彰显担当（2021.8.27）：冠心病三支严重病变伴肺功能差，再患左上肺癌，手术or NO?
金华的某A，今年虽然才72岁，但却因冠心病于一年前在外院做了冠脉造影并放置了2枚支架，术后症状已经明显改善，但平时若上到2楼或3楼仍是要有胸闷气促的。一直规律服药及每半年在医院复查。这次复查时居然又发现左肺上叶阴影。外院的描述是：左肺上叶可见斑片状高密度影，可见毛刺，内可见支气管影，大小约2.6*1.7厘米，两肺上叶透亮度增高，余肺野内未见异常密度阴影，左肺下叶局部支气管稍狭窄，纵隔及肺门未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液，冠脉致密影。影像诊断：左肺上叶斑片影，较2020年2月份前片新发，建议CT增强或穿刺活检；左肺下叶局部支气管稍狭窄，建议复查；两肺肺气肿；冠脉致密影；请结合临床。这是一位同事的亲戚，她把片子发给我看时，我告诉同事，这是肺癌，得手术。所以某A转来到本院进一步治疗。我们再为其进行了靶扫描，来看看影像：
病灶出现
病灶轮廓较清，有许多小空腔，部分密度是磨玻璃样
边缘似乎有毛刺征
出现较明显的实性成分
上图黄色示病灶内部的空腔征，紫色箭头示细毛刺，桔色箭头示病灶有血管进入，蓝色箭头示牵拉脏层胸膜（此例为纵隔侧），总体看，病灶密度不均，轮廓清楚，有收缩力
病灶多为实性密度
上图也是黄色示病灶内部的空腔征，紫色箭头示细毛刺，蓝色箭头示牵拉脏层胸膜（此例为纵隔侧），粉色箭头示明显的实性成分。总体看，病灶密度不均，轮廓清楚，有收缩力
病灶实性，边缘不光滑
粉色箭头示实性密度，紫色箭头示边缘毛刺
病灶实性为主（粉色箭头），边缘有少许磨玻璃成分（绿色箭头）以及边缘毛刺（紫色箭头）、胸膜牵拉（蓝色箭头）
上图紫色箭头示细毛刺，桔色箭头示病灶有血管进入，蓝色箭头示牵拉脏层胸膜（此例为纵隔侧），粉色箭头示实性密度，绿色箭头示边缘有磨玻璃成分。总体看，病灶密度不均，轮廓清楚，有收缩力，呈混合磨玻璃结节，是典型的恶性影像特征
上图桔色箭头示病灶有血管进入，蓝色箭头示牵拉脏层胸膜，绿色箭头示磨玻璃成分，粉色箭头示实性密度部分
后面几幅图是病灶边缘部位的样子。下面再来看后处理重建的几幅图：
病灶看上去总体杂乱、血管多，张牙舞爪的感觉，而且有收缩力（向中间牵拉纠集）
密度不均，有病灶内的支气管通气征，病灶呈分叶状
实性伴少许磨玻璃成分，边缘不整齐有毛刺，病灶内部不均质，感觉收缩明显，部分区域有分叶。典型的恶性征象！
诊断要考虑肺癌的，那么能不能手术呢？我们再来看他其他的检查结果：
肿瘤指标中CEA与SCC轻度升高，因升高的不多，结合病灶只能说有一定意义，但不足以认定预后很差或有转移等
血气分析示氧分压低于正常，但没到慢性呼吸衰竭的程度
头颅MRI示存在脑白质缺血性改变以及脑动脉硬化等异常
今年2月份时外院冠脉造影示：前降支中段狭窄，最重处80%；回旋支内支架通畅；右冠弥漫斑块，最重狭窄约90%。结论是：冠状动脉三支病变累及前降支、回旋支，以及右冠较前明显加重！
肺功能示MVV仅占预计值29.3%！
