颈静脉孔区的膜性解剖（下）

继续回答剩下的三个问题，图号和参考文献序号均接上篇。

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问题二：颈静脉球如何向颈内静脉过渡？

众所周知，人体的外周血管，无论动脉还是静脉，其管壁均包含外膜（tunica externa或tunica adventitia）、中膜（tunica media）、内膜（tunica intima）三层结构，动脉和静脉的区别主要在于肌纤维和弹性纤维含量不同，但三层都是铁打的（图10）。颈内静脉当然不会例外。

图10：外周动静脉的血管壁对比。

再来看颅内静脉窦（dural venous sinus）。

第41版《Gray's Anatomy》（2016）的定义是“They lie between the endosteal and meningeal layers of dura mater, are lined by endothelium and have no valves; their walls are devoid of muscular tissue”。2012年Tubbs的综述[5]描述“They are lined by endothelial cells and internal elastic lamina, but lack the muscular and adventitial layer of other veins and are valveless”。

目前普遍认为静脉窦介于硬膜两层之间，胚胎发育学[5]可能提供证据：1939年O'Rahilly认为所有脑膜组织起源于perimedullary mesenchyme（meninx primitive），蛛网膜和软脑膜（leptomeninges）首先发育，硬膜（pachymeninx）则由两部分细胞聚集体（cellular condensations）分化而来，外层较厚部分分化出颅骨和骨膜层，内层较薄部分分化出dural limiting layer（位于硬膜和蛛网膜交界层，详见1993年Al-Mefty[4]文章，图2），在两者之间分化出硬膜的脑膜层和形成硬膜窦静脉通道。

2019年Balik[16, 17]对后颅窝静脉窦的窦壁进行了详尽的组织学研究，主要关注厚度的变化，结论如下：后颅窝硬脑膜在静脉窦的不同部位存在厚度上的差异，其中，贴着颅骨的窦壁（姑且认为就是骨膜层）在窦汇处最厚，随着血流方向逐渐变薄，在乙状窦和颈静脉球处最薄。在颈静脉球处，其对着脑表面的窦壁（姑且认为是脑膜层）与骨膜层窦壁的厚度相差最显著，前者约为后者的两倍。窦汇和横窦的骨膜层窦壁厚度超过了邻近的后颅窝硬脑膜（双层）。后颅窝静脉窦的Chordae Willisii（窦腔内的小梁结构，功能上可能与静脉瓣类似）也普遍存在，右侧为优势，其数量和厚度从颈静脉球至窦汇逐渐增加，总量与上矢状窦内者相当。上述结论跟今天的话题没有太多关系，但文中的组织学图片（H-E染色）提示了几点重要信息（图11）：

1、无法区分窦壁是骨膜层还是脑膜层来源，光镜下沿颅骨和沿脑表面分布的窦壁并无明显区别；

2、窦壁本身包含有动静脉血管（硬脑膜动静脉）；

3、窦壁的腔内面和Chordae Willisii表面，都衬有一层内皮细胞（endothelial cells），即与颈内静脉的内皮细胞相延续；

4、Chordae Willisii的成分与各部位的窦壁无明显差别。

综上，颅内静脉窦的管壁只有内膜层是与外周静脉基本相符的，外膜层如果把硬膜壁算上的话勉强及格，但以平滑肌为主的中膜层是绝对缺如的。

那么问题来了，乙状窦-颈静脉球-颈内静脉之间是如何完成静脉窦向外周静脉的膜性转变的呢？

图11：左，Balik文中后颅窝静脉窦壁的组织学切片；右，Liang文中冠状位（D）和矢状位（E）切片，箭头和三角所对处即为颈静脉球-颈内静脉过渡区域，但放大倍数无法显示膜性结构变化

答案寻觅了很久，终于找到一篇1979年Piffer等人的组织学研究（可惜图片并不清晰）[18]。文章首先综述了更早期的针对这一问题的研究，结果也是充满争议。Piffer自己的结果发现，上述过渡主要发生于颈内静脉第一段（first portion of IJV？）的下三分之一处——此处出现了内膜层的平滑肌。在更上方区域，也有其他转变，比如颈内静脉第一段的上三分之二与颈静脉球相比，其内膜层含有更多的内皮下弹性纤维（subendothelial elastic fibers）；颈静脉球下部与乙状窦末端相比，外膜层内的胶原纤维由原先的纵行+螺旋形转变为单纯的纵行。总体上，转变的结局是使得颈内静脉较颅内静脉窦更具有弹性和韧性，以适应颈部活动的拉伸。

