《伤寒论》——四逆散
【原文用法与原方用量】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(伤寒论：318)四逆散方甘草(炙)枳实(破，水渍，炙干)柴胡芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼[1]；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。
注释：
[1] 坼：坼(che， 音掣) ， 碎裂之意。
【功效配伍】四逆散疏肝和胃，透达郁阳。方中柴胡苦辛微寒而性升，入肝胆经，和利枢机，疏肝解郁，透达郁阳；枳实苦泻辛散而性降，归脾胃经，行气破滞，以运中土，与柴胡相配，一升一散，疏肝调胃，则气机调畅；芍药养阴柔肝，入血分行血滞，与柴胡相配一散一收，疏肝而不伤阴，与枳实相配，行气和血；炙甘草甘缓和中，补益脾胃，与芍药相配则酸甘化阴，缓急止痛。四味合用，调肝胃(脾)，和气血，通阳气，除厥逆。因其主治病以四肢厥逆为主症，剂型为散，故名四逆散。
上四味药，捣细末过筛，取方寸匕，用白饮和服，一日三次。或用水煮服。
【方证论治辨析】四逆散治少阴病，阳郁厥逆证。症见少阴病，四肢厥逆。兼见症：或咳嗽，或心悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。
本证突出少阴病，四肢厥逆，其后皆属或然症。四肢厥逆，若属少阴寒化证者，乃阴盛阳衰，四肢失于温煦，应伴恶寒蜷卧、下利清谷、脉微欲绝等全身虚寒症状，治疗宜用四逆汤回阳救逆。本证虽言少阴病，四肢厥逆，但并非少阴寒化证，而是肝胃气滞，阳气内郁不能外达四肢，其四肢厥逆亦较轻浅。故治用四逆散疏肝和胃，透达郁阳。吴巳《医方考》云：“少阴病，四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。”魏荔彤《伤寒论本义》云：“少阳之用柴胡使阳明之邪以少阳为出路也；少阴用柴胡使少阴之邪以厥阴为出路也。肝胆同木，属阴阳邪正之升降俱由于此，故三阳以少阳为初，而三阴以厥阴为尽，非由此而别无门户矣。此仲师神明于阴阳升降之故也。
肝主升，胃主降，肝胃升降失常，则可影响其他脏腑气机升降出入，故见诸多或然症。若兼肺寒气逆咳嗽者，加干姜、五味子温肺敛气止咳，其温散酸敛之性，又可兼治下利；若兼心阳虚而心悸者，加桂枝温复心阳；若兼水气内停，小便不利者，加茯苓淡渗利水；若脾阳虚，腹中痛者，加炮附子温阳散寒止痛；若兼气郁泄利下重者，加薤白通阳行气。
【用方思路】四逆散是中医调理肝胃、肝脾的祖方，如后世调和肝胃(脾)的柴胡疏肝散、逍遥散即导源于此方。四逆散临证应用，若肝郁甚者，加香附、郁金；肝郁化热者，加栀子、川楝子；胃阴虚者，加沙参、麦冬、石斛。本方临床用于治疗肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆汁反流性胃炎、胰腺炎、慢性胃炎、胃溃疡、急性阑尾炎、输尿管结石、肋间神经痛、乳腺增生、输卵管阻塞等疾病。
二、临床新用
(一)内科疾病
1.发热
