桂枝类方（ppt大纲）
一、桂枝汤
古代的强壮方和恢复体力方，经典的调和营卫方，适用于以心动悸、腹痛、自汗出、消瘦、脉弱等为特征的疾病和虚弱体质的调理。
经典配方
桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。松原市中医院治未病科赵东奇
经验用量
桂枝15克、白芍15克、生甘草10克、生姜15克、红枣20克。以水1200毫升，煮沸后调文火再煎煮30～40分钟，取汤液450毫升，分2-3次温服。药后喝一碗热稀粥，并注意避风保暖。
经典方证：
太阳病，头痛发热，汗出恶风；（13） 太阳病，下之后，其气上冲者；（15） 热自发……汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者；（12） 病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者；（54） 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者；（234） 太阴病，脉浮者。（276） 病人烦热……脉虚浮者。（240）
1、气上冲：
“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”（15）
一是指心脏血管的搏动以及胃肠道的异常蠕动等，如心悸动、气促、脐筑、脐下悸、腹时痛；这种状况，也称之为“动气”、“冲气上逆”。
二是指精神状态。如易于激动、烦躁、不安，甚至出现晕厥、脸红等。
“气上冲”的状态，多在极度疲劳、体质虚弱时再加上精神高度紧张时发生。误用发汗攻下的药物，也容易出现这些症状。
2、自汗：
指气温不高，也没有服用发汗药，而自动出汗。往往伴有畏风感，关节疼痛等，得温可解。
恶风与恶寒，是两种不同的症状。恶风，往往伴有出汗，得温则减；而恶寒多无汗出，虽得衣被不减。
3、发热：
除指体温升高外，也指一种自觉的发热感，如烘热、躁热、出汗等。有的可以出现他觉的面红。
4、脉浮、脉迟、脉虚：
脉虚浮或迟缓，是桂枝汤证的客观指征。此脉搏多见于瘦弱的人。
适用体质
1、 体白瘦：体型消瘦，胸廓扁平；皮肤白皙而细腻比较湿润；腹壁薄，腹直肌紧张；
2、舌暗淡；舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白。
3、脉虚缓：脉多虚缓，轻取即得，重按无力，一般心律不快。
4、易悸汗：易出汗，汗后不舒服；易悸动感，易头昏晕厥；
5、耐力差：体力低下，易疲劳、持久力差；易腹痛，腹痛呈阵发性；易失眠、多梦；对寒冷、疼痛敏感。
易患疾病：糖尿病、低血压、心脏病、血管病、消化系统疾病、营养不良、肝病、贫血等。
体质诱因：大多与大病、手术、化疗、过度用药、月经期、产后、大出血、创伤、剧烈运动、极度惊恐、寒冷、饥饿等刺激相关。先天禀赋不足、年高体衰、平素多病者比较容易出现。
适用疾病：
1、不明原因的低热；
2、产后或术后的自汗不止；
3、出血后的心悸头晕；
4、高龄老人的感冒；
5、过敏性鼻炎、哮喘。
以遇风冷尤甚为特点，形体消瘦、皮肤干枯、舌淡也是重要指征。
吴家茂，男，61 20110625
鼻腔痛，嘴唇麻木半年。
鼻腔红肿而干，鼻甲充血肥大，西医诊断为鼻庭炎，外用红霉素、服用抗生素乏效。咽喉暗红。易疲劳，嗜睡，冬天怕冷，头昏、颈部不适则易恶心，食欲好，不耐饥饿。腹壁薄。下肢易抽筋。皮肤易过敏。脉缓54次/分，舌淡红苔薄白。
高血压十二指肠溃疡病史。
桂枝20白芍20生甘草10干姜10红枣30，7剂。服药后避风寒，进热粥一碗。
20110704：鼻痛怕冷症状好转，鼻甲充血减退，精神好转，面色红润，脉搏66次/分。胃部无不适。原方加生黄芪20 15剂 隔日服
20110808：鼻甲充血症状明显好转，鼻中偶有鼻涕，色淡红，脉搏78次/分。睡眠可，自觉药辣、甜
6、瘦弱小儿的日常调理：
如营养不良、咳嗽、遗尿、地图舌、自汗盗汗等。
7、老人或虚弱体质的皮肤病：
如毛囊炎、痤疮、荨麻疹、冬季皮炎、过敏性紫癜、下肢溃疡、皮肤皲裂等。
皮肤白而干枯、局部不红色淡为特征。
问题：
1、 桂枝汤用于自汗，但原文在服药后又说要喝热粥以帮助出汗，以“遍身漐漐微似有汗者益佳”，那桂枝汤到底是发汗药还是止汗药？
2、桂枝汤证条文很多，主治的病症也很多，能否用对桂枝汤证做最简单的表述？
3、 本方疗效的判定，古代以微微汗出为取效标准。但是，临床观察，服用者并不一定有出汗。请问如何判定其疗效？
4、方中的生姜红枣是调味料，可以不用吗？
5、 从原文看，本方的服法比较复杂？能否讲解一下？
二、小建中汤
经典的理虚方，强壮性解痉止痛剂，适用于以腹痛、消瘦为特征的疾病。
经典配方