横向对比海绵窦/鞍旁间隙，眼上静脉经眶上裂延续为海绵窦内静脉通道时，其实也发生了相似的转变：“The vascular walls are reduced to a layer offibrous tissue covered by vascular endothelium and surrounded by adipose tissue”[19]。在眶尖处，眼上静脉的平滑肌层迅速消失，静脉壁从三层结构转变为两层结构。

综上可得出结论：

1、颅内静脉窦的窦壁，大致分外膜层和内膜层；

2、外膜层即硬膜，但其具体来源，“贴着骨质的是骨膜层、贴着脑组织的是脑膜层”的说法只是推测或帮助理解的一种方式，实际上是难以辨别具体来源的，很可能是两种成分互相融合；

3、从颈静脉球到颈内静脉，外膜层从窦壁硬膜过渡到血管外膜，内膜层从窦壁内皮过渡到血管内皮，性质都没有实质改变，属于“顺延；

4、从颈静脉球到颈内静脉，增加了血管中膜层平滑肌，这是发生的实质性变化。

另外延伸到颈内动脉在颅内外的膜性过渡问题。

大体标本上可以见到，在鼓骨和岩骨下表面的颈静脉孔外口和颈内动脉管外口处，存在一圈致密纤维结缔组织[1, 9, 10, 20]，个人认为就是骨膜层和各颅底筋膜的融合（图12）：颞下窝、高颈部内的各个颅底筋膜如茎突隔膜（styloid diaphragm）等汇集在颈动脉、颈内静脉和后组颅神经周围形成所谓的颈动脉鞘（carotid sheath）[21]，向上附着于上述颅底骨质底面（详见《茎突隔膜——头颈部筋膜大乱斗（下）》）；颈动脉管内的骨膜层向下至外口处，一方面沿颅底骨质底面延伸，另一方面加入颅底筋膜，参与颈动脉鞘的构成；颈静脉孔内的硬膜（骨膜层+脑膜层融合）继续向下构成颈内静脉的外膜层，其中的骨膜层也同上述延续至颅骨底面骨膜和加入颅底筋膜。该“浓聚”的致密膜性组织将颈内动脉、颈内静脉和后组颅神经尤其舌咽神经牢牢固定于颅底，在术中限制了这些结构的分离和移位。

图12：致密纤维组织和颈动脉鞘，图I和B为Rhoton实验室早期理论，认为此层致密组织即为颈动脉鞘；E为Komune近期文献，证实颈动脉鞘来源复杂；黑白图摘自Hakuba早期文献。

颈内动脉本身的动脉壁呢？

查阅1969年Yasargil的著作《Microsurgery. Applied to Neurosurgery》[20]，详细阐述了这一问题，他指出：

• “Within the carotid canal the adventitia and media of the internal carotid artery become gradually thinned by the loss of smooth muscle cells and collagen fibers”，“ abrupt changes in structure occur at the petrous curvature and the first knee of the carotid siphon”

可见，从颅外到颅内，第一处转变发生在岩骨颈动脉管内，可能是由于骨管内伴随的静脉血和骨膜层的缓冲和保护，致使动脉壁的弹性纤维、胶原纤维和平滑肌明显减少；在到达海绵窦虹吸段时，外膜和中膜层进一步缩减到了颅外段的四分之一。书中列出了颅内外动脉壁各层成分的对比。最后，穿过远环进入硬膜内时，远环的脑膜层融入颈内动脉的外膜层，这也是远环只能“游离”而不能“切开”的组织学原因[21]（详见《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》）。椎动脉的转变也与之类似，发生在“枕下海绵窦”区域（见下文的问题四）。（图13）

图13：左，Yasargil比较颅内外动脉壁；中，Rhoton显示岩骨颈动脉管内位于ICA外膜以外的骨膜层及静脉层；右，ICA远环与外膜的融合

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问题三：颈静脉孔硬膜反折（jugular dural fold）到底指哪个？

Rhoton[1, 9]文献中的定义是:“The upper and lateral margins of the intrajugular part of the foramen are the site of a characteristic thick dural fold, which forms a roof or lip that projects inferiorly and medially to partially cover the glossopharyngeal and vagal meati. This structure, called the plica occipitalis obliqua or jugular dural fold, was ossified on both sides in one specimen”。Kawase[6]和Samii[24]的文献也给出了相同的定义。

根据他们的图片和描述，该硬膜反折很小，局限于颈静脉孔颅内口神经部的上外侧，是岩骨后壁脑膜层“突破”锥形窝顶壁骨嵴向孔口延伸遮盖的脑膜层双层反折，类似于视神经管颅内口的镰状韧带反折（图14）。

