简单 4 步，手把手教你判断 STEMI 罪犯血管
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牢记基础
肢体导联 I、II、III、aVR、aVL、aVF，胸导联 V1～V6；箭头方向为该导联轴正极方向，STEMI 时，心外膜缺血损伤向量指向相应导联轴方向
图片来源：参考文献
· 左钝缘支、左对角支闭塞时，缺血损伤向量指向 aVL 导联，aVL ST 段抬高；
· 左前降支近端闭塞时，缺血损伤向量主要指向 V2～V4 导联，以 V2 导联 ST 段抬高为主；
· 左前降支远端闭塞时，缺血损伤向量主要指向 V3～V4 导联，极少数可影响到下壁导联；
· 下壁主要由 RCA 供血，少见 LCX 分支供血，极少数 LAD 远端勾卷到下壁供血：
- RCA 闭塞 --- ST 抬高 III ＞ II；
- LCX 闭塞 --- ST 抬高 II ＞ III。
· 左主干闭塞：ST aVR↑、V1↑，且 ST↑aVR ＞ V1；其它导联（6 个以上导联）ST 显著压低；
· LAD 近端闭塞：ST V2～V4↑，ST↑aVL ＞ aVR；其它 ST 抬高导联按出现的频率由高到低为 V5、aVL、I、V1、V6；
II、III、aVF ST↓；ST↓III ＞ II；
· LAD 中段闭塞：
- 第一对角支闭塞：V2、aVL 导联 ST↑，III、aVF（部分 V4）导联 ST↓；
· LAD 远端闭塞：V3、V4 导联 ST↑；若长 LAD 勾卷到下壁时，II、III、aVF 导联 ST↑II ＞ III；
aVR、aVL 导联 ST↓。
· RCA 近端闭塞：II、III、aVF 导联 ST↑，III ＞ II；部分 V1 导联 ST↑；V4R ST↑＞ 1 mm，提示右室梗死；V3/III（V3 ST 段下移/III 导联 ST 段抬高）＜ 0.5；
I、aVL 导联 ST↓；I 导联 ST↓＞ 0.5 mm；ST↓aVL ＞ aVR；
· RCA 中远端闭塞：II、III、aVF 导联 ST↑，III ＞ II；V4R ST 多无偏移；0.5 ≤ V3/III ＜ 1.2；I、aVL、V1～V3 导联 ST↓（V2 最明显）；
∑ ST↓（V1～V3）/∑ ST↑（II、III、aVF）≤ 1。
· LCX 闭塞：I、aVL、V5、V6 + II、III、aVF 导联 ST↑，II ＞ III；V3/III 比值 ＞ 1.2（敏感性 84%，特异性 95%）；
· 第一钝缘支闭塞：I、aVL 导联 ST↑伴 V2 导联 ST↓；
· 部分表现为后壁心肌梗死：V7～V9 ST↑；V5、V6 ST↑；V1、V2 ST↓；
LCX 闭塞时，仅不足半数患者表现为 ST 段抬高；1/3 表现为单纯 ST 段压低，V1～V3 导联 ST 段压低较敏感；1/3 患者 12 导联心电图无明显变化。
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实战演练
急性前间壁、高侧壁心肌梗死：V1～V5 导联 ST 段抬高，I、aVL 导联 ST 段抬高，II、III、aVF 导联 ST 段压低；冠脉造影：LAD 近端闭塞
图片来源：作者提供
5 种心电图表现对诊断前降支闭塞具有高度特异性：
右冠状动脉近端闭塞
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常用鉴别指标
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诊断流程图
审稿专家：华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科 蒋建刚主任医师