【衡道丨资讯】去国近卅载，华人病理专家的中美行业观察
最近十几年，国内病理行业发展很快，特别是一些大型教学医院的病理科。相较之下，国内有的第三方检验机构虽然发展也很快，但可能远远赶不上所购置地产的升值速度。事实上，现在大多数第三方机构，还是临床检验业务为主。
说起这个，美国克利夫兰大学医疗中心（原凯斯西储大学医学中心）副教授、消化病理专家辛伟博士觉得有些遗憾。去国近卅载的他与国内同行有许多合作，也包括第三方机构。
7月下旬，辛伟博士回国度假期间，向衡道医学新媒体分享了他对于国内检验/病理行业、包括第三方机构如何发展的思考。
辛伟 博士
美国凯斯西储大学病理科副教授，消化病理专家
1991年毕业于上海医科大学医学院，1998年获美国纽约州立大学生物学博士学位；
1999年进入密执安大学医院接受住院医师训练和普外病理、消化道/肝胰和妇产科病理专科培训；
2005年至今任职凯斯西储大学 (Case Western Reserve University)。该校为私立研究型大学，历来以极度严谨的学风、极度严苛的课程和丰富杰出的研究闻名，出过16位诺奖得主，医学院位列全美Top25。
第三方的生存空间
Q：说到独立实验室，大家就会想到美国的两大巨头Labcorp和Quest，其市场份额占30%以上，甚至接近40%。您觉得他们有哪些经验值得借鉴？
A：比较难。中美两国的独立实验室生存环境差异很大，国内的公立三甲医院太强了，在这种状况下，一些小型医院或者社会办医的业务量就做不大，相应地第三方就只能拿到一些公立医院不做的单子。另外，一些机器公司在卖设备的同时，也会把实验室建到中国市场上来，他们也会形成竞争。
另一方面，第三方在定价和人才方面会受到公立医疗体系的牵制，普通的HE、免疫组化等没有美国赢利空间大。国内医师还没有做到自由执业，大部分人还是愿意待在体制内，所以第三方的人才来源也是个问题。美国病理医生是「自由人」，可以自己选择受雇于医院或者第三方或者自己开业。因为待遇较好，第三方公司招聘医生并不困难。许多医院对locum（外面打工）管制比较松，大医院病理医生还可以兼职去一些外科医院自建的实验室（pot-lab）读片。
Q：那么独立实验室在国内的市场空间在哪？
A：现实地说，有两个选择：一种靠流量，你拉个巨大的网，做一些大型公立医院不做的东西，薄利多销，这就像开自助餐厅一样；另一种就是你有自己的东西，我们说「pattern」，别的地方没法做，这就是你的立身之本，这种业务的利润应该会比较可观。这种就像开米其林餐厅，每天只需要做一桌。比如我们医院的prion实验室，全美只此一家，一年就几百例，但是它是国家指定lab，每年国家拨款。
如果上面两种都不靠的话，可持续发展就比较难。
Q：拥有自己的pattern，相当于是要搞研发、有自己独特的东西，这个是不是公立医院更擅长，独立实验室很难做出来？
A：可能并不是这样的。医院的诊断任务很重，特别是国内的公立医院，哪怕是承担了医学院教学职能的医院，也主要是做临床诊断的，虽然为晋升也做许多科研，但是很少有能够转化成产品的。独立实验室没有科研压力，SCI压力，反而可以集中精力在点上突破。另外有很多大家都想做、但其实没有地方做的东西，独立实验室能够很好地承担起这个功能——这也可以归入「资源的集约利用」，这是第三方存在的核心价值之一。而且许多独立实验室有投资方，可能资金使用上面更自由一些。
Q：我们所说的独立实验室是一个大概念，广义的检验检测，狭义的病理，都包含在里面。有意思的是在国内病理往往被包含在检验检测的范畴中，而美国正好反过来，这当中的区别是什么？
A：美国讲的病理不是中国讲的病理。在美国，病理早年是从外科派生出来的，后来发展成独立科室，地位一直很重要，囊括一切使用人体组织做诊断手段的学科。检验英文叫clinical pathology，就是临床病理，是大病理的分支。除此之外，像分子病理，也毫无悬念地设置在病理科下面。
在国内医院的设置中，病理科属于医技科室，受重视程度不及临床科室；病理科的许多亚专业又被不同专业科室「肢解」，比如很多科室都去开分子病理，病理被拆得四分五裂。另一头，检验科又被设置成和病理科是平级的，检验业务从来不曾归在病理科下面，病理的相对弱势地位一目了然。
其实病理医生号称「医生的医生」，它的要求很高，应该是需要正规训练以后才可以做的，而检验相对简单，在国内它也不算临床医学方面的专业。临床检验过去的很多活儿，特别是生化检测、微生物这些，现在机器都可以做了，可以说这项业务的技术含量基本上都在仪器里，很多时候一些做法或者pattern是做机器的人想出来的，因此这块业务更适合采取「跑量」的模式，在美国一般一个普通病理医生就能胜任，主要是做一些管理，由技术员承担下面具体的工作。中国临床检验也不必非要持证执业医师来做，目前的状况可以说是历史问题。