图14：Rhoton较为局限的jugular dural fold

再查其别称“plica occipitalis obliqua”的出处，出自1991年Lang的专著[25]，对其的定义为“In about two thirds of the author's dissections, dura folds were found running from the posterior part of the foramen magnum, forwars and laterally in the direction of the jugular foramen”。原文没有配图，从命名“枕斜行皱襞”和描述来看，似乎范围和形态要比Rhoton定义的大得多。

查阅其他文献，1995年Silverstein详细描述了Lang的这一皱襞，认为其起自枕骨大孔外侧缘（即颈静脉结节），向上与乙状窦-颈静脉球交界处交叉，附着于岩骨后壁骨质，向前遮盖颈静脉孔颅内口，“arises from the lateral aspect of the foramen magnum and extends superiorly over the jugular foramen to attach like a fan over the temporal bone”，“The dural fold ascends the cranial surface intersecting the junction between the sigmoid sinus and the jugular bulb”（图15）。作者认为“plica occipitalis obliqua”并不恰当（推测其认为该命名忽略了与岩骨和颈静脉孔的关系），故提出了“jugular dural fold”这一命名，认为其临床意义在于乙状窦后入路中可作为定位后组颅神经脑池段的标志，可见较Rhoton的命名早了两年。

图15：Silverstein范围较大的jugular dural fold

关于其上界，Silverstein认为位于内听道层面下方。此时不由想起另一篇2011年来自Rhoton团队的解剖小文[26]，Campero提出乙状窦后入路经内听道后壁扩展处理巨大听神经瘤时（内听道口被肿瘤遮挡），定位内听道后壁的一个解剖标志——“Tubingen line”。他们发现，在这条线以下的后颅窝硬膜呈数条纵向走行的硬膜反折，位于前庭导水管附近。Tubingen线即这些硬膜反折的上界，在其上方的硬膜均光滑紧贴于岩骨后壁。作者发现此线恰位于内听道下界层面，因此磨除内听道后壁只需在此线上方进行。个人认为，本文中未曾命名的硬膜反折应该就是Silverstein描述的jugular dural fold。因此，两篇文献认为的上界都在内听道层面以下。（图16）

图16：“Tubingen line”与下方的硬膜反折

综上，比较上述文字和图片，个人认为Lang和Silverstein定义的jugular dural fold与Rhoton等人定义的并不是同一个结构，前者范围更广，纵跨枕骨和岩骨，后者范围小得多，仅仅沿颈静脉孔神经部后上缘分布。

我本人在乙状窦后入路的实践中也发现了上述硬膜反折的存在，更符合Lang和Silverstein的定义。图17展示了一例面神经MVD手术中见到的异常发达的颈静脉孔区硬膜反折，加之该患者小脑发达，起初抬起小脑下部后，该反折遮挡了小脑延髓池的暴露。剥离子探查感知反折宽度后，我小心地将其电凝回缩并切开，终于显露出后组颅神经，继而完成绒球下入路（详见《绒球上-下入路：狗年体验碎碎念》）。因此，我认为该反折的手术学意义不仅仅在于定位后组颅神经，在其过于发达时反而成为阻碍后组颅神经暴露的“屏障”。至于其完整走行，术中无法彻底显露，但根据术中所见，其上部一直延伸到了内听道以上的层面，这与上述文献中的发现不同。观察颅骨标本，我手头这例恰存在一显著的未命名骨性突起（图17红色），介于乙状窦垂直部和水平部交角处、内淋巴囊所在区域。同时，该标本的内听道上结节也异常发达。于是我猜测，后颅窝硬膜的脑膜层从后向前铺开时，到达上述两个骨性突起的连线处（紫线），未能“悬崖勒马”，以致于脑膜层继续向前延伸一小段距离从而形成了术中发现的硬膜反折，其大体分布和形态与Lang和Silverstein所述基本一致。当然，这需要今后进一步的解剖学、影像学和术中观察以证实。另外，绿色标记即为Rhoton文中的定义，显然与前者不同。

综上，个人想把Lang、Silverstein和我观察到的的反折称为“岩枕硬膜反折”（petro-occipital dural fold），体现其范围的广泛；将“颈静脉孔硬膜反折”（jugular dural fold）指代Rhoton文中的反折，体现其与颈静脉孔的密切而局限的关系。上述红色标记的骨性突起，命名为“颈-乙突起”（jugulo-sigmoidal process），属于岩骨后壁结构，从颅内面观察是乙状窦末端与颈静脉球交角处的骨性顶壁，对应的了从颅外进行经乳突暴露Trautmann三角需磨除的迷路下-颈静脉球上骨质。

