【名医师承/跟师高建忠】深度还原中医就诊现场 治咳当随证、随时用药
治咳当随证、随时用药
----慢性咳嗽医案一则
案例实录
王某，女，53岁。2010年10月7日初诊。
咳嗽、气短、喘息16～17年，冬重夏轻。睡眠欠佳多年，畏寒，痰多，醒来全身汗出1年余。咳喘每于饮食生冷及午餐、晚餐后发作，每次约持续2小时。纳可，便调，口苦，不喜饮，咳则遗尿。1990年曾患甲亢，经治痊愈，近心蔬，查甲功：T3、T4正常，促甲状腺素偏高。有隧性阑尾炎病史。舌暗红、苔薄白腻、脉缓。处方：柴胡9g、黄芩12g、枳实12g、桂枝9g、茯苓12g、桃仁12g、赤芍12g、丹皮12g、姜半夏9g、干姜3g、细辛3g、五味子9g、炒莱菔子12g、桔梗12g、生甘草3g，3剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年10月14日二诊。服药后周身暖和，餐后痰鸣不显，右下腹不舒（胀）。舌暗红、苔黄白欠润、脉细弦缓。处方：柴胡9g、黄芩12g、桂枝9g、生白芍12g、炒莱菔子12g、焦山楂12g、桔梗9g、炙甘草3g、炒苏子12g、全瓜蒌15g，4剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年10月18日三诊。昨日气短明显，腹无不适，睡眠欠佳，口干。舌暗红、苔白、脉细缓。处方：生麻黄3g、桂枝3g、细辛3g、干姜3g、五味子9g、生白芍9g、天花粉12g、黄芩12g、僵蚕12g、蝉衣9g、生甘草3g、炒杏仁12g，3剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年10月21日四诊。咳嗽、气短好转，停服沙丁胺醇、甘草片等药。舌暗红、苔白、脉细弦缓。处方：茯苓12g、五味子9g、干姜3g、细辛3g、姜半夏9g、炒杏仁12g、僵蚕12g、蝉衣9g、全瓜蒌15g、炙甘草3g、桔梗12g，4剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年10月28日五诊。尚有喘，醒时上半身有汗出。舌暗红、苔白、脉细缓。处方：生麻黄3g、桂枝3g、干姜3g、细辛3g、生白芍12g、姜半夏9g、五味子9g、炒苏子12g、黄芩12g、全瓜蒌15g、浙贝母12g、生甘草3g，4剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年11月4日六诊。遇冷气紧痰多。舌暗红、苔白、脉细缓。处方：上方去黄芩、浙贝母、全瓜蒌，加生龙牡（先煎）各30g，4剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
药后无不适，停药。
思辨现场
问：患者描述的症状杂乱而且多，这种情况下第一张方子怎么开？
答：面对这位患者，第一张方子比较难开。她描述的症状很多，多到不好入手。第一张方子用的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸，这样用药学自胡希恕胡老。
胡老常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治哮喘，只不过在这里没学得那么彻底。既没有用麻黄，也没有用大黄，还把干姜、细辛、五味子也加进来。
问：为什么不学彻底呢？
答：因为这位女性患者不是那种红脸大汉，也就是说她并不是那种壮实的体质。如果壮实的话我们可以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸泻一泻，但她体质较弱。
她用大柴胡汤唯一的指征就是吃完饭以后哮喘发作，从这点考虑到有实证。
问：桂枝茯苓丸治瘀，本案如何判断有瘀？
答：从舌质暗红，病变时间长加上有慢性阑尾炎病史等，考虑患者有瘀，于是用了半张大柴胡汤合桂枝茯苓丸。
问：加姜辛味的原因是？
答：因为哮喘是以寒饮为宿根。所以我们需要思考为什么她这么多年总犯哮喘？考虑到体内有寒饮宿根，于是用了半张小青龙汤。
问：如何看首诊这张处方？
答：这张方子相当于大柴胡汤、桂枝茯苓丸、小青龙汤的合方。用小青龙汤的原因是考虑到患者哮喘的宿根是寒饮；用大柴胡汤的原因是患者吃完饭以后哮嗤容易发作，考虑查实邪阻滞；用桂枝茯苓丸的原因是考虑到她的舌质暗红，病程时间长。
问：二诊复诊时患者说服药后感觉全身暖和，为什么会觉得暖和？