入院时本来是打算给他做左上叶切除及淋巴结清扫的，但经过检查后，发现这样的整体情况，显然冒然手术风险极大。但从病人的日常活动耐力来看，我还是认为手机值得做，也并不一定会出现心脏事件或术后呼吸功能不全。鉴于以下考虑：1、患者经过冠脉支架植入后日常症状明显改善，且虽2月份检查示右冠病变严重起来，患方仍选择保守治疗情况下，并没有临床症状的明显加重；2、左上病变基本可肯定是恶性的，而且恶性程度不会很低，不是近些年常见的磨玻璃结节，而是实性成分为主的，况且2月份是不明显的，说明分化程度较低，比如低分化鳞癌或分化较差的腺癌，小细胞是不可能的，形态不像。这个病灶如果不处理，可能会较快进展以致错失治疗机会；3、如果手术无法耐受，采取放疗或化疗或加免疫治疗，也存在较大风险，家属若是商量后放弃手术的尝试，则很可能也要放弃其他保守治疗措施，也就没有希望了；4、患者的屏气试验能达21秒，还是勉强过得去的。因风险大，我们申请了全院多学科讨论。结果意见是：1、手术得做；2、心脏方面风险大，但无法先处理心脏冠脉情况（肿瘤等不起）；3、术后呼吸功能不全发生率存在，需适当袪痰、扩张支气管及雾化吸入等治疗，并复查肺功能，期望有改善再手术，并与ICU联系，做好术后需呼吸机辅助的准备工作；4、在可能的情况下，手术宜小不宜大，尽量缩短手术时间、减少手术创伤。
我们按照全院讨论的意见，先予以进行了呼吸功能方面的治疗与改善，并复查肺功能得到以下结果：
从数值上看较前一次有所好转。另外手术方式从原来打算的肺叶切除改为“单孔胸腔镜左肺上叶部分切除加淋巴结采样”。这样改变基于以下考虑：1、缩小了肺切除的范围，保留更多肺组织，维护更好的肺功能；2、手术时间明显缩短，减少对机体的创伤与影响；3、如果肿瘤是高度恶性的，即使肺叶切除加淋巴结清扫，长期预后仍不佳，期望经过手术达到治愈可能性小些；而若肿瘤恶性程度中等或事实上没有发生淋巴结转移或肺内播散，只要切缘阴性，大楔形切除与肺叶切除效果应该相当的（因为扩大到肺叶切除较之大楔形切除的区别一是能取到第11组淋巴结和其他肺内淋巴结，二是能去除可能存在的气腔内播散病灶。而纵隔的N2淋巴结仍是可以同样采样或清扫的）。所以对于这样合并其他脏器严重问题的肺癌患者，若能局部完整切除病灶，我们以为仍是值得单孔胸腔镜下予以局部楔形切除的，至少有以下好处：1、通过非常简单与创伤小的操作完整切除病灶，对机体影响较小；2、病灶完全切除的效果会对原发病灶来说，肯定较其他消融、SBRT或放化疗等要好，因为外科能做到完整切除；3、若单孔楔形切除，连胸壁仅3厘米左右的一个小切口，手术时间仅10几分钟的也无法耐受，你还能期望他能耐受放化疗等其他治疗？即使选择其他治疗，出是要冒风险的。
经过与患方的充分沟通，我们为其进行了“单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除加淋巴结采样术”。下面是大体标本的样子：
术后病理报告是鳞癌：
术中见第5组淋巴结肿大质硬，疑为转移性，但术后病理是反应性增生（因有纤维化，所以质硬），肺门区未见明显肿大淋巴结，隆突下只有较小的淋巴结，清扫送检也是反应性增生。术后恢复顺利，术后1周时康复出院。鳞癌本身相对于腺癌不容有转移，而是局部生长为主，我们以前开的许多巨大肺癌，效果好的，也多为鳞癌。所以我们可以乐观的估计，某A的长期预后可能并不会太差，当然定期随访还是必需的。