桂枝三两、芍药六两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚、饴糖一升。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，放入饴糖，再放火上使之消融，温服一升。日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）
注：《金匮要略》本方中甘草为三两
经验用量：
桂枝15克、白芍30克、炙甘草10克、生姜15克、红枣30克、饴糖50克。以水1100毫升，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300毫升，将饴糖溶入药液，分2～3次温服。
经典方证
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。（100）
伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。《金匮要略·第六篇·第十三条》
妇人腹中痛，小建中汤主之。《金匮要略·第二十二篇·十八条》
1、虚劳：
虚为消瘦，劳为乏力，患者往往缺乏耐力，或四肢酸痛等。
《千金》内补当归建中汤“治妇人产后虚羸不足”
2、腹中痛：
腹中，多指脐腹。本方所主之疼痛为阵发性的痉挛性绞痛，即所谓“急痛”。同时，腹痛经常发作，但程度不剧烈，疼痛部位不定。
本方是古代治疗腹痛的专方。《千金方》用芍药汤（即本方）治产后少腹痛。《苏沈良方》谓此药治腹痛如神。《证治准绳》说：治痢不分赤白久新，但腹中大痛者神效。
3、心中悸而烦：
“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”（102）悸，经典小建中汤证，多表现心悸，甚至脐腹部动悸，往往伴有易汗，睡眠多梦，易紧张，易激惹，易烦躁、心神不安等。特别在饥饿时更明显，儿童则表现为易哭，或胆小，好动，好出汗等。
4、或然证：如衄、梦交失精、手足烦热、咽干口燥等。
衄多见肌衄；女子多性梦，男子多遗精；手足烦热，为自觉的热感，也有周身热感；咽干口燥，指缺乏唾液，在饥饿或疲劳时更为明显。
曾治疗一男孩子易发脾气、食欲不振、手脚心发热一个月，半夜醒来要母亲扇教降温，每天仅睡5-6小时。用小建中汤原方，当夜剂不哭不闹，一夜睡足9小时
适用体质
1、白瘦：体型消瘦，胸廓扁平，肌肉不发达或萎缩。皮肤无光泽，年轻时皮肤白皙而细腻，中年以后皮肤干枯。头发黄细软、稀少。舌质柔嫩。
2、易饥：容易饥饿，一吃就饱，食量小，进食慢，好甜食；
3、易烦躁：性格比较开朗，但容易烦躁，容易激惹，特别在饥饿时。
4、易疲劳：容易疲劳，易肢体酸痛等；易心悸、出汗；
5、腹痛便秘：容易腹痛、大便干结，甚至如栗状；
适用疾病
1、慢性胃病：
如各种慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、功能性胃病、胃癌等见慢性腹痛者。
患者多有喜食甜食、大便干结的特征。
2、以腹痛便秘为特征的肠道疾病：
如习惯性便秘、不完全性肠梗阻、结肠冗长、巨结肠病等。患者多有心悸消瘦、喜食甜食、小腿抽筋、大便干结的特征。
有报道以本方治疗婴幼儿便秘15例，服药后全部排便正常，2例可停药，其中大便仍硬，但排便顺畅（《日本东洋医学杂志》1995,5：160）。
主诉：肠道黑斑息肉6年。期间因肠套叠开刀6次。发病腹痛，睡觉差。舌淡红苔厚腻，舌尖红，嘴唇有黑斑。
桂枝15 白芍30 干姜5 生甘草10 红枣20 枳壳15，分三次服用 5剂
4月26日二诊：大便一周一次，酱色臭秽，苔白厚好转。纳少，欲食甜，诉药味苦。
处方：桂枝15 白芍30 生甘草10 干姜5 红枣20 生麦芽20 饴糖2汤匙冲（20剂）每剂服两天
6月7日三诊：气色转佳，食欲好转，大便成形，至今无腹痛。
3、以腹痛为特征的全身性疾病：如过敏性紫癜、腹型癫痫等。
过敏性紫癜又是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。儿童及青少年较多见。表现为皮肤瘀点，多出现于下肢关节周围及臀部，可反复发作；病人可有胃肠道症状，如腹部阵发性绞痛或持续性钝痛等；可有关节疼痛；肾脏症状，如蛋白尿、血尿等，多见于儿童。
主诉：双下肢满布紫癜（臀部至足踝）35天
20110601夜间出现紫癜，13日来宁住院，激素治疗，24号左右停激素。发作时腹痛，大便干结，颗粒状，易汗，唇红，舌质嫩，喜甜食。
桂枝10 白芍20 生甘草5 干姜5 红枣30 生麦芽20 麦芽糖2大汤匙入药 7剂
4、慢性肝炎、肝硬化：
患者大多消瘦、胆红素不高，并有大便干、小腿抽筋等症状。
5、低血压、心悸：
常伴有消瘦、乏力、食量小、易饥饿、大便干结等。适用于消瘦的男女青年，有增加食欲、升高血压体重的效果。