【案例】某女，18岁。患者于去年盛夏之际，感受暑邪，发热恶寒，汗出身倦，胸闷不舒，经前医调治后，它症已除，惟发热时高时低，以低热为主，时或高热，易医数人不愈，绵延将近1年。诊见：精神萎靡，面色淡白，唇红心烦，脘胁胀闷，恶心欲呕，食欲不振，四肢厥冷，时感恶寒，大暑天还需加衣盖被。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细数。先后用清暑益气法、甘温除热法，皆如石投海，治疗月余，毫无进展。后察患者整天愁眉苦脸，心情忧郁，始悟其为肝木失于条达，气郁而化热，阳气不能达于四肢，故四肢厥冷；胸胁胀闷、纳呆呕恶亦为肝胃不和之佐证。遂投四逆散加青蒿、黄芩、香附，透解郁热，疏理肝脾，3剂热退厥回，其病顿失[陈荣钟.伤寒方治杂病举隅.浙江中医杂志，1988，(5)：228]。
【按语】本例治疗经过挫折，始获成功。可知精神因素不可不察，且须细审。患者除发热缠绵外，四肢厥逆亦始终不除，与《伤寒论》318条四逆散证病机相符，故投四逆散即取效于反掌之间。费伯雄在《医方论》上说：“四逆散乃表里并治之剂，热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒，又不可攻下以碍厥，故但用枳实以散郁热，仍用柴胡以达阳郁，阳邪外清，手足自温矣”。其论甚为透彻。
2.肺炎
【案例】某女，45岁，干部。恶寒发热，干咳无痰，胸闷气短，烦躁易怒，口苦咽干，食欲欠佳。内科诊断：左下叶肺炎。服咳必清及肌内注射青、链霉素等药效不佳，舌苔薄黄，脉弦数。证属肝气郁结，化火犯肺。治宜平肝降火，清肺止咳。方用四逆散加桑白皮、杏仁、瓜蒌各9g，地骨皮12g，青黛1g(冲)，黄芩12g。二诊：9剂后恶寒、发热已除，干咳无痰、胸闷气短、口苦咽于明显减轻，舌苔薄黄转薄白，脉弦数转弦。药中病所，去青黛，加花粉12g，继进6剂，诸症皆安而愈[张宽智.四逆散临床点滴体会.内蒙古中医药，1987，(4)：30]。
【按语】本例因肝气郁结，气郁化火，肝火灼肺，肺失肃降。故用四逆散疏肝理气和解表，加桑白皮、地骨皮、杏仁、黄芩、青黛清肺止咳，瓜蒌开胸化痰生津，则使肝气得畅，肺气得宣。
3.支气管扩张
【案例】某男，48岁。患者反复咳嗽痰血3年。诊见：素体消瘦，干咳少痰，每以春季或情志不遂即发胸胁胀痛，四肢欠温，咳嗽，痰血色鲜红，口苦作渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。曾在某医院诊为支气管扩张，久治罔效。证属木火刑金，肺络受损。治以清肝解郁，泄热宁络。处方：柴胡6g，芍药、黄芩、炒枳实各12g，生甘草5g，黛蛤散、丹皮、代赭石、白及各9g，大黄炭8g(后下)。二诊：上方服5剂后，大便通畅，咳血递止，惟口干，纳谷乏味。守原方去大黄炭、丹皮，加南北沙参各12g，炒麦芽10g，以养肺胃，服5剂。并嘱平时进食银耳莲子汤加适量蜂蜜以善后，随访半年如常[刘国香，等.四逆散临床应用举隅.中医临床与保健，.1993，(4)：27]。
【按语】本案为情志不遂，肝郁化火，木火刑金，肺络受损，血随气逆而致。)用四逆散疏解郁热，调畅气机；青黛、黄芩、丹皮清肝泻火凉血；海蛤壳、生甘草清肺化痰；枳实、大黄炭、白及通腑泄热止血；代赭石以降气逆，气降则火降，火降则气不上逆，而血自随气循经，继以养肺胃，善后获愈。
4.萎缩性胃炎
【案例】某男，43岁，干部。胃脘胀痛10余年，近2年来加重。每因情志不遂，胃脘痛剧连及两胁，按则痛减，呃逆嗳气，食欲不振，曾诊断为萎缩性胃炎，服中西药，效不著。舌苔薄白，脉弦细。证属肝气郁结，肝胃不和。治宜疏肝理气，和胃止痛。方用四逆散加蒲黄、香附各9g，延胡索12g，檀香6g。二诊：连进20剂，胃脘胀痛、呃逆嗳气基本消失。效不更方，去檀香，加砂仁6g，党参9g。继进12剂，胃脘胀痛已除，食欲大增。为固疗效，后以香砂六君子丸调理月余而痊愈，复查胃镜，未发现异常，随访未再复发[张宽智.四逆散临床点滴体会.内蒙古中医药，1987，(4)：30]。
