【读书】三个刘渡舟？（读书札记016）
刘渡舟教授是《伤寒论》研究领域的泰斗。早在求学期间，他就是我最喜爱的老中医之一。当年，我读过刘老很多书。最近为了探讨刘老的临床思维，为了深入研究“方证相对论”，重读他的部分著述，竟然发现了“三个刘渡舟”。足见年轻时的我读书不细。
一
先来看《使用经方的关键在于抓住主证》一文。
此文发表于《北京中医学院学报》1981年第4期，同时收录在《伤寒论十四讲》中，其标题开门见山，直截了当地提出用经方的关键。我想，任何一个对经方感兴趣的人当然都会立即关注这篇文章。
可是，让人遗憾的是，此文逻辑上有点问题，而且并不具有可操作性，因此我早年读过后颇有疑惑，又无人可以请益，也无人可以切磋，最后不了了之了。
现在，让我们来分析一下这篇文章。
刘老说：“《伤寒论》总结了六经辨证的规律，并于每方证中又厘定了主证、兼证、变证、夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提高了先决条件。”
主证是什么？刘老说：“主证是指决定全局而占主导地位的证候……是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据。”
举例来说，“如以六经的提纲证而言，则有太阳病的脉浮、头项强痛而恶寒的主证……如以方证而言，则有以发热汗出恶风为主的桂枝汤主证……”
如此说来，主证应该是一个方证之中最重要的一个或几个症状（或体征，下同），之所以最重要，因为它是辨识方证的关键症状。所以，我以为“主证”二字不如改为“主症”二字更妥，这样比较适应现代中医约定俗成的阅读习惯。
接下来看兼证是什么？刘老说：“兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。”
这一段的前一句其实已经讲得很清楚了，兼证是一个附庸，是一个补充，也就是说兼证并不要紧。而这一段的后一句显得累赘了，因为意思与前一句基本是一样的，况且这句话用语不恰当，什么叫“新的证候”？难道主证与兼证是旧与新的关系吗？
说兼证不要紧，是我从刘老上述文字里读出来的，但这一节的标题分明是：“抓主证，也要注意兼证”，似乎兼证并不无足轻重。
刘老还说：“举例而言，如桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘，或者兼见项背强几几等，这便是桂枝汤的兼证。兼证同主证的关系起到了互相为用、相得益彰的效果。……如果我们只知抓主证，而对兼证不顾，就不能做到随证应变，也不能随着兼证的出现，制订有效的治法。我认为主证和兼证是并行而不悖的关系。主证反映病之常，兼证则反映病之变。做到知常达变，方足以尽辨证之能事。”
这段文字里刘老也提出，兼证并非无关紧要。然而从他所举的例子来看，气喘、项背强几几固然只是桂枝汤证的兼证，但它们为何也重要？那是因为，气喘、项背强几几在桂枝汤证里虽只是兼证，但在桂枝加厚朴杏子汤证里、在桂枝加葛根汤证里却是主症啊！主症，当然要紧！
所以，从刘老所举实例看，实在不能说明兼证的重要。
这里，正如我以为“主证”当改为“主症”一样，“兼证”也宜改为“兼症”方妥。
进而看变证。
刘老说：“变证指太阳病或者少阳病，由于医生误治，使原有的主证已罢，而变生它证，不能以正证名之，就叫变证。……变证是被医生治坏的病。例如太阳病，在治疗上没有发汗，而误用了或吐、或下、或火的各种治法，由于治疗的差错，使原来的表证不复存在，而新的变证从此油然而生。”
按刘老这段文字的说法，变证应该与“正证”相对而言，而所谓“正证”，按刘老的文义，应该是太阳病或少阳病的某一类型或某一方证。所以，变证不是某一个或某几个症状，它不是与主症、兼症并列的关系，而比主症、兼症高一个层次。
最后看夹杂证。
先摘录刘老原文如下：
“什么是夹杂证呢？这必须从两种情况进行叙述，才能畅达其义。
1、疾病的发生发展比较复杂，往往涉及到许多方面的因素，应当考虑很多的问题。伤寒也是如此，尤其是它与杂病的关系很密切。不知道这一点，就体会不了《伤寒论》辨证论治的地位。所以，对疾病不能孤立地、片面地去认识。比如《伤寒论》的夹杂证，除小建中汤和炙甘草汤治挟虚证外，还有夹饮气的小青龙汤证，夹宿食的大承气汤证，夹里寒的桂枝人参汤证，挟上热而下寒的黄连汤证等等，不胜枚举。