6、乳腺小叶增生、痛经等。
乳腺小叶增生是乳腺增生性疾病中最为常见的一种非肿瘤、非炎症性的增生性病变，均占乳房疾病中的70%左右，可发生于青春期以后的任何年龄的妇女。
乳房内发现肿块是病人就诊的主要原因。肿块常为多发性，可局限于一侧乳房或弥散于两侧乳房。肿块为颗粒状结节，小的如芝麻绿豆，大的集合成块，但缺乏明显的边界，与皮肤和深部组织并无粘连。病人常有不同程度的乳房胀痛，胀痛与月经周期有关而呈周期性，月经前胀痛较重，月经过后胀痛减轻。
本方对女性经前乳房胀痛有效。
患者大多皮肤细腻、消瘦，有便秘倾向。
可加生麦芽30克。
皮肤干枯、痛经，加当归15克。
7、失眠：
凡是无明显精神因素，但失眠、体型消瘦者，均可使用本方；一般以临睡前服用为好。
盗汗烘热加龙骨15克、牡蛎15克。
8、改善小儿体质：如低体重、营养不良、贫血等；
大塚敬节用于治疗小儿频尿及遗尿症。曾治一女孩，14岁，个子细长，面如土色，易疲劳乏力，咽干经常饮水。白天小便频数，1小时排两次，量亦多，夜间遗尿。投与小建中汤，1周后小便约2小时左右排1次，夜尿减少，两个月后，夜尿停止，气色好转，已变胖（大塚敬节《汉方治疗三十年》）。
山田光胤用于治疗小儿头痛。一12男孩，体型瘦，面色不佳。经常头痛而卧床不起，非常痛苦。脉细，两侧腹直肌痉挛。投与小建中汤，就诊当日最后一次头痛，此后，再无发作。巩固治疗3个月，痊愈停药（山田光胤氏《汉方临床》7卷1号）。
矢数道明治一4岁女孩，生来体弱，型瘦颜面苍白，易感冒，扁桃体肿大，常反复发作高热，盗汗，夜尿多，经常腹痛，因怕感冒而不敢出门。腹壁薄，腹肌紧张如两根棒状，给予小建中汤。药后高烧不发，即使感冒也能立刻治愈，夜尿量逐日减少，两个月能自己外出游玩，腹痛已愈，性格大变，有朝气，面色转佳，体壮丰满（矢数道明《汉方临床》11卷2号）。
问题
1、方中饴糖是什么？能否不用？
2、小建中汤甘温，为何可以用于紫癜以及手足烦热？如何防止辛温动血？
3、小建中汤能不能加减？常用加减有哪些?
4、哪些情况下不宜使用本方？
5、原方芍药，究竟是用白芍，还是赤芍？
6、本方证与桂枝加龙骨牡蛎方证的区别在哪里？
三、桂枝加龙骨牡蛎汤
桂枝汤加味方，有强壮、安神功效，主治以胸腹动悸、易惊、失眠多梦、脉大而无力为特征的疾病。
经典配方：
桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两 上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
经典方证：
“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧。男子失精，女子梦交”。《金匮要略·第六篇·八条》
1、失精家：本方适用的体质类型。古代认定的特征为：
阴头寒——性功能低下；
男子失精，女子梦交——男人容易遗精，女子多性梦；
少腹弦急——少腹部有动悸感、硬痛感、窒闷感；
目眩发落——容易头昏眼花，头发稀疏，易于脱落；
2、脉芤动：寸口脉象空浮大而无力，尺脉也浮露易得；同时，患者有比较明显的心悸、脐腹部的搏动感。
经验用量：
桂枝20克或肉桂15克、白芍15克、炙甘草10克、生姜15克或干姜5克、红枣20克、龙骨15克、牡蛎15克。以水1100毫升，煮沸后调文火再煎煮30～40分钟，取汤液300毫升，分2～3次温服。
体质：
1、白瘦：体型偏瘦，皮肤白皙湿润，毛发细软发黄，腹直肌紧张，舌暗淡；
2、动悸：易于心悸，甚至脐跳或少腹部有动悸感、硬痛感、窒闷感；
“肾间动气，即下丹田，为脏腑经络之根本，呼吸之门户，三焦之源头，名曰气海，贮其精血”。——沈金鳌
当脐筑动，简称脐跃。正常人的动势和幅度，应该是缓和而隐藏。如脐动应手，甚至躁急，直至于上腹部者，则元气空虚之象。如患者出现冷汗淋漓、气短、咽部堵塞感、呃逆、烦躁不安等任何一种表现时，都提示正气衰竭，阴阳将有离决之变。
3、易烦劳：易头晕出汗，容易失眠多梦，容易疲劳，不耐体力劳动；
4、易性功能障碍：如早泄、遗精、性梦，男子精子活力下降或数量不足，女子梦交、带下多等。
体质的形成与先天不足有关，同时，后天的过劳、营养不良、缺钙缺锌、光照不足、运动少、过汗、睡眠不足、腹泻、大量出血、性生活过度、过度惊恐有关。
《红楼梦》的贾瑞与风月宝镜
适用疾病：
1、缺钙儿童的体质调理。
2～3个月的婴儿，尤其是冬天出生不常晒太阳者易患佝偻病，表现为易激惹，易兴奋，睡眠不宁，烦躁多哭，夜惊、与季节无关的多汗，枕部的头发脱落，视之皮肤色白，扪之皮肤湿润。这种病理状态，可以认为是桂枝加龙骨牡蛎汤的方证典型。已故江苏儿科专家江育仁先生治疗这些儿童的迁延型肺炎、慢性肺炎、哮喘、长期低热、遗尿等，常使用本方加减。