【按语】此例因情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃而致，故用四逆散疏肝理脾和胃。加檀香、香附以增强疏肝理气之力，延胡索、蒲黄活血理气止痛。诸药合用，则使肝疏脾健，胃和痛止。
5.阳虚便秘
【案例】某男，28岁。大便干燥如羊矢，2~3日1行近1年，脘腹胀满疼痛，两手发凉，舌红，苔薄黄，脉弦数。证属气秘。治宜理气通阳、润肠通便。投四逆散加味，处方：柴胡12g，枳实、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g，服4剂便通如常[安少先.四逆散治便秘.陕西中医，1988，(1)：49]。
【按语】宋·《类证活人书·卷四》曰：“问：手足冷而大便秘，小便赤，或大便黑色，脉沉而滑。曰：此名阳证似阴也。”四逆散或然症中有泄利下重，将便秘引申为下重，再见手冷，乃阳气郁结，气郁血滞，肠失濡润而道路不通，不能传送糟粕。四逆散调达气血，疏畅阳郁，薤白辛散苦降，体滑则通，火麻仁体润能去燥，滑利能下行，大便自调。
种方法而无效。医者抓住患者病症随情志变化而加重这一本质性的临床表现，辨其属木郁土虚所致。盖肝主疏泄，情志不舒，致肝气郁而不畅，肝气郁则无以助脾之健运，脾气不升，胃气不顺降，故见便秘。取四逆散，是以柴胡疏肝解郁；枳实行气通下，推导肠气；白芍柔肝平肝；白术、党参补脾健运。诸药合用，共奏疏肝气，舒枢机，顺升降，不通大便而大便自行。
7.肠神经官能症
【案例】某女，42岁，教师。腹泻3周，大便常规检验结果提示无异常，自行服用氯霉素、黄连素等药，均无见效。大便呈水泻状，日行4~6次无定数，先腹痛后腹泻，泻后有后重现象，常于恼怒后10分钟内腹痛欲便，入寐则一切正常。舌红，苔薄，脉弦细小数。诊为情绪性腹泻症，证属木抑侮土，肝脾失调。治拟调理肝脾法。方选四逆散加味，处方：柴胡9g，枳实15g，白术、白芍、茯神各12g，甘草10g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30g。
二诊：上方服7剂，另嘱患者注意劳逸结合，控制情绪波动。药后1周，腹痛、腹泻基本控制。守原方继服2周，诸症已瘥[马坤范.经方治疗肠神经官能症验案三则.山西中医，1993，9(1)：35]。
【按语】0患者系因劳累过度、情绪波动而引起肠运动功能紊乱的情绪性腹泻症。病程不长，属肝郁脾弱木抑侮土证。方以四逆散疏肝理气，加生龙骨、生牡蛎、茯神、白术，以安神健脾，共奏调理肝脾之效，故能收到良好效果。
8.细菌性痢疾
【案例】某女，42岁。起病1日多，恶寒发热，脘腹胀痛，里急后重，大便日10余次，赤白夹杂，肛门灼热，少便短赤，嗳气纳呆，舌红，苔黄腻，脉滑数。曾治无效。诊为痢疾，证属气滞兼湿热。治宜疏肝解郁，佐以清化湿热。方用四逆散加味，处方：柴胡12g，枳壳18g，白芍21g，神曲24g，白头翁30g，绵茵陈、木香(后下)、甘草各15g，2剂。二诊：复诊时谓病已减半，上方去绵茵陈，加鸡内金12g，再服2剂后告愈[胡端英.四逆散新用.新中医，1993，(增刊)：59]。
【按语】本例起病急、时间短，嗳气、脘腹胀痛、里急后重明显，故辨证为气滞兼夹湿热，投四逆散调理气机，并重加清化湿热之白头翁，加木香为行气导滞，药证相合，故疗效佳。
9.神经官能症