图17：一例面神经MVD术中所见的硬膜反折及处理，颅骨标本对照

最后，在本节中看看内淋巴囊（endolymphatic sac）的膜性构成[27]。内淋巴液充满于膜迷路（membranous labyrinth）之中，后者的壁由一层上皮细胞围成。膜迷路的前庭发出内淋巴管（endolymphatic duct），又称前庭导水管（vestibular aqueduct），经岩骨后壁表面的内淋巴嵴（endolymphatic ridge）下方的骨性开口穿出，“包埋”于岩骨后壁骨膜层和脑膜层双层硬膜之间[28]。因此，内淋巴囊本身的上皮壁被“压扁”故呈双层膜性结构，整体又是个硬膜间结构，故在手术中若要贯穿此处膜性结构，都需经过四层：乙状窦前入路切开Trautmann三角的硬膜时[29]，从外到内依次切开骨膜层-内淋巴囊外壁-内淋巴囊内壁-脑膜层；乙状窦后入路若要从硬膜内暴露此处岩骨骨质，需从内到外以相反顺序切开上述四层膜性结构。

图18：左，内淋巴囊的膜性构成，蓝色图片可见《上篇》中所说的延伸入耳蜗导水管内的脑膜层开口；中，内淋巴囊与岩骨后壁；右，内淋巴囊与乙状窦前入路

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问题四：寰枕交界区的膜性层次和外科意义？

远外侧经髁旁-颈静脉突入路是神外处理颈静脉孔区的标志性入路，作为远外侧体系下的次级入路，寰枕交界区、椎动脉VA-V3段的处理自然是必备环节。ENT的Fisch入路体系也可进行经髁经颈静脉结节扩展，也需要处理这一区域（见《前世今生：颈静脉孔区入路（下篇）》）。如何减少静脉丛的出血和防止意外损失VA，必然涉及此区域的膜性解剖。

1997年Al-Mefty团队[30]提出了“枕下海绵窦”（suboccipital cavernous sinus，SCS）概念，对该区域的膜性解剖做了极为细致的阐述。SCS本质上就是一个硬膜间间隙。骨膜层是枕骨下端的骨膜（periosteum）向下延续为连接枕骨大孔后缘与C1后弓之间的后寰枕筋膜（posterior atlantooccipital membrane，POAM）、包饶C1后弓的骨膜（periosteal membrane of C1）和覆盖包饶V3段VA静脉丛的骨膜（membrane covering the venous plexus），构成背侧界。脑膜层是从枕骨大孔向下延续覆盖整个脊髓的脑膜层，构成腹侧界。解剖上界为位于枕骨大孔上缘的硬膜间间隙边缘窦（marginal sinus），下界为C1后弓。外侧界为V3垂直部穿经C1横突孔转为水平部之处，此处的VA被C1横突孔的骨膜层“箍紧”形成“外环”（lateral ring）（图19上中间两图的lr），可用作VA移位时的钳夹受力点。内侧界为V3水平部末端穿经硬膜环进入颅内处，此硬膜环称为“远环”（distal ring），成分为脑膜层+“部分性”骨膜层（见下文）。整个间隙内还包含脊神经和VA分支、交错的骨膜层分隔、脂肪等，与海绵窦相似，因此得名“枕下海绵窦”。（图19）

图19：Al-Mefty枕下海绵窦解剖，详见下述

SCS与另外三个硬膜间静脉丛形成沟通：

1、通过外环，SCS向横突孔下方延续为包绕V3垂直段的静脉丛（venous plexus around the V3v，VAVP）。

2、POAM外侧部存在一个缺口（图19上左虚线圈），SCS由此通过吻合静脉（anastomotic vein）向浅层“漏”出，进入枕后肌群中层和深层（枕下三角肌肉）之间，这部分“漏”出去的硬膜间间隙包绕的静脉丛称为“枕下静脉丛”（suboccipital venous plexus，SVP），也通过其他肌肉间静脉吻合支与VAVP、VVP相沟通。

