温下法病案

温下法病案

作者/蒋小宇

张某，男，34岁，183cm，78公斤，身体强壮。2020年1月9日晚与朋友聚餐吃烤肉，喝了大量凉啤酒。10号感觉肚子冷痛，整个腹部轻微冷感。

初未在意，10、11、12三天每天排便不畅，胃有饥饿感，但多食后胃部有反逆感，且排便量与食物不成正比，同时腹部隐痛加剧，腹部的冷感加剧。

13号医院就诊，腹部B超未见异常，血象正常。未与治疗及药物，大夫建议回家休息静养。

14、15日病情进一步加剧，患者有饥饿感却不敢吃饭，感觉吃完食物就会上涌反胃，腹部冷感蔓延到整个背部，即使暖气充足也要加盖一条毛毯，才能坐着上班。

15号求助于我。刻下：全身怕冷，增加衣物能缓解，腹部尤其畏寒，用暖水袋加热腹部才感觉到舒服。无汗，无头痛鼻塞等表征，无口苦，无心烦，不口渴，喜热饮，脉略沉紧，舌淡苔中后部厚腻，胃略胀，不敢进食，吃一点就胀感加剧，小便不黄，每天大便一点点，不成型。腹诊：按压后痛感随按压力道增加。

分析：接诊后笔者分析再三。无表征，无口苦，不心烦，不口渴，病不在三阳。脉沉、喜热饮、全身畏寒、腹部更甚可见内寒无疑。同时大便不成型偏稀，很可能误认为理中汤证。但理中汤虚寒在中焦，病患应无食欲，而病患此时是想吃但不敢吃，且按病患畏寒来看下利应当更严重些(不应只有一次，排便和吃进去的不成比例)，同时腹诊按压后随按压痛感加重，当为实，亦与理中虚寒为主的病机不同，因此排除理中。

结合上述症状，病机为过食生冷造成寒实结在腹部，上阻食物摄入，所以病患有吃了就胀，顶到嗓子眼的感觉，下结阻碍排便，大便不畅。目前尚未化热呈现一派寒实之状。

《金匮要略》：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。病患病机寒实结于腹部，腹部压痛，脉沉紧与该条文对应。

处大黄9g，炮附子12g，细辛6g。一剂。要求患者晚上回家喝半付，如不腹泻三小时后再半付。

反馈：患者第二日早上很高兴来看笔者，当晚吃了大黄附子汤后腹泻数次，排出大量凝胶状粪便。早上胃口大开，所有症状消失。

感受：在有轻度腹泻的情况下，本案难点在于判断虚、实，以区分温补还是温下，虚则补，实则下，腹诊在此时尤为重要，虚证腹诊喜温喜按，实证腹诊拒按。本案寒实，腹诊虽不如阳明燥屎拒按明显，但稍一用力病患明显有抵触感是重要的判断标准。