【案例】某女，36岁，农民。全身恶寒半年。半年前绝育术后，渐全身恶寒，严重时虽盛夏犹拥棉被，经多家医院检查，未发现器质性病变，诊断为神经官能症。历服中药温补脾肾、调和营卫、补中益气诸剂，及西药谷维素、安定等未效。诊见：全身恶寒，时方仲秋，穿毛线衣数件，犹感不能御寒，纳差口淡，胸闷不适，肢端欠温，面色暗滞，眼圈色暗，舌紫暗，苔白，脉弦细。证属肝郁气滞，阳气失于通达。治宜疏肝解郁，调气通阳。四逆散加味，处方：柴胡、白芍、枳壳、香附各10g，川芎、甘草各5g，桑枝30g，生姜3片，红枣5枚，3剂。二诊：恶寒大减，已能着单衣就诊。继以原方出入，调理10余日而诸症悉除[周世光.经方治验三则.浙江中医学院学报，1993，(2)：53]。
【按语】久病恶寒，多责之于阳虚阴盛，体失温煦所致，如《内经》说：“阳虚则外寒”，然亦有因郁而致者。本例绝育术后，情志抑郁，肝失疏泄，气机阻滞，阳气内郁，不能通达于全身，故恶寒经久不解。前迭投温补之剂，犯实实之戒，故无效。本病与《伤寒论》318条之“少阴病四逆证”，症虽异而病机实同。故治以四逆散疏肝解郁；川芎、香附活血调气；桑枝通经络，达阳气；姜枣调和营卫。诸药合用，使气机宣畅，气血冲和，阳气通达，故恶寒自除。
10.癫痫
【案例】某男，6岁。起初发呆，顷刻昏倒在地，四肢抽搐，口吐涎沫，喉中痰鸣，颜面青紫，手足逆冷，约15分钟左右方醒，醒后神志如常，精神不振，日发7~8次，饮食减少，小便黄，舌质红，舌体稍胖，苔黄腻，脉弦滑。经脑电图检查诊为癫痫。证属风痰内闭，阳气内郁，火升痰动，上蒙清窍。治宜平肝熄风，宣郁化痰。处方：柴胡3g，赤芍、郁金、浙贝各6g，枳实、胆星、天竺黄、钩藤各10g，甘草2g，茯苓8g，石菖蒲、僵蚕各5g。二诊：进药5剂后，转为夜晚发，症状减轻，每晚发1~2次，药已中病，原方再进5剂而止。为巩固疗效，嘱其连服25剂后，仅见纳呆，神疲，时有脘腹不适，舌质淡，苔薄黄，脉细弦滑。改用六君子汤加郁金6g，石菖蒲5g，健脾益胃，开郁化痰，连服10剂，以善其后，随访未复发[杨元珍.四逆散加味的临床运用.黑龙江中医药，1985，(6)：33]。
【按语】本案为风痰火邪内郁，风动痰升，阻塞心窍所致。方中四逆散宣郁外达，钩藤、僵蚕平肝熄风，胆星、天竺黄、浙贝母、郁金、石菖蒲豁痰开窍，茯苓理脾安神，使郁宣气降，风熄痰化，则诸症平。再用六君子汤加郁金、石菖蒲，健脾宣郁，巩固疗效，而收全功。
11.癫症
【案例】某男，29岁。患者3日前因与人争执，被殴打辱骂，随即精神失常，于当晚狂躁奔走，次日即精神抑郁，面色晦暗，寡言少语，两目呆滞，答非所问，时而喃喃自语，太息悲哀，不饮不食，彻夜不寐，四肢发冷，时自颤抖，舌苔白腻而滑，脉弦。诊为癫症，证属情志抑郁，肝气不舒，脾失健运，化生痰浊，蒙闭心神。治当疏肝解郁，镇静安神。用四逆散加味，处方：柴胡、枳壳各12g，白芍18g，炙甘草10g，生龙骨、牡蛎、香附，郁金、竹沥(冲)各30g，远志、合欢皮各15g，生铁落60g。二诊：服3剂后夜间能寐，四肢转温。原方去龙牡、铁落，加麦芽继进3剂，精神渐趋正常，略能进食，自诉头痛，胸痛，又予四逆散合复元活血汤加减调理而愈[谢焕荣.四逆散临床运用举隅.内蒙古中医药，1989，(1)：20]。
【按语】此例患者由气郁志急所致，情志郁滞，痰阻心窍，神不为之精，识不为之明，发为癫症，若治疗失宜，延及日久，有久癫不痊之虞。予四逆散加香附、郁金疏达气机，调畅内外，加龙骨、牡蛎、生铁落安神镇静，远志、竹沥豁痰开窍，合而气机宣通，气顺痰清，癫清厥回。