臂丛锁骨下部分支概述Ⅲ
郑大解剖学 腾康学院
臂丛由第五、六、七、八颈神经前支和第一胸神经前支的大部分组成。但有时第四颈神经或第二胸神经前支也可以参与臂丛神经组成。
臂丛有5根、3干、6股、3束、5个分支。构成臂丛的各神经前支，先合成上、中、下三干。
第五、六颈神经合为上干，第七颈神经单独成为中干，第八颈神经和第一胸神经合成下干。
每干在锁骨上方又各分为前、后两股。各股于腋窝内围绕腋动脉，又合成三束。
其中三个干的后股于腋动脉后方合为后束，上干和中干的前股在腋动脉外侧合并为外侧束，下干的前股于腋动脉内侧自成内侧束。
各束在相当于喙突水平分为神经支，形成腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经五大分支。臂丛在锁骨下动脉的上方自斜角肌间隙(在前、中斜角肌与第一肋之间)外出，继经锁骨中点后方向下，进入腋窝。
因此，以锁骨为界，可将臂丛分为锁骨上部和锁骨下部。
正中神经
正中神经的走行、分支与分布
正中神经由颈5~8与胸1神经根的纤维构成。从臂丛外侧束分出外侧头，从内侧束分出内侧头，两头联合组成正中神经。
在上臂正中神经伴随肱动脉下行至肘窝，正中神经在上臂无分支。
在肘窝，正中神经穿过旋前圆肌两头之间，在该区发出如下肌支：旋前圆肌肌支、桡侧腕屈肌肌支、掌长肌肌支、指浅屈肌肌支、拇长屈肌支、指深屈肌肌支、拇长屈肌肌支、旋前方肌的前骨间神经。
在前臂，正中神经位于指浅屈肌腱桡侧和掌长肌腱深面，经腕管进入手内。
在此段分支如下：
肌支：支配桡侧屈腕肌、掌长肌、指浅屈肌及指深屈肌桡侧半。
掌支：在腕上桡侧发出，系一皮支，分布于手掌中部及鱼际的皮肤，有时缺如。
在手部，于腕横韧带远侧缘依次发出：
运动支，支配拇短展肌，拇指对掌肌，拇短屈肌（桡侧头）；
拇指桡侧固有神经，分布于拇指桡侧半皮肤；
第1指总神经，分2支，1支分布于拇指尺侧半皮肤，1支分布于示指桡侧半皮肤。后者发出1~2小支至第1蚓状肌；
第2指总神经，分布于示指尺侧与中指桡侧半的皮肤，从该总神经发出1~2小支至第2蚓状肌间或由尺神经支配；
第3指总神经，分2支，分布于中指尺侧与环指桡侧半皮肤。
此外，正中神经在走行途中尚发出若干分支。
正中神经的主要分支如下：
正中神经肌支中以旋前圆肌支的起始部位最高，它于肘窝上方即从本干发出，向下进入旋前圆肌，其在肘部的肌支很多，支配桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌，在旋前圆肌下缘附近，发出骨间掌侧神经，贴前臂骨间膜下行，主要支配拇长屈肌、指深屈肌桡侧半和旋前方肌。
正中神经手掌支前臂下部由本干发出，分布于手掌桡侧半的皮肤。
正中神经外侧支为终支之一，属于混合性神经，在其根部发出短而粗的返支，支配拇短展肌、拇对掌肌和拇短屈肌浅头。
返支的表面位置相当于鱼际肌的近侧半，即腕横纹与舟骨交点的远侧2.5厘米处，临床上称此处为“禁区”，禁止在该部做手术切口，以免损伤返支而丧失拇指对掌功能。
外侧支的其他分支为三条指掌侧固有神经，分布于拇指两侧和示指桡侧半皮肤及第一蚓状肌。
正中神经内侧支为另一终支，主要是皮支，分为两条指掌侧总神经，其中第一条尚发支支配第二蚓状肌。
正中神经损害综合征
正中神经损伤较常发生，损伤部位多在手腕部或前臂下部，在上臂或腋部受伤者较少。正中神经在腕部较表浅，易被锐器伤及。
肱骨髁上骨折与月骨脱位，常合并正中神经伤，多为挫伤或挤压伤。继发于肩关节脱位者为牵拉伤。
此外正中神经可因腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌的肥大，而产生慢性神经压迫症状。
正中神经与尺神经一样，在不同部位损伤，所产生的症状和体征也不相同。
在肘部，当肱骨髁上骨折时，正中神经以及与其伴行的肱动脉易被挤压于肱二头肌腱膜与骨折端之间而受损。
正中神经穿行于腕管的部位，可因各种不同的原因而使正中神经受挤压（腕管综合征）。腕管是由腕骨排列而成的沟槽和腕横韧带构成的，为骨纤维管，通过内容较多，除正中神经外尚有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱通过。