现在病理工作在国内医疗系统中的地位不断提升，势头非常明显。不过一个未经充分整合的病理科，发展起来总会受到一些制约，第三方公司反而便于借鉴发达国家的模式，整合病理和检验来发展。
病理发展之本在科研
Q：您提到国内的公立医院很多精力放在治疗方面，中国医生的熟练程度也是可以说国际公认的。但我们也时不时听到在美国从业或接受住院医训练的华人病理医生说，国内医院的病理报告看起来总觉得有点别扭，或者有点差距，作为一名经常在国际穿梭的病理人，对此您怎么看？
A：这个问题要理性对待。国内也有一流的病理诊断医生，也能出非常好的报告，这方面最大的问题是不统一，不同医院所出的报告往往格式或顺序是不一样的，甚至诊断项目也不一样。美国的病理报告都是标准化的，当然根据美国病理学家协会（CAP）的指引，可以酌减几个指标，但不同医院/医师签发的报告90%的内容都是一样的。
这个问题背后，就是行业共识或指南要发挥作用。国内参与制订指南的人可能他自己的医院都不一定用，这在美国是绝对不可以的——行业共识一旦达成所有的医院都要执行。绝大多数医院病理科都是CAP accredited的，如果不规范，科室就要关门。
另外一个可能的原因是，病理和临床沟通不够，病理医生可能觉得临床水平不行，我出了好的报告，你也不会用。许多大型医院还没有所有科室之间互相连通的电子报告系统，医生时间就浪费在电话询问里面。
至于一些技术因素造成的差距——像中国现在还有手写报告或底稿，这种完全可以用机器代替的工作，就应该花钱用机器，医生是用脑子的，用于简单重复工作就浪费了。病理科可以通过购买一些软件，做出标准化报告和国际接轨。
一份病理报告结论很简单，其实魔鬼藏在细节里，所有的治疗都是按细节走的：一个手术为什么要做，应该选什么样的术式，选放疗还是化疗，等等。国内医生的临床熟练度是公认的，但这个不能完全说明医生的好坏，打个比方就像技师和工程师的区别，技师是个熟练的操作工，工程师才会知其所以然。目前国际上的guideline极少有中国人写的，也极少哪个病是因为我们的贡献而改写了protocol，这些可能是更值得追求的。
Q：如果想要树立标准的话，是不是还要靠科研来获得发展的推动力量？
A：这两者可能没有特别直接的关系，但是一些「Landmark Paper」，往往是改变诊疗原则的。对于疾病的治疗，临床医生更多地承担了工匠的职责，治疗模式的演进基本上是科研推动的，白血病患者现在能够带病生存，有赖于实验室里做出来的科研成果。
我目前所在的凯斯西储大学医学中心是一所综合性的大学医院，我的日常工作也仍然包括做科研，主要方向是消化系统肿瘤，这一阶段专注于肠癌和胰腺癌，通过动物模型等研究肿瘤的发病机制、怎么逆转等等。
因为在美国病理医生是分类的，或者说有分工：有一部分人专门做实验室科研，同时有一部分人两边都做一点。但中国临床医生很少有自己的实验室，要想打通两端的话，教学医院有天然优势，过去医科大学独立的时候，许多教研室老师去医院轮转，医生也去教研室做科研；现在大合并以后，这种关系被切断。现在很多医学院也想改回来，有些医学院已经成功改回来了，我认为只有医院病理科和医学院的病理系整合在一块儿，才能相互提供人力和科研方面的强力支撑。
病理的发展如果没有自己的东西，永远只能跟在人家后面，拿人家的来做。如果美国许多test你拿来抄一遍，他是有pattern的，做小量，没人管你，但是做大了，就可以追究你，你做大了就一定会遇到这个阻力。说到这点不得不提美国政府的科研投入，像我们系，每年光申请到的NIH（美国国立卫生研究院）经费就是2千万美元，而且政府是不求直接回报的。
病理AI是值得研究的方向
Q：眼下病理AI非常火，也是一个热门的投资赛道，您对它的前景怎么看？
A：现在的病理AI还不是我想要的AI。因为它还停留在人脸识别技术，这对病理用处不大。因为没有人的肿瘤长得是一样的。我们需要知道哪个是你的兄弟，哪个跟你有关联，光识别出来还远远不够，要推理思考。
现在AI的算法我不懂，但是基本还是靠大数据，扫几百万个放到库里，太不实用了。我一个新病人进来，不在这个几百万里面，只有相似的，所以诊断思路只能无限接近，做不到精准。而我的学生我教他10个病例，他就可以举一反三作诊断了，不需要先学几万个。AI一定要等到他开始会思考推理之后，AI病理才会看到希望。
举个例子。Google的地图，够简单了吧，但我们需要的是接近100%正确，它是做不到的：有多少次你觉得它提供的路径是最优的？还有，某个路口几点人比较少，这种信息Google能够知道，但是AI没法把它精确地做出来。它至少现在肯定没有人的脑子好使。但是它能够把你引到正确的方向上去，你瞎转一下，它马上会给你重新指路，做辅助挺好的。
所以你指望AI能认出单病种或是肿瘤嘛？至少现阶段还不行。这就像无人车等新技术，都是大趋势，但现在还没办法完全做到。我不知道在我退休之前能不能彻底扔掉显微镜。
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