答：因为气血流通开了。大柴胡汤是流通气的，桂枝茯苓丸是流通血的。首诊处方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸来流通气血，用小青龙汤来温化寒饮。
气血流通开以后，患者会感觉周身暖和，并且吃完饭以后的痰鸣和哮喘也不那么明显了。说明前面的辨证思路是对的。
问：患者二诊时还说了一个问题，就是最近这两天右下腹总觉得胀。这个胀可能是由哪些原因引起的？
答：患者有慢性阑尾炎，并且每次阑尾炎的发作都是从腹胀开
始。此时的腹胀说明阑尾炎有蠢蠢欲动之势，并且这个舌苔也由薄白腻变成黄白欠润，有点化热的感觉。那么这里的蠢蠢欲动和小青龙汤有没有关系？这里的化热之势是不是与上方没有用大黄有关呢？加一味大黄是不是这里就不化热了？
很难说，也许加上会好一点，但也不一定。这个问题我们暂时先认为上方用的偏点热。
问：二诊变方也是因为处方的寒热偏性？
答：是的。考虑到这一点，于是把处方变成了柴胡桂枝汤加减。加了炒莱菔子、山楂、苏子、瓜蒌，等于是柴胡桂枝汤合了保和丸。
柴胡桂枝汤是调表里、和阴阳的，此处用这张方子仍然是着眼于周身气血的流通。前面通过流通气血，患者觉得全身暖和了，为了继续保持气血流通，营卫、表里调和的状态，所以用了柴胡桂枝汤。
问：处方的时候如何考虑“右下腹不适”？
答：当时除了考虑用药偏热导致的右下腹不适，还考虑这个症状会不会和食积有关系？
服用首诊的药让患者气血流通开来，气血流通开以后胃口也随之打开，开了胃口以后一不留神就吃多积住了，这种情况也是可能的。
食积可以表现出肚子难受，舌苔变腻。于是在方子里合上了保和丸。
问：从三诊患者的反馈，我们能得出什么结论？
答：患者18号来复诊，反馈上方吃完以后的直接效果就是肚子没事了。以前一旦慢性阑尾炎发作，治疗起来会很麻烦。现在这个“肚子没事”说明我们的保和丸用得是对的，也说明二诊时的右下腹不适是由食积造成的。
回过头来看，即便在第一张处方里加了大黄也许仍然是无效的。这里的食积是个新病，不管前面用没用大黄，患者的食积都有可能发生。也就是说这与用药热不热没关系。
虽然我们从结果上能倒推，但是当时辨证的时候却总是在犹豫，因为我们没有足够的证据证明腹胀与用药偏热无关。
问：三诊时突然出现的气短如何考虑？
答：我们注意下这个时间---10月18号。从这个时间往后气温会越来越凉，正好处在气温逐渐变冷却还没有来暖气的这段时间。
在这段时间哮喘特别容易加重，并且这位患者的病本来就冬重夏轻。在我们用药的这段时间她的病不但没加重，还在逐步地减轻，但昨日突然气短明显。考虑昨日的气短会不会与外感风寒有关系？
因为患者的哮喘整体在好转，天气越来越冷，家里外面都冷。本来好好的，症状一天比一天减轻，昨天却突然气短明显了。这儿的气短明显实际上是气紧明显，气紧明显实际上是哮喘加重的一种表现。导致哮喘加重最可能的原因就是外感风寒。有外寒有里饮，于是就用了小青龙汤加减。
问：如何理解三诊小青龙汤加减的药物？
答：本方在小青龙汤的基础上去半夏加天花粉、僵蚕、蝉衣、黄芩、炒杏仁。
首先，去半夏加天花粉是因为口渴，在《伤寒论》第40条方后注解中明言“若渴，去半夏加栝楼根三两”。
其次，加僵蚕、蝉衣、黄芩是考虑到饮邪化热，此处用僵蚕、蝉衣、黄芩三味药合化出石膏的辛寒性味，既起到石膏的功效，又不至伤损脾胃，所以本方可看作是小青龙加石膏汤。
最后，加杏仁是与前面的麻黄、桂枝、甘草相配合，构成麻黄汤。之所以用麻黄汤，主要是针对“外感风寒”而设。
问：四诊时为什么要换方？
答：用上小青龙加石膏汤，咳嗽、气短等症状持续好转，并且在这段时间患者把长期控制症状的沙丁胺醇和甘草片都停了。停了这两个药也没有觉得症状加重。
虽然症状在逐步好转，但是在这里考虑到时近寒冬，宣散药物的使用还是要谨慎一些。患者本来身体也不是太好，宣散过度恐怕会耗伤正气，于是就变成苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，这是刘渡舟先生的临床经验，在麻桂剂取效后，以苓桂剂善后。等于说是从麻桂剂转到苓桂剂。
在这个基础上还加了僵蚕、蝉衣、瓜蒌、桔梗来祛风、宣肺、化痰、清热。
问：病本为寒，可以清热么？
答：患者病了这么长的时间，出现局部的郁热是很正常的，饮邪阻了十几年，哪儿能没有点郁热呢？前面小青龙加石膏的用意和这里的清热化痰药是一个意思。在治疗中始终考虑到会产生郁热，当然在这里使用清热药原则上木可以妨碍主方的温通。
问：五诊又退到小青龙汤的原因?