2、性功能障碍：男性的阳痿、早泄、遗精以及精子活力低下；女子梦交、带下多。本方加阿胶、枸杞子，可以提高精子数量和活力。一些前列腺炎按常规治疗无效也可使用本方。
3、心脏病：如先天性心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病、心律失常、心肌炎；
大多有明显的动悸感、多汗而消瘦者。镇江曹永康先生擅长应用桂枝龙牡汤合生脉散治疗病毒性心肌炎、冠心病心绞痛、心包炎合并心包积液、心律失常等。
4、失眠：大多伴有头晕、多汗，或有性梦等；
5、自汗盗汗：如产后多汗、病后多汗，如更年期女性的多汗关节痛，加附子10克。
6、虚喘：支气管哮喘、肺气肿、贫血等。适用于消瘦而面部浮红，下肢冰冷，气喘吁吁、大汗淋漓者，可加五味子、麦冬、人参、山萸肉等。
问题:
1、龙骨牡蛎的药证如何？
2、本方证与桂枝汤证的最大区别在哪里？
3、本方中有龙骨牡蛎，服用后会不会胃里不舒服？
四、桂枝加附子汤
桂枝汤加味方，有强壮回阳镇痛的功效，适用于发汗过多导致的亡阳证以及以多汗、怕冷、身体疼痛、脉弱为特征的疾病。
经典配方：
桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
经典方证：
“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以曲伸者”（20）。
1、发汗，遂漏不止：发汗，漏不止，这是本方证的关键指证。汗漏不止指汗出淋漓不止，也可见皮肤湿冷。也指一种容易出汗的体质状态。许多低血压、低血糖、植物神经功能紊乱等病可见。这种漏汗，多伴有恶风，怕冷。
2、四肢微急，难以曲伸：是指关节活动不灵活，其原因可能是疼痛，可能是肌肉痉挛。
3、小便难：是指小便量少甚至无尿，这都与血压过低，肾功能不全有关。
经验用量：
桂枝15克或肉桂10克、白芍15克、炙甘草15克、生姜15克或干姜10克、红枣20克、制附子10克。以水1200毫升，煮沸后调文火再煎煮30～40分钟，取汤液450毫升，分3次温服。
体质：
1、桂枝汤体质而见面如土灰色，或惨白，精神萎靡、乏力；脉象或沉细如丝，甚至欲绝；或者空大无力如按葱管者。
2、桂枝汤体质见关节疼痛、汗出较多者；
适用疾病：
1、各种休克，特别是误用发汗剂之后出现的过汗虚脱。
2、心动过缓、心肌炎等。曾治疗金某留学生，受凉感冒，面色白，脉象沉缓，每分钟仅50跳。给服本方合麻黄附子细辛汤加黄芪，服后出汗，全身舒适，原入夜周身冰冷的症状也消失。
3、阳虚体质的感冒。多见于老人及极度疲劳者。
学生黄某，2003年冬因考试疲劳后深夜冷水洗衣受寒感冒，服用感冒药后汗出如洗，然后高热反复不退，输液三天无效。后服用桂枝加附子汤，附子用10克，药后喝热粥，仅一服即微微汗出而愈。
4、变态反应性鼻炎、哮喘。见鼻涕或痰液清如水，量多，全身怕冷者。
5、慢性腰腿痛，如腰椎退变增生、腰肌劳损、腰椎间盘突出等。见腰腿疼痛，活动受限，局部发冷，病情遇冷加重。
６、更年期妇女的关节痛、怕冷、多汗。
刘，50岁，盗汗3年
20110530初诊：
盗汗睡眠不佳3年。汗出衣服能挤出水来，床上垫被像遗尿。腰疼，特别怕冷，汗出怕冷，受凉容易感冒。夏天不能扇电扇空调，要盖棉被。下肢无肿。大便正常。原先晕车。左少腹会痛。月经正常。睡眠多梦。腹中气多。已经排除甲亢。舌淡红苔薄润。脉缓沉弱，68次。
桂枝20 白芍20 生甘草5 制附片15 龙骨15 牡蛎15 干姜10 红枣20，10剂。
20110613二诊：
服药14剂，没盗汗了。面色红润。怕冷还有但减轻了。原先之左少腹不痛了。左上腹晨起扪及之肿块没了。
原方加山药20g。15剂。
病人说以前200多块钱，经方50-60块钱就好了
问题：
1、附子有毒，有何药可以替代？
2、本方是桂枝汤加附子而成，以药测证，本方证是否可以理解为桂枝汤证加上附子证？
五、温经汤
古代的女科专方，经典的调经方与美容方，适用于以羸瘦、唇口干燥、手掌干枯、少腹不适、腹泻为特征的月经不调、闭经不孕等妇科病以及瘦弱干枯女性的体质调理。
经典配方：
吴茱萸三两 当归 川芎 芍药各二两 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮去心 生姜 甘草各二两 半夏半升 麦门冬一升，去心 上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。（《金匮要略》）
经典方证：
问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。
亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。（《金匮要略·第二十二篇·九条》）
妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，曾经半产。提示温经汤方证的体质要求：女性，曾经小产，现已经处于更年期，又出现久泻，十分憔悴和消瘦。
少腹里急，腹满。有腹痛、腹坠、无力等，按压腹壁菲薄而紧张；
手掌烦热，唇口干燥。 提示方证特征在手掌以及口唇，表现为干燥、脱皮、萎缩，或自觉发热；
妇人少腹寒，久不受胎；或崩中去血，或月水来过多，及至期不来。提示本方主治女性不孕、闭经、子宫出血或月经过多。
经验用量：
吴茱萸5克、人参10克或党参15克、制半夏10克、麦门冬20克、甘草10克、桂枝10克、白芍10克、当归10克、川芎10克、牡丹皮10克、阿胶10克、生姜10克。
以水1200毫升，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300毫升，化入阿胶，分2～3次温服。或加入红枣、桂圆肉等熬成膏滋长期服用。
体质：
1、枯瘦：体型中等或消瘦，无浮肿，皮肤干枯黄暗，缺乏光泽，或潮红，或暗红；
口唇干燥干瘪而不红润，或疼痛或热感。毛发干枯，易于折断脱落。
腹壁薄掌肤干燥：
腹壁薄而无力，小腹部拘急、疼痛或腹胀感。
有些患者的手掌、脚掌干燥，摩擦后沙沙地响，容易裂口或有毛刺，或有疼痛或发热感。
小腿皮肤干燥，无毛。
2、月经不调或闭经：月经周期紊乱或闭经，不规则阴道出血，或多或少，色淡或黑色。或有痛经，或难以怀孕，或易于流产。阴道干涩或外阴皮肤干燥或瘙痒，白带少。
3、疲劳或失眠：易疲劳，容易腰痛膝软、容易头痛、容易午后面部或身体有发热感，容易失眠、烦躁、性欲低下等。
4、流产或久病史：大多有产后大出血、过度生育或流产、或过早作子宫切除，或长期腹泻、或久病、或营养不良、或绝经年老等既往史。
主治疾病：
1、闭经：妇女年满18周岁经尚未来潮称为原发性闭经，约占闭经总数的5％，多为先天发育异常；月经已经来潮，而出现连续6个月月经不行者，称为继发性闭经，约占95％，病因各异。本人用温经汤所治疗的闭经，两种均有。原发性闭经多为身体瘦弱的女孩子，继发性闭经则多见于过度节制饮食或使用减肥药的女青年。疗程较长，有达年余者。检查排除多囊卵巢，多见子宫萎缩、子宫内膜薄。
如果闭经而体型并不消瘦者，也可以加麻黄。
殷女，女，40岁 20100406初诊：
主诉闭经半年。
体瘦，面黄，双下肢皮肤稍干，头发天生黄，舌红。脸上有斑，吃辣腹痛，后头疼。子宫内膜厚3mm（091222）。
吴茱萸5党参10 姜半夏10 麦冬20 炙甘草5 桂枝10 白芍10 当归10 川芎10 丹皮10 阿胶10 干姜5 红枣30。
20100522
5月2日月经来潮，量多，7天干净。体重上升，皮肤干燥好转，乳胀。服上方感觉人有精神，自服15帖。嘱原方15帖，一帖药吃2天
20110917
体重较前增加。感冒可以自愈（以前需挂水）。今年1月开始又开始闭经，暑期又开始服温经汤，7月27经至，但量少。大便正常，
原方续服。嘱每月于经后服7-10天。
于，女，48岁。164 cm 60 kg 20120117
主诉： 月经量少3月余，上月月经未来。体重上升，大便2-3天每次，偏干，睡眠可，苔腻，面色黄暗，面斑，舌底静脉显见，足跟开裂。
既往史：99年宫外孕，剖腹产
吴茱萸3 党参10 麦冬20 姜半夏10 当归10 生甘草5 桂枝10 白芍15 丹皮10 阿胶10 干姜10 川芎10 每剂2天，15剂
20120327复诊
服上方后月经未至。怕热，头发干枯，大便正常，脱发严重，面部色斑暗淡，眼圈发黑，无头痛头晕。有宫外孕病史。
原方加鹿角胶10 生麻黄3 15剂
20120514
主诉： 月经分别4月9号来潮与5月7号来潮，月经量正常，量可，嘱患者不要特意食素，要食荤。
吴茱萸3 党参10 麦冬20 姜半夏10 当归10 生甘草5 桂枝10 白芍15 丹皮10 阿胶10 干姜10 川芎10鹿角胶10 生麻黄3红枣30
每周服2到3剂。
2、不孕症：
多为无排卵者。月经量少，或月经周期紊乱等。原文说“主妇人少腹寒，久不受胎”。根据日本医家的用药经验，适用温经汤的不孕妇女，大多伴有手掌皮肤干燥角化等。
大塚敬节治疗一35岁妇女，形瘦贫血。主诉鼻塞、头痛。曾流产一次，其后不孕。手掌干而粗糙，擦之沙沙作响，皮变厚而表皮剥落，其处有烦热。月经不调，无带下。大便一日两行，略有下利感，小便频。左腹直肌硬，且有压痛。口唇干。与温经汤，服用七日鼻塞有好转，手掌见润。再服七日，鼻塞、头痛、手掌皲裂基本痊愈。经期嗜睡亦消失。据说体重增加2公斤。希望有子，至得子而用药中止（《汉方诊疗三十年》）。
还有经验，在月经期间服用温经汤，有利怀孕。
