成人2型糖尿病如何进行初始血糖管理？
上海交通大学医学院附属新华医院药学部
姚慧娟
小编药师在内分泌病区做长期用药医嘱重整过程中，经常碰到新发2型糖尿病的成人患者，他们对血糖管理如血糖的控制目标、血糖监测等内容较为关注。因此，今天一起来了解如何进行成人2型糖尿病的初始血糖管理吧。
2型糖尿病患者的处理包括患者教育、评估微血管和大血管并发症、力求使血糖接近正常水平、尽量减少心血管危险因素及其他长期危险因素，以及避免使用可加重胰岛素或脂代谢异常的药物。所有的处理都需要根据个体因素进行调整，如年龄、期望寿命和共存疾病等。
（1）血糖控制程度：改善血糖控制可降低2型糖尿病患者的微血管并发症风险。糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，结局都有改善。对于大多数患者，合理的治疗目标可能是使HbA1c≤7%。然而，2型糖尿病患者的HbA1c目标应根据个体情况调整，权衡微血管并发症的改善与低血糖风险。对于年龄较大的成人患者及有共存疾病或期望寿命有限且强化治疗获益可能性很低的患者，血糖控制目标往往可稍微提高。
（2）心血管危险因素管理：除控制血糖外，对所有2型糖尿病患者而言，首要任务都应是大幅降低心血管风险(戒烟、使用阿司匹林、控制血压、降血脂、膳食管理和运动)。
新诊断糖尿病的患者应参与综合性糖尿病自我管理教育项目，其中包括营养指导、体力活动、优化代谢控制和预防并发症。
（1）减轻体重：对于超重(BMI≥25-29.9kg/m2)和肥胖(BMI≥30kg/m2)的2型糖尿病患者，应将重点放在减少热量摄入、增加体力活动和行为改变上，以达到减轻体重的目的。同时，通过膳食调整实现减重，可以改善2型糖尿病的很多方面，包括血糖控制和高血压。血糖控制的改善与热量限制和体重减轻的程度均相关。（2）运动：规律运动对2型糖尿病患者有益，此作用不依赖于体重减轻。运动能增加对胰岛素的反应性进而改善血糖控制；也能延缓糖耐量受损向显性糖尿病的进展。（3）强化生活方式改变：对于确诊2型糖尿病的患者，专注于减重和提高活动水平的强化行为矫正干预能有效减轻体重并改善血糖控制，同时减少对降糖药物和其他药物的需求。强化干预包括热量限制、中等强度的体力活动以及每周参加注册营养师、行为心理学家和运动专家的集体或个人课程。（4）心理干预：2型糖尿病患者常会承受很大的压力，因为要优化血糖控制就需要承担许多自我保健责任[生活方式改变、用药和自我监测血糖]。
（1）何时开始：2型糖尿病特征性的代谢异常会随年龄增长而加重。在HbA1c还未明显升高时，尽早开始糖尿病治疗可逐渐改善血糖控制并减少远期并发症。对于HbA1c处于或高于目标水平(即>7.5%-8%)的大多数患者，应在诊断糖尿病时就开始药物治疗。对于积极性高且HbA1c接近目标值(<7.5%)的患者，可以先尝试3-6个月的生活方式改变，再开始药物治疗。
（2）初始治疗的选择：选择初始治疗时，需考虑患者的表现(如，是否存在高血糖症状和共存疾病、HbA1c基线水平)、个体化治疗目标以及各种药物的降糖效果。如在没有特定禁忌证的情况下，对于大多数HbA1c处于或接近目标水平的患者，建议使用二甲双胍作为初始治疗；对于HbA1c水平明显高于目标值的无症状患者，也建议二甲双胍治疗。胰岛素是初始治疗的备选药物。
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