，ＤＣＲ 为73.1％，中位 ＰＦＳ 为6.1个月，中位os为14.5个月；３～４级免疫治疗相关不良反应包括免疫相关性肝炎、心肌炎、甲状腺炎、结肠炎、结膜炎和肾炎 。14例 PD-L1高表达（≥50％）患者中，５ 例治疗达到了 ＰＲ；而10例PD-L1低表达的患者未见 ＰＲ，免疫治疗不良反应与PD-L1 表达状态无关 。
另一项帕博利珠单抗治疗化疗后进展的胸腺癌单中心Ⅱ期研究表明，40 例可评价疗效的胸腺癌患者中，１例 ＣＲ，８例 ＰＲ，21例 ＳＤ，总体 ＯＲＲ为 22.5％；最常见的３～４级不良反应为转氨酶升高，６例患者（ １５％）出现了严重的自身免疫性不良反应，其中包括 ２ 例心肌炎。
总体而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表达的患者接受免疫治疗具有较好疗效，但目前研究结果仅限于单药免疫治疗，需要开展更多免疫联合治疗的研究。
本文由小编根据指南编辑而成。
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