3、习惯性流产。原文有“曾经半产”。所谓习惯性流产，是指连续发生流产3次或3次以上者。多见那些瘦弱而憔悴的女性。多经反复多次人流刮宫。月经周期紊乱：原文有“兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”。
4、更年期女性的失眠。以病程较长，渐进，与情绪关系不密切，无精神刺激诱因，伴有月经不调女性的失眠为特点。
5、中老年妇女的胃肠病。
反复腹泻，抗生素无效，无粘液，与情绪无关，多伴有体重下降，排除肠道癌症。
胃痛绵绵，食欲不振，反流、消瘦，大便不成形，常规胃药无效；检查多为萎缩性胃炎。
6、女性黄褐斑、皱纹、痤疮等。
大多伴有月经不规则。
邹女，30岁 20111204
备孕一年尚未成功，月经周期欠规则，痛经严重。
背部、脐周及下肢体毛重。
生麻黄5 生甘草5 制大黄10 杏仁10 生石膏20 荆芥10 防风10 薄荷5 川芎10 白芍10 当归10 15剂，隔日一剂
20120214 药后痛经好转。仍未怀孕，怕冷，疲劳后眩晕，经行头晕，便秘
激素检测：促黄体生成素偏高；检测卵泡：无优势卵泡
生麻黄5 生甘草5 生大黄5 荆芥10 防风10 薄荷5 川芎10 白芍15 当归10 连翘20 每周3剂，15剂
20120320
基础体温偏低，背部痤疮，紧张，月经先期，易便秘，舌底静脉曲张，
吴茱萸5 党参10 麦冬15 姜半夏10 生甘草5 桂枝10 白芍10 当归10 川芎10 丹皮10 阿胶10 干姜5红枣20 生麻黄5 每剂2天，15剂
20120512
背部痤疮基本消失，月经基本正常，体温呈双相，睡觉可，大便正常。原方15剂续服 。20120717： 情况稳定，无不适，月经本月12日来潮，仍有痛经。原方续服15剂
7、口唇炎。易于开裂，干燥。
8、脱发。头发枯黄、细软、干燥，逐渐脱落。
9、指掌角化症、手足皲裂。多与皮肤干燥有关，温经汤适用于那些平时并不经常接触碱性洗剂但依然手足发生皲裂者，月经不调的女性多见。
问题：
1、有人说温经汤就是天然的雌激素，请问如此比喻是否恰当？
2、温经汤有何禁忌症？
3、月经不调不孕，但体型并不消瘦，能否服用温经汤？
4、温经汤证与柴胡加龙骨牡蛎汤证如何鉴别？
5、温经汤证与桂枝茯苓丸证如何鉴别？
6、服用温经汤后，饮食上有何注意点？
六、桂枝茯苓丸
古代的下死胎方，经典的活血化瘀方，适用于以气上冲、少腹急结、肌肤甲错为特征的疾病。
经典配方
桂枝、茯苓、牡丹、芍药、桃仁各等分。上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。（《金匮要略》）
经典方证：
妇人素有癥病， 经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者。（以上均见《金匮要略·第二十篇·二条》）
胎死腹中；
漏下不止；
原文提示本方主治妇人癥病而漏下不止者，这应该是指胎死腹中。
桂枝茯苓丸是后世妇科下死胎方。
《妇人良方》将本方称为夺命丹，治妇人小产，下血过多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黄黑，或胎上抢心，则闷厥欲死，冷汗自出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤胎动气，下血不止。若胎未损，服之可安；已死，服之可下。以蜜丸为弹子大，每服一丸，细嚼淡盐汤送下。速进两丸，至胎腐烂腹中，危甚者，定可去除。
《济阴纲目》将本方改丸为汤称为“催生汤”，用于下胎。《类聚方广义》：孕妇颠仆，子死腹中，下血不止，少腹挛痛者，用之胎即下。以上诸证，加大黄煎服为佳。经验用量：
桂枝15克、茯苓15克、桃仁15克、赤芍15克、丹皮15克。以水1100毫升，煮沸后调文火再煎煮30～40分钟，取汤液300毫升，分2～3次温服。也可按照传统做成丸，或装胶囊服用。
体质：
1、面证—紫红：体格比较健壮，面色多红或潮红，或暗红，或发青，或面部皮肤粗糙或鼻翼毛细血管扩张，眼圈发黑，唇色暗红、舌质暗紫暗淡，舌边紫色或舌底静脉怒张等。
2、腿证—干痛：皮肤干燥易起鳞屑，特别是下肢皮肤更为明显，或小腿易抽筋，静脉曲张，不能久行，或下肢浮肿或独脚肿，或下肢肌肉有绑紧感，或下肢皮肤色暗，发黑，膝盖以下发凉，易生冻疮，足底龟裂、鸡眼。
3、腹证—充实：腹部大体充实，尤其是小腹部。有的患者脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。患者容易有腰痛、腿疼、便秘、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大；
4、精神证——如狂善忘：容易头痛、失眠、容易烦躁、发怒、情绪易激动。容易头昏，记忆力下降，思维迟钝，语言蹇涩。
桂枝茯苓丸体质是一种常见的体质类型，病属于瘀血，瘀血部位在下。成年人多，中老年人更多。