2、疾病的发生、发展，由于人体的体质不同，如体质的强弱、脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼，居住的南北等等差异，决定了感邪虽一，发病则殊的现实。所以，不能尽在外感上求原因，还必须从个体差异找根据，这就涉及到夹杂证的实质问题。基于病有夹杂的特点，形成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现，使证情的变化比较复杂，在治疗上有其差异性。概括而言，《伤寒论》 除以六经辨证方法以外，又应分主、兼、变、夹杂四种证候。这就使辨证有了层次，有了先后，提高了对辨证的认识。”
我觉得刘老的论述条理不够清晰，用语也有不恰当的地方，所举实例有的也值得斟酌。这里只能揣测其大体的意思：患者有其体质，有其过去的疾患，在这个基础上再患伤寒，就形成了夹杂证。
显然，夹杂证应该是伤寒六经病下面的一种类型或一个方证，它与主症、兼症不是并列的关系，而比主症、兼症高一个层次。
综合以上分析，我以为伤寒之病、证、症的关系应该是这样的：伤寒是第一级的总病名。第二级则是六经病。（六经病有争议，有说是六病，这里姑且用六经病这一名称。）第三级则是证，有普通的比较纯粹的证，也有有点特殊的夹杂证。比较纯粹的证，是一个健康人患伤寒某经病的反应，比如太阳病外感风寒表实证，即麻黄汤证。夹杂证，则是一个本身体质有点问题，或本就有宿疾的患者，患了伤寒某经病，比如太阳病外感风寒内有停饮证，即小青龙汤证。第四级，则是症状与体征。这些症状与体征，有的非常重要，是辨证的关键，刘老称之为“主证”，实际叫“主症”较妥；不重要的症状、体征，则为“兼证”（“兼症”）。
那么变证在什么位置？刘老说“变证是被医生治坏的病”，所以变证在未误治之前虽属伤寒，但经误治，已非伤寒，所以它的位置在伤寒之外。
这样我们理清了主证（应为主症）、兼证（应为兼症）、变证、夹杂证的关系，其实由此也可以知道，用经方最主要是跟主症有关，与兼症有点关系，与变证、夹杂证并没有关系。
现在回到这篇文章的主题——“使用经方的关键在于抓住主证”。仔细想想，这真是一句正确的废话。其实不单单“使用经方的关键在于抓住主证”，其他方剂呢？难道关键不是抓主症吗？既然主症是辨识方证的关键症状，那当然要抓主症啦！接下来更要紧的问题则是，主症是什么？或者说怎么识别呢？刘老没有回答，相反去谈“《伤寒论》总结了六经辨证的规律，并于每方证中又厘定了主证、兼证、变证、夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提高了先决条件。”完全搞错了方向，而且这些概念的辨析思路混乱，谬误不少。
当然，在例举了若干治验之后，在文章的结尾处，刘老也提到了怎样抓主症，他说：
“要做到抓主证，第一要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。由此可见，'抓主证’是辨证的最高水平。”
这里又出现几个问题。第一，既然说要“明伤寒之理”，那就说明用经方也不单单只是抓主症的问题了。这就需要重新思考运用经方的关键了。第二，抓主症其实不单单是熟读《伤寒论》原文那么简单。首先，原文并没有帮你分清什么是主症，什么是兼症，特别是那些症状繁多的条文。其次，症状太简单的条文反而难以抓主症。如“脉沉者，泽漆汤主之。”再次，运用经方难道只需要记熟《伤寒论》的原文，后世医家的运用经验、发挥与突破就不需要学习与效法了吗？我这里提出的几点问题很有必要仔细研究，窃以为这才是使用经方的关键问题，真的需要刘渡舟教授这样的伤寒大家来指引后学。第三，这段文字最后说：“由此可见，'抓主证’是辨证的最高水平。”坦率说，我实在看不出这里面的因果关系。
最后小结一下，使用经方的关键是抓主症，这没有错，但是任何方剂的使用其实都要抓主症，而且每一首方剂的主症到底是什么？或者说具体怎么判别呢？刘老都没有论述。抓主症，那还要不要明理？或者说抓主症与明理是怎么一个关系？刘老提到要“明伤寒之理”，但亦未进一步论述。这些关键问题都没有详加论述，相反刘老却大谈“主证、兼证、变证、夹杂证的层次”，越谈越乱。最后导致“使用经方的关键在于抓住主证”变成了一句正确的废话（而且，虽正确但并不完整）。
这是作《使用经方的关键在于抓住主证》一文的刘老。
顺便说一句，本来应该深入讨论的那几个问题，即刘老未论述者，以后我会再撰文探讨。
（未完待续）