咳咳咳，毛细支气管炎的治疗，各国指南怎么说？
仅供医学专业人士阅读参考
医生、家长莫慌，看看这篇！
每到冬季，毛细支气管炎的孩子就多了起来。
这是一种让医生头痛、让家长揪心的病，它没有特效药物可以治疗，有些孩子症状迁延不愈，持续一个多月，很容易就被过度干预了。
毛细支气管炎（急性感染性细支气管炎），主要发生于2岁以下的婴幼儿。
早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热（>39℃高热不常见）；
1~2d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽；
3~4d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀；
5~7d时达到疾病高峰；
其他常见症状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，<3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。
正确、积极管理毛细支气管炎患儿对于减少并发症，降低死亡率至关重要。因此，小编整理了目前世界各国有关毛细支气管炎治疗指南，为合理治疗提供参考。
一、指南基本情况
8篇指南分别来自英国（1）、美国（2,4）、西班牙（3）、澳大利亚（5,7）、苏格兰（6）和南非（8）。其中5篇为循证指南（1,2,3,4,6），3篇为非循证指南（5,7,8）。见下图。
二 药物治疗推荐
对于毛细支气管炎，各国指南均不推荐常规应用药物治疗：
■ 支气管扩张剂
指南中提及的支气管扩张剂主要包括肾上腺素、沙丁胺醇及异丙托溴铵等。
各指南中均不推荐给予患儿常规使用支气管扩张剂（雾化或静脉），目前没有证据证明使用该类药物对治疗毛细支气管炎是有益的，使用这些药物潜在的不良反应（心动过速和震颤）和使用成本超出了其潜在的益处。
当患儿有过敏、哮喘、特应体质家族史时，或患儿有超过9个月的反复喘息，建议考虑试验性给予单独、单剂量使用支气管扩张剂（如肾上腺素或沙丁胺醇）雾化吸入。如果实验性的应用吸入疗法，预期出现临床病情改善，则证明应继续此治疗。
雾化肾上腺素可在缺氧患儿中可尝试使用或作为危重疾病的抢救用药。
■ 激素
7篇指南均不推荐常规应用任何剂型的糖皮质激素（除指南7），单独使用糖皮质激素对毛细支气管炎患儿没有益处，其使用可延长毛细支气管炎患儿病毒脱落时间，虽然目前未发现糖皮质激素引起的短期不良事件，但长期安全性未被评估。
此外正在机械通气的患儿亦不推荐使用。
■ 抗菌药物
7篇指南均不推荐常规应用抗菌药物（除指南8），但如果有显著胸部X线影像表现、高热或中毒等，或需要机械通气者，或实验室检查提示细菌感染时可给予考虑应用；但有肺不张或肺泡受累时，亦不推荐常规使用。
■ 抗病毒药物
虽然毛细支气管炎多由病毒引起，但5篇指南（3,5-8）均不推荐常规使用抗病毒药物（利巴韦林）。利巴韦林不仅不能改善临床症状，而且有潜在的严重健康风险，但其可能在严重免疫功能低下的呼吸道合胞病毒感染的患儿中发挥作用。
■ 其他
4篇指南（1,3,4,8）不推荐常规应用孟鲁司特，3篇指南（3-5）不推荐常规使用镇咳剂、鼻减充剂、祛痰剂等。2篇指南（3,4）不推荐雾化或吸入呋塞米。
指南5中提出退热可以使食欲增加，减少烦躁，具有潜在的好处。因此建议毛细支气管炎伴有高热的患儿，可给予解热镇痛药。
三 非药物治疗
既然不推荐常规应用药物治疗，那如何管理患儿呢？
毛细支气管炎治疗强调对症治疗，主要以吸氧及补液为主。
▲ 吸氧
7篇指南均推荐吸氧（除指南8），是毛细支气管炎治疗的主要手段之一，吸氧应同时兼顾临床表现——呼吸困难及血氧饱和度，其合理性是明确的，可作为院内的支持疗法。
▲ 喂养与补液
毛细支气管炎患儿可因进食减少或呼吸频率增加及呼吸做功而导致脱水，因此应对患儿的摄入液体能力及脱水状况进行评估，喂养与补液亦是毛细支气管炎治疗的主要手段之一。
口服喂养具有重要性，能使得患儿避免脱水，但是严重的或威胁生命的毛细支气管炎，进食可能增加呼吸窘迫。因此建议病情轻者可继续喂养，以避免患儿脱水。如果经口不能摄入足够的液体或进食减少，可通过鼻饲或胃管给予液体。若不能耐受鼻饲、呼吸窘迫、气管插管、严重脱水等可给予静脉补液。
▲ 清理呼吸道
各指南推荐存在差异，指南1与指南6不推荐实施上呼吸道吸痰，但如果因上呼吸道分泌物而导致的呼吸窘迫或喂养困难可考虑；若患儿出现窒息，即使没有明显的上气道分泌物，也应考虑。
指南2则认为深部吸痰可延长患儿的住院时间，目前没有足够的证据证明深部吸痰是有益的。指南3-4则建议患儿应用，其时机为喂养前、雾化前及出现上呼吸道梗阻时。指南5建议可尝试应用。在清理呼吸道之前可应用盐水滴鼻液。
▲ 雾化高渗盐水
各指南推荐存在差异。指南2指出，目前证据显示，给予住院患儿雾化30g/L的高渗盐水是安全有效的，可改善轻中度毛细支气管炎临床症状，缩短患儿住院时间。但无证据显示在急诊使用高渗盐水雾化可以缩短患儿在医院停留时间。因此不推荐给予急诊患儿雾化高渗盐水，但推荐给予住院患儿应用。指南3指出因雾化高渗盐水可减少住院时间而被推荐。
但指南1、4、5则因为证据不足而不推荐应用。指南8中提出可在缺氧患儿中尝试雾化使用，但可增加呼吸窘迫症状。
▲ 胸部理疗
8篇指南均不推荐应用，使用颤动、震动等胸部理疗并不能改善患儿的临床症状，也不能减少住院天数及对吸氧的需求，可能提高临床严重度评分，加重呼吸窘迫。
四、国内专家共识怎么说？
上述为国外指南的推荐意见，有人可能提出国外指南并不适合国内儿童，因此我国于2014年制定了《毛细支气管炎诊断、治疗与预防的专家共识》，建议基本与国外指南一致，如保证呼吸道通畅，保证足够的供氧与足够碳水化合物供应。
药物治疗方面：
（1）可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗（B级证据，低度推荐）。
（2）不推荐常规应用全身糖皮质激素（A级证据，高度推荐）；可选用雾化吸入糖皮质激素治疗（B级证据，低度推荐）。
（3）住院患儿在严密监测下，试用3％高渗盐水雾化吸入（B级证据，低度推荐）。
（4）不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药（B级证据，中度推荐）。
（5）仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物（B级证据，高度推荐）。
（6）不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）。
小 结
目前我国住院患儿药物治疗方面存在过度应用现象，药物治疗能否给患儿带来更大的益处，仍需进一步研究。希望会有更多的医学资料，规范治疗，保障患儿更加安全、合理、经济地用药。
参考文献：
[1] National Institute for Health and Care Excellence(NICE). Bronchiolitis in children. 2015,NG9.
[2] American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: the diagnosis,management,and prevention of bronchiolitis.Pediatrics,orignally published online October 27,2014.
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[9]《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组.毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014年版)[J].中华儿科杂志,2015,53(31):168-170.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：哆啦A梦