适用疾病：
1、妇科疾病。
——如子宫内膜炎、子宫内膜增殖症见漏下者。由于大量雌激素刺激子宫内膜所致。临床表现为不规则的多量的异常子宫出血，患者可以在长时间闭经后出现持续的出血，临床上可能疑为流产，也可表现为周期缩短、经期延长，出血时间可达1个月。
——以疼痛为特征的子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、慢性附件炎等。
——以肿块有形不动为特征的卵巢囊肿、子宫肌瘤等还有体格壮实的闭经等，大多配合大黄、牛膝、薏苡仁等。或者与葛根汤、大柴胡汤等方合用。
某女警，婚后七年未孕，曾经自然流产一次，宫外孕一次，后月经周期紊乱，常数月一至。人丰满，脸有散发痤疮，而背部尤多。来诊时月经已2月未至。望其面色皮肤娇嫩，遂撩起其裤管，见下肢皮肤干燥，扪之有刺。舌暗。是寒瘀体，用葛根汤合桂枝茯苓丸。药后数天，月经来潮。两周后来诊，希望服助孕药。我仍用原方，嘱其耐心服用数月，待体质调整，以候孕机。服药不到月，月经逾期不至，去医院检查，妊娠试验阳性。得到消息，喜极而泣。
2、呼吸道疾病：支气管哮喘、肺气肿（pulmonary emphysema）-慢性阻塞性肺病（COPD）、间质性肺炎：大多表现为慢性咳嗽，气短或呼吸困难、喘息和胸闷。其中唇紫舌暗、面部暗红者比较适合本方。通常加川芎、丹参等。
江阴诊治一老人，患慢性阻塞性肺气肿，一月数发，必住院输液吸氧，稍能稳定。其人身板硬朗，但面红如酒后，谈话中气喘吁吁。断为肺循环不佳，用桂枝茯苓丸加川芎、丹参。一月后复诊，告诉咳喘大平，未再住院，老人满心欢喜。支气管哮喘持续发作，腹胀苔厚、唇暗舌紫者，本方可以合用大柴胡汤。
3、血栓类疾病：
如慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。这是公认的一种肺动脉栓塞并发症。因肺动脉高压常导致渐进性活动后呼吸困难和活动耐力下降，右心室代偿功能不全可能出现右心衰。其常见临床表现为乏力、劳累性呼吸困难、心悸气短、咯血、声音嘶哑、胸痛、晕厥等。西医内科的主要治疗有抗凝治疗、肺血管扩张药物、右心衰竭的治疗等。本方可加川芎。
如下肢深静脉血栓。静脉血栓绝大多部分发生在下肢，而且多为左下肢，患肢肿胀、增粗、疼痛，发病迅速。其并发症肺梗塞的发病率和死亡率高，据说，美国每年约有50000至200000人死于肺梗塞。可原方服用或合四味健步汤（赤芍30克、怀牛膝30克、丹参20克、石斛30克）。下肢静脉曲张、下肢溃疡常因血瘀，可用本方。
4、肾功能不全。急性肾功能衰竭或慢性肾功能不全而体质充实者，大多面色暗红，少腹部压痛、便秘者适用，加怀牛膝、大黄。糖尿病肾病本方合黄芪桂枝五物汤、四味健步汤。
5、高粘血症。血粘度的增高，常常导致冠心病的发生，甚至诱发急性心肌梗死。高粘血症早期主要表现：①晨起头晕，晚上清醒；②午餐后犯困；③蹲着干活气短；④阵发性视力模糊；⑤体检验血时，往往针尖阻塞和血液很快凝集在针管中；血流变测定时，血液粘度“＋＋＋”以上，其他各项指数也显著增高。加葛根、川芎、丹参、红花、大黄等。高脂血症加大黄。
6、心脑血管疾病，如老年性腔隙性脑梗。多有精神症状、高血压等。多合大柴胡汤，或合柴胡加龙骨牡蛎汤。冠心病、心绞痛，大多胸闷痛、气短等，加川芎15克、丹参15克。
20101116
主诉头晕。自述不敢走路。前年脑梗，有高血压。右耳不舒服，听力下降。检查：双耳强刺激见一，三，V波分化，潜伏期波间期正常。双侧颈动脉硬化伴斑块形成。脉弦滑，下肢皮肤见多处紫斑，睡眠尚可。
葛根60 桂枝15 赤芍15 茯苓15 丹皮15 怀牛膝15 川芎15 丹参15 石斛15 甘草5 干姜5 红枣15 每剂服两天。
20101221复诊：头晕好转，下肢紫黑色变淡，大便溏。
原方川芎15，续服。15剂，隔日服用
20110402三诊：头晕消失，大便成形，下肢皮肤紫斑好转。原方15剂。
7、腰腿痛性疾病，如腰椎间盘突出、痛风、闭塞性脉管炎等。加大黄、附子、细辛。
8、盆腔以及肛肠病：如前列腺肥大、前列腺炎、痔疮等，见便秘、腰腿痛者。加牛膝、大黄
9、皮肤病：如痤疮、酒糟鼻，本方适用于痤疮颜色暗红、疮体饱满硬结，久不消失者，疤痕结节。以面部为主。便秘加大黄。闭经加葛根汤。
银屑病，肌肤甲错，有皮屑，加麻黄6克、石膏15克、大黄10克、红花10克。或合桃核承气汤加麻黄。
男 45岁 20101207
银屑病。头面，四肢，背部多见红色斑疹状皮损，圆形或相连成片，起屑，瘙痒。
舌暗红，舌脉稍紫粗。身体壮实，腹大充实腹肌硬。腹部无压痛。容易出汗，每日跑步出一身汗。血脂稍偏高。血糖正常。
桂枝20 茯苓20 桃仁20丹皮20 赤芍20大黄10生甘草5 生麻黄10 芒硝5入煎
20101221
