ACR 2020：为什么SLE患者应持续规范使用羟氯喹？

*仅供医学专业人士阅读参考

持续规范使用羟氯喹可减少疾病损害与不良结局风险。

羟氯喹为系统性红斑狼疮（SLE）基础用药^[1]。SLE患者长期持续服用羟氯喹有哪些获益？减量或停药是否存在危害？如何改善患者使用羟氯喹的依从性，促进规范用药？2020年美国风湿病学会（ACR）上，多项研究对此进行了探索。

01

持续使用羟氯喹带来更多获益

一项研究纳入了244例SLE患者，入组患者中99％为女性，随访时间长达10年以上。研究者使用SLICC/ACR损伤指数（SDI）评估疾病损害。结果表明，患者终生平均羟氯喹剂量（即患者从基线到最后一次随访的累计羟氯喹剂量，除以其SLE诊断以来的年数）与SDI呈显著负相关（表1）。在所有这些时间点上，与SDI≥1的患者相比，SDI=0的患者终生平均羟氯喹剂量更高。这些差异均具有统计学意义（表2）^[2]。

表1 终生年平均羟氯喹剂量与SDI的相关性

表2 终生年平均羟氯喹剂量与SDI的相关性

244例患者中有36例（18.8%）在随访期间至少发生过一次心血管事件（定义为冠状动脉疾病、心肌梗死、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或外周动脉疾病）。与发生过心血管事件的患者相比，未发生过心血管事件的患者终生平均羟氯喹剂量更高^[2]。

该研究再次证实了SLE患者持续使用羟氯喹的获益，为无明确禁忌症的SLE患者持续使用适当剂量的羟氯喹提供了更有力的支持。

另一项研究中，研究者评估了减少或停止羟氯喹治疗的SLE患者与出现不良结局风险之间的相关性。研究纳入了来自欧洲、亚洲与北美33个医学中心的1460例患者（89％为女性），分为三个亚组，分别为持续使用羟氯喹组、减量使用羟氯喹组与停用羟氯喹组。不良结局的定义为随后需要增加SLE治疗（激素或其他免疫抑制剂）、SLE疾病活动指数-2000（SLEDAI-2K）增加≥4分或因SLE住院。结果表明，与维持治疗的SLE患者[31.6 事件/ 100患者年，95% CI （29.0，34.5）]相比，减少[43.0事件/ 100患者年，95% CI （39.3，47.1）]或停用羟氯喹[43.0事件/ 100患者年，95% CI（38.3，48.2）]的患者出现不良结局的风险显著较高（图1）^[3]。

图1 不同组患者不良结局发生风险

02

如何促进临床用药规范化？

与氯喹相比，羟氯喹引起视网膜病变的风险较低^[4]，且该风险与每日剂量和使用时间有关。美国眼科学会最新指南建议将羟氯喹剂量限制在实际体重的5mg/kg/天。如何保证患者按指南标准规范用药？2020年ACR上发布的一项研究结果或对临床实践或有一定参考价值^[5]。

研究为单中心回顾性分析，纳入了2018年1月1日至2018年12月31日期间801例因SLE或RA接受羟氯喹的成人患者。研究者计算了间隔时间超过6个月的两个独立时间点上基于体重的羟氯喹剂量，以用于调整负荷剂量。2019年年中，研究者实施了双管齐下的质量改进干预措施：

①与机构中所有患者共享羟氯喹剂量平均值，对每个患者私下共享个人的处方数据，包括2018年两个记录时间点剂量均＞5mg/kg/天的患者名单。

②为羟氯喹的续药申请引入护士辅助决策。对于患者的每个续药申请，护士将其发送给处方医生前计算其基于体重的剂量，如果剂量大于＞5mg/kg/天则发出警告。

结果表明，2018年分析的801例患者中，674例患者在2019年年底继续在该医学中心接受羟氯喹治疗。在2018年，154名患者在两个测量时间点的剂量均大于5mg/kg/天，其中93名（60%）患者的剂量在第3天减少至5mg/kg/天。从2018年（“干预前”）到2019年（“干预后”），羟氯喹剂量<5mg/kg/天的患者比例从74%增加至87%（p<0.0001）（图2）^[5]。

图2 干预前后羟氯喹剂量<5mg/kg/天的患者比例

研究结果证实，患者反馈与护士辅助决策可有效改善羟氯喹的规范使用。

03

总结

ACR 2020上发布的几项研究再度证实，SLE患者长期持续使用羟氯喹可减少疾病损害与不良结局风险。患者反馈与护士辅助决策可改善患者服药依从性，推动患者按指南推荐规范用药，减少不良反应。

参考文献：

[1]中华医学会风湿病学分会, 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心, 中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志,2020,59 (03): 172-185.

[2]Lisa Zhu et al.Effect of Cumulative Hydroxychloroquine Dose on Prevention of Damage Progression in Patients with Systemic Lupus Erythematosus.ACR Convergence 2020.0864.

[3]Celline Almeida-Brasil et al.Outcomes After Hydroxychloroquine Reduction or Discontinuationina Multinational Inception Cohort of Systemic LupusACR Convergence 2020.1841.

[4]Scherbel A L , Mackenzie A H , Nousek J E , et al. Ocular Lesions in Rheumatoid Arthritis and Related Disorders with Particular Reference to Retinopathy[J]. New England Journal of Medicine, 1965, 273(7):360-366.

[5]Tara Skorupa et al.Adherence toWeight-Based Dosing Guidelines in Patients Receiving Hydroxychloroquine for Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus:Results of a Quality Improvement Initiative.ACR Convergence 2020.1593.

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