答：因为这个喘还没有完全结束，所以总觉得现在用苓桂剂还有点早，于是又退回到小青龙汤上来。
因为舌苔看起来稍微有点多，所以加了苏子、黄芩、瓜蒌、贝母来化痰、定喘。
问：六诊症状平稳，对药物加减是如何考虑的？
答：到这一诊的时候前面的症状基本上都不要紧了。患者只是遇到天凉的时候觉得气紧痰多，天不凉就没事。也就是说只要不出去，不遇冷就没事，在家里基本上是正常的，这对哮喘患者来说已经很难得了。
因为天气逐渐变冷，患者遇冷后又容易出现症状，所以把清化痰热的这些药去了。加龙牡的原因有两个：首先，因为睡觉不好，有汗出、更年期等症状所以用龙牡来安神；其次，就是我们去了清热的药，但为了制约小青龙汤的辛热之性，用了龙骨和牡蛎来平衡这张处方的寒热。当然，这里也有张锡纯从龙汤的意思，等于我们在小青龙汤里直接合上了从龙汤。
问：本案最后会不会用从龙汤善后？
答：不需要的，因为没有用过头。从龙汤主要针对的是辛温药用过头了，而我们通过剂量的调整和药物的加减，始终保证小青龙汤不坏事。
张锡纯用小青龙汤，麻黄和桂枝的剂量都不小，所以容易用过，用过之后拿从龙汤来补救。但是我在临床上用小青龙汤的时候，麻黄、桂枝等药的剂量都相对小一些。本案用龙骨和牡蛎的目的是从寒热平衡的角度提前设防，而不是补救。
医案拓展
1、关于小青龙汤的剂量
每位医生在使用某一张处方时，都有其特色很鲜明的剂量配伍关系。针对这张处方，老师曾撰文《小青龙汤的剂量》，文中提到，临床上之所以选用这样的剂量关系，主要是受到范文甫和俞根初两位医家的影响，其中范文甫先生除半夏用9g外，其余七味药均用0.9g；俞根初先生小青龙汤的剂量也非常轻，除半夏9g外，其余剂量均不超过3g。
受此启发，老师临证使用小青龙汤也多用小剂量，生麻黄、桂枝、干姜、细辛、甘草的常用量均为3g，姜半夏的常用量为9g。如病属内伤，无表证，则生白芍、五味子常用9g。如见有表证，则麻黄、桂枝加量，五味子减量，如生麻黄常用9g，桂枝常用6g，五味子常用6g或3g。这样使用，取效也颇为快捷。如病情需要，也可久服。
中医的学术各有千秋，如任应秋先生提到小青龙汤应当以麻黄为君，方中麻黄的量应该最大，所以他的小青龙汤里麻黄常用到12g。
师叔张英栋先生则认为小青龙汤里最不可能成为君药的就是麻黄，因为在其方后加减中曾四去麻黄，如果麻黄是君药，为什么被多次去掉？
或问，这里的麻黄3g、桂枝3g能称为小青龙汤么？
这仍然叫小青龙汤，患者服了仍然会出汗。
2、关于麻黄与杏仁
在《伤寒论》第40条下，小青龙汤方后加减中我们可以看到，在小青龙汤里去了麻黄加上杏仁，仍然能达到宣肺散邪的作用。说明杏仁在这个位置上可以取代麻黄，以杏仁代麻黄仍然有宣散的作用。
如本案三诊中麻黄、杏仁同用，则会加大本方宣散的作用。杏仁在这起到的是帮助麻黄的作用，而不是制约。
我们一般认为麻黄宣肺，杏仁降气，这两味药属于彼此制约的关系。其实应该说它们是彼此促进的。麻黄也有降的作用，杏仁也有升的作用。麻黄配杏仁，可以恢复肺气的宣降。
在温病学家的笔下，杏仁既有宣的作用，又有降的作用。杏仁苦温的，温而能宣，苦而能降。只是侧重点不同而已。
3、谈随时用药
时间对疾病的影响很大，如本案患者的哮喘。其发作规律便是冬重夏轻，急结影响明显。老师在临证时特别注重时间对疾病的影响，我们读老师的医案会发现在书中经常提到随时用药的观点。
本案在六诊时去黄芩、贝母、瓜蒌就是一个非常典型的例子。时值11月4日，天气寒冷，患者症状又是遇途则气紧、痰多。此时若再以寒凉之品清热化痰，恐怕会影响整体的治疗。
以往我们看到针对天气变化，老师多是加味以顺应天时，而本案却是减味。无论加减，其目的都是为了让时间、患者、疾病、主证更好地契合。
文章摘自：
图书名称：大道至简：跟师高建忠抄方笔记
图书作者：冯文全 著