服药后大便通畅，银屑色变淡变扁平，患者信心十足。大便一日三四次。
桂枝20茯苓20丹皮20桃仁20赤芍20制大黄10芒硝5生麻黄10生甘草5 15剂
海鲜、羊肉少吃
20110215 症减，体重下降，原方续服20剂，隔一二天一剂。
20110531 上方每剂服用3天，症状平稳，皮损减轻明显，皮肤仅见遗留色斑。大便正常。
原方30剂制颗粒90袋，每日或隔日一剂。问题：
1、桂枝茯苓丸本来是下死胎方，为何现代临床范围如此广？
2、桂枝茯苓丸体质在面部、腹部、腿部有比较明显的变化，称之为面证、腹证、腿证，请问临床上是否一定要三证俱全方能用桂枝茯苓丸？
3、《金匮要略》中桂枝茯苓丸用的是丸剂，但临床也多改为汤剂，究竟哪种剂型比较好？
4、桂枝茯苓丸有何不良反应？
5、桂枝茯苓丸可以用于出血？
6、桂枝茯苓丸有何加减法？
7、桂枝茯苓丸加大黄牛膝，请解释其组方思路？
8、前面提到治疗下肢腿疼可用桂枝茯苓丸合用四味健步汤，请介绍一下四味健步汤。
七、当归四逆汤
古代治疗手足厥冷的专方，有温经止痛的功效，适用于以腹痛、头痛、关节痛而手足冷、脉细为特征的疾病。
经典配方
当归三两、桂枝三两（去皮）、芍药三两、细辛三两、甘草二两（炙）、通草二两、大枣（擘，二十五枚）。上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。（《伤寒论》）
经典方证
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）若其人内有久寒，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）
1、手足厥寒：提示身体远端器官寒冷性疾病，其人手足冰冷，或者口吐清涎，其脉多细。病症常因为寒冷刺激而加重。
手足凉，指尖为甚，多伴有麻木、冷痛、甚至青紫，覆被加热不易转温，夏天亦阴冷异常，甲色、唇色、面色较苍白。
2、脉细欲绝：提示血管收缩，局部供血不足。
常用剂量
当归15克、桂枝15克、白芍15克、北细辛10克、炙甘草10克、大枣30克。以水1100毫升，煮沸后调文火再煎煮30～40分钟，取汤液300毫升，分2～3次温服。
体质
1、面青白：面色青白或苍白，无光泽，无浮肿，多干燥；
2、四肢如冰：四肢冰冷，指尖为甚，多伴有麻木、冷痛、甚至青紫，遇冷更甚，甚至甲色、唇色、面色、耳廓较苍白或乌紫。
3、身疼痛：头痛、牙痛、胸痛、背痛、关节冷痛、女子痛经等，其痛多为刺痛、绞痛、牵扯痛等，疼痛呈慢性化；
4、脉细欲绝；
5、女性多见；
适用疾病
1、痛症：
如头痛、牙痛、胸痛、背痛、乳房疼痛、关节冷痛、坐骨神经痛、痛经等，一般疼痛剧烈如刺。伴有恶心呕吐者，还可以加吴茱萸、生姜；
乳房疼痛：
W女士，34岁。双乳纤维瘤17年间已手术4次。主诉乳房胀痛的同时，还有左眼以及左眉棱骨胀痛。我用柴胡桂枝干姜汤半月，一度乳房胀痛减轻，但1周后反复，乳房疼痛如针刺，同时口内反吐酸水，精神尚佳，但面色晦暗，舌暗。其脉细。处方：当归15克、桂枝15克、白芍15克、北细辛6克、生甘草5克、干姜10克、红枣20克、吴茱萸6克。服药3周复诊，乳房疼痛消失，左眉棱骨疼痛大减，冷感明显减轻，四肢转温，而且面色红润，又服3周，已经判若两人。
2、冻疮：本方治疗冻疮最有效果。
王永峰2008-04-01介绍：我儿立亨，十五岁。今年正月手生冻疮，因长时间操作电脑，右手重于左手。红肿，先痛后痒。购当归四逆汤五剂，煎服三剂后痒止，肿始消。剩二剂未煎服，两周后手背创面瘀紫变淡渐消。
3、乌紫病。
陈瑞春先生曾用原方治疗一例“乌嘴病”，患者每遇寒冬，则口唇、鼻梁、耳廓、两手指掌关节均紫黑，春暖以后方缓解。用当归四逆汤25剂而愈，次年也未复发。（《陈瑞春论伤寒》）。
我治疗过一例“乌脚病”。
乌脚病
蒋琴娣 女 48。身高165 体重70 体壮，面暗红。因“双小腿及前臂网状青癍8年余”于四川华西医院住院诊断为血管炎、动脉粥样硬化、右第五足趾甲沟炎。曾服药附片30 桂枝18 肉桂9 川乌9 干姜18 甘草18 地骨皮30 白鲜皮30 细辛9 麻黄6 大枣9 。20111219初诊：周身紫疳，足趾发紫，右足小趾溃疡，遇冷疼痛，夏季好转，遇热瘙痒；五官痒；全身痛；舌质暗红。
当归10 桂枝10 肉桂10 白芍10 赤芍10 北细辛10 生甘草5 干姜5 红枣20 通草5。7剂
20120209复诊：足趾发紫改善，周身紫绀也好转。右足小趾溃疡收口。全身痛症状亦有改善。原方。
20120312三诊：足趾发紫情况明显改善，停药足趾疼痛缓解，天热五官皮肤痒，牙龈肿痛。原方+荆芥20防风20柴胡20 5.2 20剂
问题
1、本方中通草，为何不用？
2、本方有细辛且用量达10克，如何防止中毒？
3、本方与麻黄附子细辛汤均是温经止痛方，两方证如何鉴别？