正中神经在肘部或其以上部位损伤
正中神经在臂部无分支，因而在臂部和肘部损伤的症状和体征是相同的，属正中神经完全损伤，其表现有下述三方面：
正中神经损伤的运动障碍
正中神经损伤的感觉障碍
正中神经分布区域的感觉减退或丧失。但以第一、二、三指末节皮肤感觉缺失最明显，有时可出现剧痛——烧灼性神经痛（在不全损伤时更甚）。
正中神经损伤的自主神经功能障碍
正中神经在前臂上部损伤的症状和体征
由于正中神经的旋前圆肌支发出位置较其他肌支高，所以此处损伤对旋前圆肌无影响，其他症状和特征同前。
正中神经在前臂下部和腕部损伤的症状和体征
由于正中神经分布到前臂肌的肌支均在肘部和前臂上部发出，因而在此部位损伤，症状只局限于手部，如拇指对掌功能丧失、大鱼际肌萎缩和手部感觉障碍等症状和体征。
腕管综合征
腕管综合征是周围神经卡压综合征中最为常见的一种，为正中神经在腕部受到卡压而引起的一系列症状和体征。
其临床表现主要为：
正中神经受压，示指、中指和环指麻木、刺痛或呈烧灼样痛，白天劳动后夜间加剧，甚至睡眠中痛醒；
局部性疼痛常放射到肘部及肩部；
拇指外展肌无力差，偶有端物、提物时突然失手；
病程长者，可有大鱼际肌萎缩，腕部、手掌面、拇指、示指和中指出现麻、痛，或者伴有手动作不灵活、无力等；
疼痛症状于夜间或清晨加重，可放射到肘、肩部，白天活动及甩手后上述部位的感觉症状可减轻或消失；
严重者可出现手部肌肉萎缩和瘫痪。
当疑有腕管综合征时应进一步行如下检查以明确诊断：
蒂内尔征：在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位，拇、示、中三指有放射痛者为阳性；
屈腕试验：双手搁于桌上，前臂与桌面垂直，两腕自然掌屈，此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘，腕管综合征者很快出现疼痛；
可的松试验：在腕管内注射氢化可的松，如疼痛缓解则有助于确诊；
止血带试验：将血压计充气到收缩以上30~60秒即能诱发手指疼痛者为阳性；
伸腕试验：维持腕于过伸位，很快出现疼痛者为阳性；
指压试验：在腕横韧带近侧缘正中神经卡压点用指压迫能诱发手指疼痛者为阳性；
正中神经传导速度：正常时正中神经从近侧腕横纹肌到拇对掌肌或拇短展肌之间的运动纤维传导速度短于5微秒，如长于5微秒为异常，腕管综合征可达20微秒，表明正中神经受损，传导时间大于8微秒者应考虑手术治疗。
正中神经易卡压点
1.斜角肌间隙
由前斜角肌、中斜角肌和第1肋组成，其中有臂丛神经通过，治疗定点为前斜角肌和中斜角肌。
2.锁骨下肌
第1肋骨与锁骨之间的一小块肌肉，其下方有臂丛神经通过，治疗定点为锁骨内侧1/3下方。
3.胸小肌和肩胛下肌之间
有臂丛神经通过，治疗定点：胸小肌和肩胛下肌。
4.Struthers弓
约1%的人会存在肱骨内上髁近端5厘米肱骨内侧的骨性突起结构（髁上棘），其中2/3有Struthers韧带将肱骨内上髁与髁上棘连接起来，形成骨纤维管，管内穿行正中神经和肱动脉（抗阻屈肘120°~135°，可诱发症状）。治疗定点在内上髁向上（稍后）5厘米。
5.肱二头肌腱膜
肱二头肌腱膜由外向内覆盖肘窝，将肱二头肌间接与尺骨相连，此腱膜有可能刺激正中神经，治疗定点为内上髁外下方4厘米。
6.旋前圆肌
正中神经可能在其穿过旋前圆肌两个头的部位受到挤压或压迫。这种情况多出现在那些经常进行重复性前臂用力旋前工作的人群中，因此也被称为旋前圆肌综合征。治疗定点为旋前圆肌。
7.指浅屈肌
当正中神经从其下方穿过时，指浅屈肌两个头之间的纤维索状结构也有可能压迫、刺激正中神经。
用力屈曲第二指至五指近端指间关节（有指浅屈肌收缩产生）时也会引发症状，尤其抗阻屈中指诱发前臂疼痛。治疗定点在前臂前方中上1/3交界处。
8.腕管
腕横韧带与腕骨（由钩骨、头骨、大多角骨、小多角骨等组成）构成骨—纤维管道，其长2厘米，宽2.5厘米。
屈曲患侧腕关节1分钟左右出现相应症状，称为Phalen试验阳性，背伸患者腕关节导致相应症状者为反Phalen试验阳性。治疗定点在腕横韧带。
9.骨间前神经易卡压部位
骨间前神经起始部穿过旋前圆肌或指浅屈肌的纤维嵴下方，治疗定点为前臂前方中上1/3交界处。