3、SCS和VAVP借一不完整的骨膜层分隔与深面的另一薄层静脉丛模糊分界，后者主要位于中线两旁，是颅内基底窦、枕窦、边缘窦的直接向下延伸，并向下贯穿整个椎管的硬膜间间隙，称为“椎静脉丛”（vertebral venous plexus，VVP）。上述不完整的骨膜层分隔，即图19中下组织切片的“m”，个人理解为来自枕骨大孔缘、C1后弓、C2后弓立体骨面之间不同深浅交错的骨膜层，类似于海绵窦内的骨膜层分隔或韧带，因此，VVP和SCS、VAVP终究是在同一大范围的硬膜间间隙内的。枕骨大孔下缘延续向下进入寰枕之间的脑膜层，因为背侧还覆盖了VVP和上述“部分性”骨膜层，故形成较厚的寰枕硬膜（dura）（图19左中图ms下的这部分硬膜，此图还展示了VA-V3段的四个袢loop），这也解释了上述“远环”的膜性构成（一层半）。另外，VA的远环与ICA的远环一样，融入附近的血管壁外膜层[31]。由此可见，Al-Mefty的VVP是狭义的概念，指紧贴椎管骨质内（internal VVP）和外（external VVP）的薄层硬膜间静脉间隙，是颅内静脉窦的向下延续，是颅内外静脉回流的重要“缓冲”途径[32]，而非有些文献（包括下文Youssef文献）泛指的上述静脉丛的合称（错误）。2000年Parkinson[8]回顾了其历史，即“Batson's veins”，并将眼眶-海绵窦-斜坡基底静脉丛-枕窦-VVP这一完整空间称为“硬膜外神经轴间隙”（extradural neural axis compartment，ENAC），需注意，这里的extradural其实指的是硬膜的脑膜层外。回顾问题一（见《上篇》）中，我们也将颈静脉孔内的间隙划入ENAC中，但其并不位于中线区域。（图20）

上述四个静脉丛相互沟通，总体位于同一硬膜间间隙整体内；通过髁前、髁后、髁外侧静脉、乳突导静脉、枕静脉等与颈静脉球、颈内静脉、边缘窦、枕窦、乙状窦等沟通，因此，与颅内静脉回流有密切关系。

图20：左，VVP示意图；中，VA远环融入血管壁外膜层；右，ENAC示意图

2010年Youssef基于此又提出了处理这一区域的“筋膜间（interfascial）”技术[33]（图21）。简单来说，就是将上述“枕下静脉丛”SVP连同肌肉层从硬膜间间隙整体中“游离”出来，即，将包绕深层肌肉（枕下三角肌肉）内表面的肌肉筋膜（fascia of the overlying deep muscle）与SCS背侧界的骨膜层分离，这一“筋膜间（interfascial）”或“骨膜外（extraperiosteal）”技术，即可进入文中所谓的“interfascial plane”，其实就是保持除了SVP以外（SVP本就是“漏”到浅层）的其他硬膜间间隙完整不破损。具体做法是：

1、枕下肌群整个一层掀开，此步骤仅在中线处的C1后结节和C2棘突处需要锐性切开肌肉筋膜，随后可向外侧沿富含脂肪的“筋膜间/骨膜外间隙”剥离，避免使用单极以免打开SCS损伤静脉丛和VA。在这过程中，需要牺牲贯穿上述两层之间的肌肉静脉（muscular veins，即anastomotic vein）而不破坏硬膜间间隙背侧的骨膜层导致椎静脉丛出血。（图21 A-D）

2、随后，贴着C1后弓切开包绕C1背侧的骨膜，然后向外剥离至C1横突；贴着枕骨下端切开骨膜，然后向外剥离至枕髁。上述剥离犹如将枕骨和C1后弓“剜出”，因为骨质仍然是“硬膜外”结构，而此时依然没有进入硬膜间。此步骤还是常说的“骨膜下（subperiosteal）”分离技术，但必须注意，这里的“骨膜下”，并不是早早地广泛切开骨膜层而进入硬膜间，而是上述在枕骨下端和C1后弓处切开骨质外表面（背侧）的骨膜层，从骨膜下“剜出”骨质。

3、切开POAM，但又不破坏更深面的VVP间隙的背侧“部分性”骨膜层分隔，显露出寰枕区域的硬膜dura。向外剥离至V3段最内侧端，即VA进入“远环”处，此步骤实为进入了SCS和VVP之间的硬膜间间隙，刚好是静脉丛的“真空带”，故出血不多。接下来就是进入硬膜内了。（图21 G-H）

图21：筋膜间/骨膜外-骨膜下-硬膜间技术步骤，注意图中的VVP其实是泛指SCS+VVP+VAVP的硬膜间间隙。A-D约为步骤1；E-F展示切开部分SCS背侧界的骨膜层，进入SCS硬膜间间隙，暴露VA及周围静脉丛；G-H约为步骤3，切开POAM，显露较厚的寰枕硬膜（dura）

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这是目前想到的四个颈静脉孔区膜性解剖问题和文献学习所得的答案，期待将来能有实践机会，从而获得更多的体会和修正。

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